Блокада грудных симпатических узлов. Способ Волкова

Невозможно представить современную плановую хирургию без применения лапароскопических методик. Так, лапароскопический доступ давно стал «золотым стандартом» при лечении паховых грыж [1].

Несмотря на значительное уменьшение площади разреза даже для обширных абдоминальных операций, при проведении лапароскопических вмешательств обезболивание места стояния троакаров и манипуляций в брюшной полости требует внимания со стороны анестезиолога как в интра-, так и в послеоперационном периоде [2].

В связи с этим методики анестезии также должны отвечать требованиям быстрого восстановления и адекватного контроля послеоперационного болевого синдрома [3].

Стратегия интра- и послеоперационного обезболивания при выполнении лапароскопических герниопластик зачастую базируется на методах, применяемых при открытых операциях (например, эпидуральная аналгезия). Однако применение этих методов имеет некоторые ограничения.

Например, пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, устанавливать эпидуральный катетер нежелательно в связи с высоким риском возникновения эпидуральной гематомы [4].

Наличие множества неблагоприятных побочных эффектов у опиатных анальгетиков — основных препаратов, используемых в купировании болевого синдрома — побудило к поиску альтернативного метода обезболивания и популяризации регионарной анестезии, а именно блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block, TAP-блок) под УЗ-контролем [5]. Методика основана на ультразвуковом сопровождении продвижения иглы между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей с целью блокады передних ветвей нижних 6 грудных нервов (Th7–12) и первого поясничного нерва (L1) [6].

Каковы преимущества введения местного анестетика межфасциально? Прежде всего, контроль над болевым синдромом, значительное снижение потребности в опиатных анальгетиках, назначение которых может сопровождаться рядом побочных эффектов [7, 8].

Применение регионарных методик укладывается в концепцию протокола ускоренного выздоровления (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), одной из целей применения которого служит адекватный контроль над послеоперационной болью и раннее восстановление [9].

Обзор литературных данных

Впервые ТАР-блок как методика анестезии был описан в 2001 г. Rafi, который использовал в качестве ориентира треугольник Пти [10, 11]. В дальнейшем эта техника была усовершенствована путем внедрения УЗ-контроля положения иглы [11, 12].

Например, выполнение данной методики стало возможным и субкостально. Анестезия нервов, исходящих из Th6–Th10, позволяет делать разрез выше уровня пупка. В составе мультимодальной аналгезии применение ТАР-блоков описано в хирургии верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Во многих публикациях представлены хорошие результаты в обеспечении послеоперационной аналгезии у большого числа пациентов после открытого хирургического вмешательства [13, 14]. Kim et al.

(2017) [15] отметили не только простоту выполнения ТАР-блока под УЗ-контролем, но и небольшое число осложнений, а также низкую себестоимость процедуры.

В ряде исследований описано применение данной методики анестезии в качестве однокомпонентной даже при открытых гастростомиях (Niraj et al., 2009; Hasan et al.

, 2011), но выборки были небольшими (по 5 пациентов), поэтому целесообразность применения ТАР-блока в качестве одного компонента при выполнении открытых операций остается дискутабельной [16, 17].

Регионарные методики анестезии безопасны и эффективны у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией. Так, Bihani P. et al.

(2017) описали случай применения субкостального ТАР-блока у пациента с низкой фракцией выброса (30%) при выполнении герниопластики по поводу пупочной грыжи [18]. Успешное применение ТАР-блока у пациентки в возрасте 81 года, получавшей антикоагулянтную терапию, описано Nagata et al. (2017) [19]. 

При использовании TAP-блока в составе мультимодальной аналгезии при хирургических вмешательствах по поводу злокачественных опухолей толстой кишки Tikuisis et al.

(2016) [20] отметили значительное снижение выраженности боли и потребности в анальгетиках (фентанил и кеторолак) в послеоперационном периоде, а также уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре. Chesov et al.

(2017) [21], применявшие TAP-блок, также регистрировали не только снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, но и уменьшение интраоперационной потребности в опиатных анальгетиках.

Авторы также установили, что в течение 24 ч после операции в группах с применением ТАР-блока и без отсутствовали различия в частоте развития побочных эффектов опиоидов (тошнота, рвота). В то же время результаты некоторых исследований ставят под сомнение универсальность регионарной анестезии. Oh et al.

(2017) [22] не выявили существенных различий в интенсивности болевого синдрома, потребности в опиатных анальгетиках, количестве случаев послеоперационной тошноты и длительности пребывания в стационаре при использовании ТАР-блока или плацебо у пациентов, оперированных по поводу онкологических заболеваний толстой кишки.

При сравнении использования ТАР-блока в сочетании с инфильтрацией раневой поверхности местным анестетиком и только инфильтрации раневой поверхности без применения регионарной анестезии Pedrazzani et al.

(2016) [23] обнаружили, что в первом случае отмечалось снижение потребности в опиатных анальгетиках и частоты после­операционной тошноты и рвоты (ПОТР), восстановление функций ЖКТ происходило также в ранние сроки (в т. ч. переход к диетическому питанию). В то же время Rashid et al.

(2017) не выявили существенных различий в выраженности болевого синдрома при использовании ТАР-блока или инфильтрации мест стояния троакаров [24]. Kwikiriza et al.

(2019) [25] при обследовании 130 пациенток, перенесших кесарево сечение, пришли к выводу, что применение билатерального ТАР-блока (по 15 мл анестетика на каждую сторону) влияло на выраженность послеоперационного болевого синдрома по сравнению со спинальной анестезией (гипербарический раствор местного анестетика в сочетании с интратекальным введением морфина).

Несмотря на противоречивые результаты исследований, большинство авторов считают целесообразным рутинное применение межфасциальных блокад.

Описание методики

Навыки работы с УЗ-навигацией позволяют сделать методику TAP-блока более простой и безопасной, однако даже наличие визуализации не исключает риски потенциальных осложнений, таких как гематомы вследствие повреждения сосудов, повреждение мышц, брюшины и кишки. В связи с этим существует ряд исследований, в которых выполнение ТАР-блока проводилось не только с УЗ-контролем, но и при визуализации со стороны брюшной полости с участием хирургической бригады [26, 27].

Хотя множество исследований показали потенциальные положительные эффекты плоскостных блоков, результативность методики зависит от места выполнения и техники. По существу, ТАР-блок — периферический блок, затрагивающий передние ветви нервов, исходящих из Th6–L1, которые иннервируют переднюю брюшную стенку.

Однако висцеральный компонент боли сохраняется, что может обеспечивать выраженный болевой синдром, например в колоректальной хирургии. Как правило, ТАР-блок выполняется в области треугольника Пти, при необходимости устанавливается катетер для пролонгированного введения местного анестетика.

Субкостальное выполнение ТАР-блока обеспечивает аналгезию более высоких дерматомов надпупочной области. По этой методике игла вводится субкостально по косой линии от мечевидного отростка до подвздошной ости. Введение иглы по средней подмышечной линии с латеральной стороны к медиальной более применимо для постановки катетера и потенциального места входа троакаров.

Важно не забывать, что расположение дерматомов вариабельно, в связи с чем результаты выполнения разных видов ТАР-блоков могут существенно различаться [15, 28].

Относительно времени выполнения блокады не существует определенных четких рекомендаций. Стандартное время выполнения — за 30–40 мин до разреза. Bourgouin et al. (2017) [29] рекомендовали выполнять УЗ-ассистированный ТАР-блок за 50 мин до разреза.

В условиях интенсивного потока оперативных вмешательств применение межфасциального блока одним специалистом за 1 ч до операции практически невозможно с точки зрения организационных аспектов, поэтому ТАР-блок может быть выполнен и непосредственно на операционном столе [24].

При выполнении ТАР-блока предпочтение отдается бупивакаину, левобупивакаину и ропивакаину. Стоит отметить, что концентрации и количество вводимых анестетиков, по данным литературы, вариабельны (табл. 1). Поскольку ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин, его использование наиболее предпочтительно.

К примеру, длительность блокады при введении ропивакаина может составлять от 12 до 24 ч, в зависимости от концентрации [30]. Однако в литературе нет сведений о наличии или отсутствии эффективности большей концентрации этого местного анестетика при выполнении межфасциальных блоков.

Остаются открытыми вопросы эффективности и адъювантов, а также системной токсичности местных анестетиков в условиях ТАР-блока [31].

Блокада грудных симпатических узлов. Способ Волкова

На основании изученной литературы группой исследователей было принято решение определить, насколько рационально рутинное использование межфасциальных блоков для многопрофильного городского стационара.

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность применения 0,5% концентрации ропивакаина при выполнении ТАР-блока в лапароскопической хирургии в условиях многопрофильного городского стационара.

Материал и методы

Исследование одобрено этическим комитетом ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ.

В рандомизированное методом закрытых конвертов исследование было включено 88 человек, которым проведена лапароскопическая двусторонняя герниопластика в период с февраля 2018 г. по март 2019 г. (табл. 2).

Пациенты были разделены на 2 группы (n=44) в зависимости от особенностей анестезиологического пособия: 1-я группа (контрольная) — ингаляционная анестезия севофлураном, 2-я группа (основная) — ингаляционная анестезия севофлураном и выполнение ТАР-блока под УЗ-навигацией.

Концентрация ропивакаина была выбрана на основании данных литературы и имеющихся сведений о зависимости действия местного анестетика от концентрации [30].

Блокада грудных симпатических узлов. Способ Волкова

Все пациенты были госпитализированы накануне оперативного вмешательства, премедикацию не получали. Методика ингаляционной анестезии и послеоперационного ведения были идентичны с целью снижения вероятности возникновения различий между группами.

  • Критерии включения:
  • впервые выявленная двусторонняя паховая грыжа без признаков ущемления;
  • возраст от 24 до 80 лет;
  • ИМТ не более 35 кг/см2.
  • Критерии исключения:
  • сахарный диабет вне зависимости от типа;
  • подтвержденная документально аллергия на местные анестетики амидного типа;
  • противопоказания к выполнению лапароскопической герниопластики;
  • хирургическое вмешательство менее 6 нед. назад;
  • наличие в анамнезе хронического болевого синдрома или постоянного применения наркотических анальгетиков;
  • беременность.
Читайте также:  Эмбриология в системе медицинского образования. Проблемы обучения эмбриологии

Использовалась стандартная техника анестезии — индукция анестезии проводилась внутривенным введением раствора пропофола в дозе 2–2,5 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после миоплегии рокуронием 0,6 мг/кг.

ИВЛ проводили в режиме SIMV-PS кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1 и потоком «свежего» воздуха 1 л/мин, с поддержанием нормокапнии (etCO2 35–45 мм рт. ст.) наркозно-дыхательным аппаратом DatexAvance по полузакрытому контуру.

Интраоперационно вводили фентанил на интубацию в дозе 1–2 мкг/кг с дальнейшим введением болюсной дозы 1 мкг/кг при необходимости.

ТАР-блок пациентам 2-й (основной) группы выполнял один специалист сразу после индукции в анестезию до кожного разреза.

В асептических условиях под УЗ-навигацией по среднеподмышечной линии в средней точке между нижним краем ребра и крылом подвздошной кости кончик иглы 20 G продвигали до фасции, разделяющей внутреннюю косую и поперечные мышцы живота.

Введением 1–2 мл раствора верифицировали правильное стояние иглы, после чего вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина (рис. 1). Вмешательство проводили с двух сторон.

Блокада грудных симпатических узлов. Способ Волкова

  1. После пробуждения и экстубации пациентов обеих групп транспортировали в палату пробуждения.
  2. Хирургическая тактика была стандартизированной для всех пациентов и включала в себя инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость с дальнейшим выполнением лапароскопического вмешательства через умбиликальный порт с введением 2 дополнительных троакаров, которые располагались в правом и левом нижних квадрантах.
  3. Период исследования начинался с момента индукции анестезии и продолжался 24 ч после операции или до выписки из стационара, если она проходила в течение 24 ч после операции.
  4. УЗ-навигация проводилась аппаратом EZONO 3000 (Германия) с использованием конвексного датчика в стерильных условиях в операционной.

Для оценки эффективности TAP-блока сравнивали потребность в наркотических анальгетиках интраоперационно и в послеоперационном периоде, выраженность болевого синдрома через 2 и 4 ч после операции у пациентов контрольной и основной групп.

Выраженность болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Уровень седации пациента во время пробуждения и через 2 ч после операции оценивали с помощью шкалы седации Ramsey (1 балл — пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив; 6 баллов — пациент спит и не реагирует на раздражители).

Для оценки безопасности TAP-блока сравнивали изменения гемодинамических параметров и частоту ПОТР и аллергических реакций у пациентов обеих групп. Гемодинамические параметры оценивали при поступлении пациента в операционную, через 3 мин после интубации, на этапе начала фиксации сетки (что приблизительно соответствовало середине операции) и после экстубации.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программ MicrosoftExcel и MedCalc. Определяли значение среднего арифметического (M) ± стандартное отклонение (δ), медиану. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р≤0,05.

  • Статистической обработке подвергались следующие параметры:
  • количество используемых наркотических анальгетиков интраоперационно;
  • потребность в наркотических анальгетиках в после­операционном периоде;
  • выраженность болевого синдрома в конечных точках: после экстубации, через 2 ч и 4 ч после операции;
  • частота ПОТР и других последствий анестезиологического пособия;
  • изменения гемодинамических параметров интра­операционно.

Результаты исследования

Хирургическая тактика у всех пациентов была едино­образной, не отмечено ни одного случая ее изменения или интраоперационной конверсии. Среднее время операции в 1-й группе составило 94,95±33,98 мин, во 2-й группе — 78,16±22,35 мин.

Различия в длительности оперативного вмешательства не имели связи с анестезиологическим пособием и определялись во многом организационными моментами. Время пробуждения в контрольной группе составило 12,13±3,14 мин, в основной — 10,07±3,32 мин (р=0,014).

Однако разница около 2 мин в среднем не имеет клинического значения и линейной корреляции с количеством вводимых опиатных анальгетиков.

Как показано на рисунке 2, количество интраоперационно введенного фентанила в основной группе было статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (0,4±0,019 мг против 0,94±0,023 мг, р

Внутрижелудочковая блокада — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Блокада ножек возникает в результате анатомического перерыва (кардиосклероз, пороки развития, дегенерация, воспалительный процесс) или функциональных нарушений в проводящей системе сердца (экстрасистолия, тахиаритмия).

Причины возникновения

  • Врожденный и приобретенный порок сердца.
  • Острый инфаркт миокарда – при остро возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса, пациент получает лечение как при инфаркте.
  • Гипертоническая болезнь, приведшая к гипертрофии левого желудочка.
  • Хроническая обструктивная болезнь сердца.
  • Миокардит, эндокардит, кардиомиопатия.
  • Травма грудной клетки с ушибом сердца.
  • Стеноз аортального клапана с кальцификацией.
  • Передозировка некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид).
  • Опухоли сердца.
  • После оперативных вмешательств на сердце.

Признаки появления внутрижелудочковых блокад

  • Деполяризация и реполяризация желудочков возникает асинхронно.
  • Меняется последовательность деполяризаци в желудочках.
  • Нервное возбуждение проводится по проводящим путям окольным путем.

Виды внутрижелудочковых блокад

Блокада может быть неполной и полной, интермиттирующей (перемежающейся и стойкой, моно-, би, трифасциальной (с захватом трех, двух или одной ветви пучка Гиса).

Симптомы блокады передней ветви левой ножки и постановка диагноза

Чаще патология возникает при сопутствующих заболеваниях – инфаркт, миокардит, кальциноз аорты. Жалобы у пациента возникают на основную болезнь, или их может не быть вовсе.

Диагноз ставят на основании данных ЭКГ. В связи с блокадой передачи нервного импульса по этой ветви пучка Гиса импульс идет по задненижней ветви. Из-за чего электрическая ось отклоняется влево, наблюдается расширение желудочкового комплекса и глубокий зубец S в III и II отведениях.

Симптомы блокады задней ветви левой ножки и диагноз

В сравнении с блокадой передней ветви эта патология возникает редко у здоровых людей и на фоне ишемической болезни сердца. Специфических симптомов обычно нет, только если блокада развилась при каком-либо остром заболевании.

На ЭКГ будут следующие изменения:

  • отклонение вправо электрической оси;
  • желудочковый комплекс положительный в avF, II, III отведениях и отрицательный в I.

Блокада грудных симпатических узлов. Способ Волкова

Соколова С.В., терапевт. Кардиология в ОН КЛИНИК: как снизить риск наступления инфаркта.

В связи с неправильной последовательностью передачи импульса полная блокада вызывает определенные затруднения в диагностике по ЭКГ острого инфаркта миокарда. Она является основным фактором риска внезапной смерти.

При этом виде блокады импульс не проводится по двум ветвям, при этом нарушается нормальное его проведение. На ЭКГ можно увидеть широкий желудочковый комплекс, в отведениях V1, I и aVL комплекс без зубцов S или Q.

Симптомы блокады правой ножки и постановка диагноза

Блокада правой ветви встречается в 3 раза чаще, чем левой, наблюдается как у здоровых пациентов, так у страдающих тромбоэмболией легочной артерии, при инфаркте, гипертрофии правого желудочка.

При этом виде блокады распространение импульса не нарушено. В левых грудных отведениях первая половина желудочкового комплекса не изменяется, в правых она расширяется, говоря о запаздывании активации правых отделов желудочка.

Комплекс расширен, в V1 -V2 имеет М-образную форму.

При данной патологии необходима быстрая постановка диагноза и оказание специализированной медицинской помощи, диспансерное наблюдение при установленном диагнозе для профилактики осложнений.

При обращении в ОН КЛИНИК, где работают специалисты международного уровня, Вы получите комплексную диагностику и необходимую помощь.

При необходимости Вам назначат медикаментозное лечение, в том числе и тромболитическую терапию.

При нарушении проводимости лечение заключается, прежде всего, в терапии основного заболевания. Решается вопрос о диспансерном наблюдении за пациентами, чтобы не допустить прогрессирования нарушений. Развитие атриовентрикулярной блокады 2 степени является показанием к имплантации кардиостимулятора.

Еще одним важным мероприятием является своевременная помощь при недостаточности кровообращения, что улучшает внутрижелудочковую проводимость.

Заболевания сердца сегодня все еще занимают первое место по смертности в России – не рискуйте своим здоровьем – своевременно обращайтесь за качественной медицинской помощью.

10 главных упражнений для тех, у кого нарушено кровообращение

Нормальное кровообращение важно для сердца, всех органов и систем без исключения. «Составляющие» организма не могут правильно работать без поступления с кровью полезных веществ и без своевременного удаления лишнего — продуктов обменных процессов, углекислого газа. Застойные явления могут привести к стойким нарушениям функций. 

Причиной нарушенного кровообращения выступает изменение тонуса кровеносных сосудов. Их сужение может возникнуть из-за курения, малоподвижного образа жизни, лишнего веса, заболеваний щитовидной и поджелудочной желез, почек, сердца, развития атеросклероза, тромбоза. Недостаточное кровообращение в ногах связано с сидячей работой или долгим пребыванием на ногах.

Признаки проблем с кровообращением

Симптомы хронической недостаточности кровообращения в головном мозге могут не появляться до ситуации, требующей обильного кровоснабжения: стресса, непривычной физической нагрузки, нахождения в непроветриваемой комнате. Они появляются внезапно: головная боль, онемение части лица, нарушение координации движений, шум в ушах.

Хронически могут появляться такие симптомы: частые головокружения, снижение памяти и работоспособности, ухудшение концентрации внимания, сонливость или бессонница.

К признакам нарушения кровотока в конечностях относят перемежающуюся хромоту (боль при ходьбе и ее отсутствие в покое), холодные руки и ноги при любой погоде, образование сосудистых звездочек, тяжесть, усталость, отеки, судороги в мышцах ног.

Как улучшить кровообращение в ногах

Если не следить за кровообращением в ногах, можно упустить начало развития необратимых нарушений. Плохой кровоток приводит к варикозной болезни — стойкому расширению вен. Для того, чтобы обеспечить нормальный ток крови и тонус сосудов, откажитесь от лифтов и отдайте предпочтение ходьбе по ступенькам. Полезно также ходить пешком, кататься на велосипеде/велотренажере.

Читайте также:  Кесарево сечение или естественные роды. что выбрать современной девушке?

А эти упражнения можно делать дома ежедневно:

  • Встаньте на колени, локти — на полу перед собой. На выдохе выпрямите ноги так, чтобы тело образовало букву «Л» , задержитесь на 10 секунд, вернитесь в исходное положение.
  • Лежа на спине имитируйте езду на велосипеде — руки за головой, ноги поднять перпендикулярно туловищу. 30 вращений, количество подходов может варьироваться в зависимости от натренированности мышц.
  • В положении сидя прижмите пятки к полу, поднимите носки, затем — наоборот. Повторить 20-30 раз. Идеально подходит в вечернее время тем, кто страдает от судорог икроножных мышц.
  • Лежа на спине поднимите одну ногу. Вращайте ей по часовой стрелке 20 раз. Повторите с другой ногой против часовой стрелки.
  • Сидя развести прямые ноги в стороны настолько, насколько позволяет растяжка. Наклоняйтесь поочередно в обе стороны по 10 раз.

Как улучшить мозговое кровообращение

Хроническое нарушение мозгового кровообращения — прямой путь к инсульту. Оно чревато и другими неприятными последствиями: нарушениями памяти, ухудшением работоспособности, головокружениями и обмороками, онемением лица.

Вот 5 упражнений для улучшения мозгового кровообращения:

  • Березка. Универсальная поза для улучшения кровотока во всем теле, в том числе — в голове. Начинать нужно с минуты, постепенно увеличивая время.
  • Наклоны во все стороны и вращения головой. Движения должны быть плавными. Не усердствуйте, если потемнело в глазах или закружилась голова — снизьте амплитуду движений после 5-минутного перерыва.
  • Встаньте спиной к стене, сделайте вдох и сильно прижмитесь к ней, напрягая мышцы шеи. Задержитесь на 5 секунд, расслабьтесь.
  • Сидя надавите на лоб ладонью и напрягите мышцы шеи, не давая измениться положению головы. Зафиксируйте положение на задержке дыхания на 5-10 секунд, выдохните, расслабьтесь. Достаточно 4-7 повторов.
  • Сидя за столом упритесь в него локтем. Ладонь прижмите к виску. Наклоняйте голову в сторону руки, сопротивляйтесь ладонью. Держите мышцы в напряжении 5-10 секунд, после повторить с другой стороной.

Когда нужно немедленно идти к врачу

Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения — повод вызвать скорую:

  • асимметрия лица, языка;
  • онемение, слабость, паралич конечности;
  • нарушения речи;
  • двоение в глазах, потеря фокусировки зрения;
  • рвота;
  • сильное нарушение координации движений ( «пьяная» походка);
  • спутанность сознания;
  • нетипично сильная головная боль.

Медицинская помощь нужна и тогда, когда симптомы хронического нарушения кровообращения не проходят долгое время, а упражнения не помогают вернуть тонус сосудам. Если в течение нескольких дней сохраняется сильное головокружение, головная боль, сонливость, нарушение концентрации внимания, утомляемость, обратитесь к терапевту или неврологу.

Некоторые признаки нарушенного кровообращения в ногах также требуют врачебной помощи. Сосудистые звездочки, выпячивания вен, длительно сохраняющиеся синяки, непроходящие судороги икроножных мышц — повод посетить флеболога.

Периоперационное ведение пациентов с брадиаритмиями

Брадиаритмии (БА) — группа нарушений ритма и проводимости сердца, которые харакгеризуются замедленной выработкой электрических импульсов, регулярным и нерегулярным или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов [1]. Брадиаритмии могут быть обусловлены дисфункцией синусового узла (ДСУ), предсердно-желудочковыми блокадами (ПЖБ) различных уровней и внутрижелудочковыми блокадами (ВЖБ).

Брадикардии — нарушения образования или проведения электрического импульса с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 уд/мин или менее 50 уд/мин для пациентов, получающих β-блокаторы [2].

Синусовая брадикардия — синусовый ритм с частотой менее 60 уд/мин [3].

Синдром слабости синусового узла (СССУ) — сочетание клинических и электрофизиологических признаков, отражающих структурные повреждения синусно-предсердного узла (СПУ), его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям [4]. Дисфункция синусового узла соответствует СССУ, но может не сопровождаться клинической симптоматикой.

Нарушение проводимости сердца — группа заболеваний, при которых происходит нарушение проведения сердечного импульса по проводящей системе сердца. При этом происходит нарушение последовательности, скорости и силы возбуждения и сокращения сердца либо отсутствует сокращение определенного участка сердца [5].

Периоперационный период — время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный (саму операцию), послеоперационный.

Аритмии, или нарушения сердечного ритма, — различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса.

Аритмии можно классифицировать на основе частоты (брадикардия (ЧСС100 уд/мин)), ритма (регулярный и нерегулярный), происхождения импульса (синусовые, предсердные, из атриовентрикулярного (АВ) соединения, желудочковые и искусственного водителя ритма), проведения импульса (предсердно-желудочкового, желудочково-предсердного, блокады), частоты сокращений желудочков, особых феноменов (например, предвозбуждения).

  • Синдром слабости синусового узла (СССУ), или дисфункция синусового узла (ДСУ), включает такие состояния, как:
  • — устойчивая синусовая брадикардия;
  • — остановка синусового узла;
  • — синусно-предсердные блокады (СПБ):
  • — СПБ I степени (удлинение времени синусно-предсердного проведения);
  • — СПБ II степени тип I (прогрессивное увеличение времени с последующей блокадой импульса в синусно-предсердной зоне);
  • — СПБ II степени тип II (периодическое блокирование импульсов на уровне синусно-предсердной зоны без предшествующего увеличения времени синусно-предсердного проведения);
  • — далеко зашедшая синусно-предсердная блокада II степени (блокирование каждого второго или нескольких импульсов);
  • — СПБ III степени (полная блокада проведения через синусно-предсердную зону);
  • — персистирующая фибрилляция и трепетание предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС);
  • — синдром тахи-брадикардии;
  • — хронотропная несостоятельность.
  • — ПЖБ I степени — замедленное проведение каждого импульса от предсердий к желудочкам;
  • — ПЖБ II степени — периодическое нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам;
  • — Мобитц I — блокирование импульса на фоне прогрессивного замедления проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха);
  • — Мобитц II — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения;
  • — далеко зашедшая ПЖБ II степени (блокирование каждого второго / нескольких подряд предсердных импульсов).
  • — ПЖБ III степени — полная блокада проведения предсердных импульсов к желудочкам и развитие полной атриовентрикулярной диссоциации.
  • По характеру течения ПЖБ классифицируют на:
  • — интермиттирующие (пароксизмальные);
  • — персистирующие (постоянные).

С точки зрения потенциальной опасности периоперационные аритмии можно разделить на доброкачественные, потенциально опасные и жизнеопасные аритмии.

Перед анестезиологами-реаниматологами стоит задача выявить гемодинамически нестабильных пациентов с учетом наличия электрокардиографических (ЭКГ) изменений и структурной патологии сердца (это клапанные пороки, коронарная недостаточность, кардиомиопатии), которые увеличивают вероятность неблагоприятных исходов [5—7].

К относительно «безопасным» брадиаритмиям относятся: синусовая брадикардия, АВ-блокада I степени, ПЖБ II степени типа Мобитц I без нарушений гемодинамики у больных без органического заболевания сердца.

Потенциально опасные брадиаритмии: брадикардии, связанные с тяжелым нарушением проводимости (ПЖБ II степени типа Мобитц II, полная ПЖБ, хроническая бифасцикулярная блокада) [8, 9].

Кроме того, нежизнеопасные аритмии могут становиться жизнеугрожающими в ситуации, когда аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства (при сочетании с низким сердечным выбросом), является предвестницей другой, более тяжелой аритмии [5]. Аритмии рассматриваются как предикторы внезапной смерти и неблагоприятных исходов многими клиническими рекомендациями и оценочными шкалами для выявления пациентов высокого риска [9—12].

К основным факторам риска периоперационных аритмий относят: возраст старше 60 лет, идиопатические дегенеративные заболевания и ишемическую болезнь сердца (ИБС), а также воспалительные и инфильтративные процессы, приводящие к нарушению функционирования проводящей системы сердца (ПСС); лекарственную терапию до операции (сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты Ia, IC и III классов и др.) [5, 7, 9, 12, 13].

  1. К интраоперационным факторам относят:
  2. — фармакологические: ингаляционные анестетики, местные анестетики;
  3. — нарушения оксигенации и вентиляции: гипоксию или гиперкапнию;
  4. — электролитные нарушения (гипокалиемию, гиперкалиемию), в том числе спровоцированные применением лекарственных препаратов;
  5. — анестезиологические или хирургические манипуляции: эндотрахеальную интубацию; тракции брюшины и желудка; давление на блуждающий нерв при операциях на каротидных сосудах; окулокардиальный рефлекс при глазных операциях; катетеризацию центральных вен; хирургические манипуляции на сердце; стоматологическую хирургию.

Нарушения ритма сердца всегда возникают вследствие изменений электрофизиологических свойств миокарда — нарушений формирования или проведения трансмембранного потенциала действия в специализированных и сократительных клетках на фоне замещения их фиброзной и жировой тканью.

В основе развития брадиаритмий лежит снижение функции автоматизма СПУ (например, при синдроме слабости синусового узла) и/или замедление и периодически наступающее прекращение проведения электрического импульса на фоне прерывания целостности проводящей системы сердца (ПСС) [14, 17].

Кроме того, важна роль автономной нервной системы. Так, парасимпатическая система угнетает выработку импульсов в СПУ и проведение электрических импульсов по АВ-узлу, а симпатическая нервная система улучшает проведение по АВ-узлу и по системе Гиса и волокнам Пуркинье.

В случае дегенеративно-фибротических изменений ПСС парасимпатические влияния проявляются в большей степени.

Риск развития брадиаритмий значительно выше в периоперационном периоде кардиохирургических операций. Так, при вмешательствах на аортальном или митральном клапанах аритмии возникают почти в 30% случаев, причем у 1,5% пациентов развиваются полные ПЖБ [6].

При внесердечных хирургических вмешательствах частота периоперационных аритмий, включая брадиаритмии, варьирует от 16 до 62% [15]. При этом бессимптомная клиническая картина ДСУ не дает возможность оценить истинную распространенность заболевания. Частота регистрации ПЖБ оценивается как 200 случаев на 1 млн населения в год.

Читайте также:  Инструментальная обработка корней зуба. Расширение корней зуба

Частота врожденной полной ПЖБ составляет 1 на 22 тыс. живорожденных [16].

Кодирование по МКБ-10 (утв. Приказом Минздрава России от 27.05.97 №170) (часть I):

  • Другие болезни сердца (I30—I52)
  • I44 — Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса]
  • I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени
  • I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени
  • I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная
  • I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
  • I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка
  • I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка
  • I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка
  • I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточненная
  • 145 — Другие нарушения проводимости
  • 145.0 — Блокада правой ножки пучка
  • 145.1 — Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка
  • 145.2 — Двухпучковая блокада
  • 145.3 — Трехпучковая блокада
  • 145.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
  • 145.5 — Другая уточненная блокада сердца
  • 145.8 — Другие уточненные нарушения проводимости
  • 145.9 — Нарушение проводимости неуточненное
  • 146 — Остановка сердца
  • 146.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
  • 146.9 — Остановка сердца неуточненная
  • 149 — Другие нарушения сердечного ритма
  • 149.5 — Синдром слабости синусового узла
  • 149.8 — Другие уточненные нарушения сердечного ритма

Рекомендация 1. Всем пациентам с БА в предоперационный период необходимо провести консультацию кардиолога для уточнения заболевания, вызвавшего БА, с особым вниманием к выявлению преходящих, обратимых, причин БА, в том числе определяемых проводимым лечением [18]. (УДД — 1, УУР — В).

Акромиально ключичный артроз: признаки и лечение

Акромиально-ключичное сочленение – часть плечевого сустава. Благодаря ему осуществляется соединение лопатки с ключицей, что обеспечивает движение рук вверх, двигательные акты в плече.

При артрозе акромиально-ключичного сочленения (АКС) происходит дегенеративное изменение тканей, ограничивается функциональность верхних конечностей.

Весь патологический процесс сопровождается ухудшением состояния больного, снижением качества жизни.

Причины возникновения заболевания

Человек может поднимать руки вверх за счет пояса верхних конечностей, состоящего из плечевых суставов, лопаток и ключиц. Вместе они формируют подвижные, активные суставы.

Так, в месте соединения полукруглой части лопатки (акромиона) и проксимального конца ключицы образуется акромиально-ключичное соединение. Оно включает в себя хрящи, связки, окружающие мягкие ткани.

Примечательно то, в суставной сумке АКС очень мало синовиальной (внутрисуставной) жидкости.

Специфические нагрузки на верхнюю часть тела вызывают нестабильность связочного аппарата сочленения, что в свою очередь приводит к нарушению целостности хрящевой ткани. На следующем этапе происходит патологическое разрастание костных клеток, образуются наросты (остеофиты). Совокупность патогенетических факторов приводит к воспалительному, разрушающему процессу – артрозу АКС.

Специалистами определена категория пациентов, среди которых артроз акромиально- ключичного сочленения диагностируется наиболее часто:

  • спортсмены-тяжелоатлеты, работающие с большими весами;
  • бодибилдеры, нагружающие пояс верхних конечностей с целью скульптурирования мышц спины, рук, груди;
  • легкоатлеты, занятые на специфических снарядах – брусьях, кольцах, перекладине;
  • боксеры;
  • шахтеры;
  • сварщики;
  • грузчики;
  • кузнецы.

Главными факторами, провоцирующими начало дегенеративных изменений, являются:

  • тяжелый физический труд, связанный с подъемом, переносом тяжестей;
  • длительное вынужденное поднятие рук вверх;
  • врожденные аномалии развития костной и хрящевой ткани, связанные со слабостью связок, мышц, неправильным формированием хондроцитов;
  • травмы ключиц, лопаток;
  • оперативные вмешательства в области сочленения
  • подкладывание согнутой в плече руки под голову во время сна.

Длительные нагрузки на акромиально-ключичное соединение приводят к замещению хрящевой ткани на костную. Формирование остеофитов вызывает снижение двигательной амплитуды. Патологический процесс артроза протекает долго без специфических симптомов. Появление боли говорит о запущенной форме заболевания.

Если первопричина акромиально-ключичного артроза не установлена, говорят о первичной форме заболевания. В этом случае происходит распространение патологического процесса по всем костно-хрящевым сочленениям. Первичный АКС чаще всего передается генетическим путем.

О вторичном типе АКС говорят в случае, когда известен основной патогенетический фактор заболевания:

  • патологии эндокринной системы;
  • нарушение обменных процессов;
  • множественные микротравмы;
  • прогрессирующий остеопороз;
  • лишний вес;
  • поражения элементов сочленения, приобретенного или врожденного характера

Признаки акромиально-ключичного артроза

В начале деструкции человек не отмечает каких-либо неприятных симптомов акромиально-ключичного артроза. Клиника патологии проявляется спустя годы. Иногда симптомы появляются одиночно, но очень часто о проблеме сигнализирует несколько специфических признаков:

  • Болевой синдром. Боль появляется первой. В начале патопроцесса она дает о себе знать после физических нагрузок, тренировок. Пациент испытывает кратковременную болезненность, которая проходит самостоятельно. Без терапии боль приобретает устойчивый характер, не купируется анальгетиками.
  • Хруст в плечевом суставе. В здоровом суставе возможно появление хруста (крепитации). При АКС он возникает вместе с болью.
  • Деформация, отечность. Разрастание костных отростков влечет за собой изменение формы сустава. Плечо отекает, меняется цвет кожи над суставом, повышается местная температура.
  • Нарушение двигательной функции. По мере прогрессирования заболевания пациент не может выполнять привычные движения, отводить руку за голову. У большинства больных возникают проблемы с одеванием.

Общее состояние больного стремительно ухудшается. Из-за невозможности принять удобное положение в постели развивается бессонница. В положении лежа боль усиливается. Соматические симптомы вызывают изменения со стороны центральной нервной системы. Больные становятся раздражительными, склонными к депрессии.

Методы диагностики

Чем раньше ставится диагноз «акромиально-ключичный артроз», тем больше у пациента шансов на торможение процесса, сохранение качества жизни. Для верного заключения понадобится комплекс мероприятий:

  • осмотр специалиста с обязательной пальпацией сустава;
  • КТ – необходима для определения изменения структуры костной ткани;
  • МРТ – показывает состояние хрящей, связок, костных элементов;
  • УЗИ плечевого сустава;
  • рентгенография – показывает сужение щели между дистальным отделом лопатки и ключицей;
  • анализ крови на маркеры аутоиммунных расстройств;

Оценка результатов обследования является основанием для назначения того или иного вида лечения, применения физиотерапевтических методов.

Стадии развития болезни

Травматологи выделяют четыре стадии течения акромиально-ключичного артроза:

  • I стадия – не сопровождается какими-либо симптомами. Пациенты отмечают дискомфорт и некоторую болезненность при надавливании на область акромиально-ключичного сочленения, при выполнении резких взмахов руками. Больные игнорируют первые симптомы, из-за чего хрящевая ткань продолжает истончаться – патология начинает прогрессировать;
  • II стадия – больной постоянно испытывает в пораженном суставе боль. Болезненные ощущения ноющие, усиливаются во время одевания, поднятия рук вверх, отведении за голову. После перенесенных травм возникает хруст, чувство щелканья в суставе. Амплитуда движений руками уменьшается. Пациент испытывает выраженную боль при поднятии незначительных тяжестей, в состоянии покоя;
  • III стадия – сформировавшиеся остеофиты травмируют мягкие ткани. Пораженный сустав болит постоянно, утрачивает подвижность. Болезненные ощущения плохо купируются лекарственными препаратами. Пациенты говорят о чувстве замороженности в суставе. Выявляется спазмирование окружающих мышц, контрактуры;
  • IV стадия – развивается при отсутствии адекватного лечения. Боль становится невыносимой из-за разрушения сустава. Чаще всего пациентам требуется замена сустава.

Лечение артроза АКС в Набережных Челнах

При появлении первых симптомов акромиально-ключичного артроза следует обратиться к врачу, имеющему опыт лечения суставных патологий. В Набережных Челнах высококвалифицированные, опытные специалисты осуществляют лечение акромиально-ключичного артроза в Центре восстановительной медицины.

Артроз ключично-акромиального сустава требует комплексного терапевтического воздействия. После изучения результатов диагностического обследования больному назначают:

  • обезболивающие препараты – в виде внутрисуставных блокад и перорального приема;
  • периферические вазодилататоры – средства, улучшающие местное кровообращение в суставе и окружающих мягких тканях;
  • хондропротекторы – препараты, необходимые для регенерации поврежденных хрящей
  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • глюкокортикоидные гормоны – принимают внутрь или вводят внутрисуставно для купирования воспалительного процесса;
  • средства для наружного использования – необходимы для усиления эффекта препаратов, вводимых внутрисуставно или перорально.

После купирования острого процесса начинают реабилитационный этап с обязательным назначением физиотерапевтических процедур:

  • ЛФК;
  • массажа;
  • иглорефлексотерапии;
  • электрофореза;
  • лазерного лечения;
  • грязелечения;
  • бальнеотерапии.

Особое внимание уделяется сеансам лечебной физкультуры. ЛФК оказывает комплексное воздействие на улучшение состояния плечевого сустава:

  • купирует болезненные ощущения;
  • улучшает двигательную активность;
  • снимает мышечный спазм, расслабляет напряженные мышечные волокна;
  • оказывает тонизирующее воздействие;
  • восстанавливает кровообращение;
  • улучшает сон, общее состояние больного;
  • нормализует сосудистый тонус;
  • ускоряет процесс восстановления хрящей;
  • затормаживает процесс дегенерации, деформации в суставе
  • помогает предотвратить развитие осложнений.

Чтобы узнать подробности о комплексах ЛФК, которые разрабатывают специалисты Центра восстановительной медицины, переходите по ссылке.

Массаж при лечении артроза акромиально-ключичного сочленения необходим для предотвращения усугубления дегенеративного процесса. Умелые руки врача-массажиста не только улучшают общее самочувствие, оказывают комплексное воздействие на больного:

  • устраняют болезненность в пораженном суставе;
  • снимают отечность мягких тканей;
  • помогают избежать развития атрофических, необратимых изменений;
  • восстанавливают питание мышечных волокон;
  • нормализуют кровообращение.

Подробности о комплексах массажа, которые можно пройти в Центре восстановительной медицины, читайте здесь.

Появление неприятных ощущений в плечевых суставах, внезапной боли, чувства дискомфорта, ограничение движений – повод для обращения к врачу.

В Центре восстановительной медицины в Набережных Челнах работают специалисты в области травматологии, ортопедии, неврологии и реабилитации, которые поставят верный диагноз и назначат адекватное лечение.

Передовые технологии восстановительной медицины помогают восстановить двигательную активность, что улучшает качество жизни пациентов.

Узнать стоимость лечения АКС и других заболеваний опорно-двигательного аппарата можно в прайсе Центра по ссылке.

Не принимайте лекарственные препараты самостоятельно – это может в значительной степени ухудшить самочувствие, спровоцировать прогресс заболевания.

При первых негативных симптомах звоните по номеру +7 (8552) 78-09-35, +7 (953) 482-66-62 для записи на консультацию у лучших специалистов в Набережных Челнах.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector