Диагностика шизофрении. Проблемы диагностики шизофрении

1

Япаров А.Э. 1

Бабина С.А. 1

Шуклин Г.О. 1

Шуклина А.А. 1

Желтышева А.Ю. 1
1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера»
Шизофрения – психическое заболевание человека, характеризующееся наличием эмоциональных расстройств, неадекватным поведением, нарушением мышления и невозможностью вести нормальную социальную жизнь.

Шизофрения считается одним из самых тяжелых психических расстройств. Диагностика шизофрении в настоящее время проводится по специальным методикам, критериями которых является продуктивная (например, галлюцинации и бред) и негативная (например, апатия и алогия) симптоматика. В последнее время исследователи придают все большую роль важности негативных симптомов в течении и исходе болезни.

Для лечения шизофрении в настоящее время используются антипсихотические препараты, которые впервые были разработаны пол века назад, что создало возможность уменьшения наиболее очевидных и тяжелых симптомов шизофрении и вернуть больному возможность вернуться в общество, что является необходимым как для самого больного, так и для его родственников.

Разработка новых «атипичных» антипсихотических препаратов, с большей эффективностью и отсутствием типичных для традиционных антипсихотических средств побочных эффектов, вывела лечение шизофрении на новый уровень, однако несмотря на эти достижения, лечение симптомов, психосоциальных и когнитивных нарушений при шизофрении все еще остается малоуспешным для многих пациентов.

1.

Meats P. Quetiapine (Seroquel): an effective and well-tolerated atypical antipsychotic. Intl J Psychiatr Clin Pract 1997; 1: 231–39.
2. Мосолов С. Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(6): 4-11.
3.

Tamminga CA. Schizophrenia and glutamatergic transmission. Crit Rev Neurobiol 1998; 12: 21–36.
4. Kane J, Honingfeld G, Singer J, et al. Clozapine for treatmentresistant schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789–96.
5. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция негативных и позитивных расстройств. М: Новый цвет 2001; 238.
6.

Jeste DV, Eastham JH, Lacro JP, et al, Management of late-life psychosis. J Clin Psychiatry 1996; 57: 39–45.
7. Drury V, Birchwood M, Cochrane R., Macmillian F. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial I impact on psychotic symptoms and II impact on recovery time. Br J Psychiatry 1996, 169: 593–607.
8. Susan K Schultz, Nancy C Andreasen. Schizophrenia.

J LANCET • Vol 353 • April 24, 1999.
9. Мазо Г.Э., Иванов М.В., Горбачев С.Е. Место современных антидепрессантов в лечении шизофрении: актуальный взгляд на проблему // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. Т. 9, № 6.
10. Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153: 321–30.
11. Williamson R., Bartha R, Drost D.

1H-MRS Imaging of glutamate and glutamine in schizophrenic patients. Biol Psychiatry. 1998; 43 (suppl 8S): 7S.
12. Андрусенко М.П., Морозова М.А. Комбинированное использование антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстройствах и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3, № 1.
13.

Verdoux H, Geddes JR, Takei N, et al. Obstetric complications and age at onset in schizophrenia: an international collaborative metaanalysis of individual patient data. Am J Psychiatry 1997; 154: 1220–27.
14. Knapp M. Costs of schizophrenia. Br J Psychiatry 1997; 171: 509–18.
15. Lehman, AF, Steinwachs DM, Dixon LB, et al.

Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998; 24: 1–20.
16. Beasley CM, Tollefson G, Tran P, et al. Olanzapine versus placebo and haloperidol. Neuropsychopharmacology 1996; 14: 111–23.
17. Salit SA, Kuhn EM, Hartz AJ, Vu JM, Mossa AL.

Hospitalization costs associated with homelessness in New York City. N Engl J Med 1998; 338: 1734–40.
18. Rosenheck R, Cramer J, Xu W, et al. A comparison of clozapine and haloperidol in hospitalized patients with refractory schizophrenia. N Engl J Med 1997; 337: 809–15.
19. Hull JW, Smith TE, Anthony DT, et al. Patterns of symptom change: a longitudinal analysis.

Schizophr Res 1997; 24: 17–18.
20. World Health Organization. International classification of diseases, 10th edn. Geneva: WHO, 1994.

Цель исследования – изучение распространенности, клинических проявлений, методов диагностики и лечения шизофрении.

Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY до июня 2019 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины, как «шизофрения», «диагностика шизофрении», «лечение шизофрении».

Введение

Шизофрения – тяжелое психическое заболевание, характерными проявлениями которого являются галлюцинации, дезорганизация мышления, потеря целенаправленного поведения, и ухудшение исполнения социальной роли.

Довольно часто, люди, страдающие шизофренией, не могут продолжать трудовую и образовательную деятельность.

При этом, дебют болезни, как правило, происходит в молодом возрасте, когда человек испытывает наибольшую независимость и начинает свою продуктивную карьеру.

Распространенность шизофрении во всем мире составляет около 1%. Помимо разрушающего действия на психику больных, причинения страданий их родственникам, шизофрения является огромным экономическим бременем для общества [1].

Основная часть

Диагностика шизофрении

Шизофрения является сложным медицинским расстройством с разнообразными клиническими проявлениями. При шизофрении нарушаются некоторые познавательные и эмоциональные функции, такие как восприятие (галлюцинации), логическое мышление (бред), мотивация (отшельничество), мыслительный процесс и речь (алогия).

Существуют специальные диагностические системы, которые были разработаны для упрощения и повышения достоверности диагностики шизофрении.

Эти системы включают международную классификацию болезней, десятого пересмотра (МКБ-10) и диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятого пересмотра (DSM-V (США)), в которых описаны характерные для шизофрении симптомы [2,3].

Согласно критериям МКБ-10 для выявления шизофрении тяжелые симптомы должны наблюдаться в течение 1 месяца, тогда как по DSM-V, требуемая продолжительность составляет 6 месяцев, но включает менее серьезные продромальные и остаточные симптомы шизофрении.

Критерии DSM-V также требуют ухудшения выполнения социальных и профессиональных функций, нарушения межличностных отношений или самообслуживания.

При этом симптомы не должны быть вызваны наличием другого заболевания или лекарственного эффекта, как например стероидный или амфетаминовый психоз.

Важнейшим проявлением шизофрении являются психосоциальные нарушения, которые сохраняется даже после устранения более серьезных симптомов под действием лекарственных средств. На сегодняшний день психосоциальные нарушения все чаще рассматриваются как главный показатель результата лечения шизофрении [4].

Психиатры в настоящее время все чаще признают корреляцию между негативными симптомами и нарушением социальных функции среди пациентов с шизофренией. Следовательно, диагностика шизофрении на сегодняшний день, переходит к выявлению преимущественно негативных симптомов.

Негативными симптомами является снижение или потеря больным способности осмысленно взаимодействовать с другими людьми и окружающей средой. Многие негативные симптомы являются когнитивными, такие как алогия, отвлечение и потеря внимания, при этом пациенты не могут поддерживать продуктивную занятость и ролевое функционирование в обществе.

Негативные симптомы наименее вероятно уменьшить в течение болезни, и как результат когнитивной дисфункции, относящейся к данным симптомам, больной становится нетрудоспособен [5,6].

Несмотря на то, что многими исследователями уже глубоко изучено достаточное количество симптомов и связанных с ними нарушений при шизофрении, патогенез и причины данной патологии до сих пор остаются не раскрытыми. Пока не определены нервные и молекулярные субстраты и не найдена прямая мера патологии, диагноз шизофрении основывается лишь на критериях наблюдения.

Введенные единые диагностические критерии повышают надежность диагностики, позволяют стандартизировать лечебную работу на национальном и международном уровне, улучшить клиническую связь, и облегчить исследования.

Тем не менее, установленные критерии могут дать упрощенный и неполный взгляд на клиническую картину, препятствовать дальнейшему всестороннему изучению заболевания. Существующие критерии не должны препятствовать творческому или инновационному размышлению о психологических и нервных механизмах шизофрении.

Оптимальным является объединение шкалы оценки симптомов с клиническим опытом изменения данных симптомов при различных терапевтических вмешательствах что позволит лучше изучить особенности этого заболевания [7,8].

  • Лечение шизофрении
  • Медикаментозное лечение
  • Антипсихотические препараты существуют уже более 45 лет, что позволило существенно снизить клинические проявления шизофрении несмотря на то, что типичные антипсихотические препараты были недостаточно эффективны и имели существенные побочные эффекты.
Читайте также:  Модный стиль и его влияние на психику человека

Применение традиционных антипсихотических препаратов основывалось на их способности блокировать дофаминовые рецепторы. Неселективность данного антагонизма привела к возникновению нежелательных эффектов, таких как экстрапирамидные расстройства, обычно проявляющиеся ригидностью мышц, акатезией (двигательное беспокойство) и тремором.

В последние десятилетия появилось несколько новых препаратов, называемых атипичными антипсихотиками из-за отсутствия экстрапирамидных расстройств в качестве побочных эффектов при их применении.

Эти препараты характеризуются потенциально большей эффективностью, особенно в отношении отрицательных симптомов шизофрении и лучшим клиническим ответом у пациентов с невосприимчивостью к лечению [9,10].

Все антипсихотические препараты превосходят плацебо в лечение шизофрении. Они уменьшают продуктивную симптоматику и постепенно снижают беспокойство, улучшая мыслительные процессы у больных шизофренией.

Многие пациенты плохо поддаются лечению традиционными антипсихотическими препаратами, при этом качество клинического ответа на лекарственную терапию значительно варьирует от пациента к пациенту.

Клозапин, рисперидон, оланзапин и кветиапин входят в число первых атипичных антипсихотических препаратов и могут вскоре пополниться другими средствами (например, зипразидон и др.).

Кроме блокады дофаминовых D2-рецепторов, атипичные антипсихотики также блокируют серотониновые рецепторы в лобной коре и полосатом теле, что способствует уменьшению экстрапирамидных побочных эффектов и обуславливает большую эффективность данных препаратов при лечении негативных симптомов [11].

Клозапин впервые был использован в середине 1970-х годов, но ранние сообщения об агранулоцитозе у 1–2% пациентов задерживали его широкое применение.

Препарат обладает широким профилем аффинности связывания рецепторов (дофаминовые, серотониновые, α-адренергические, гистаминовые и мускариновые рецепторы). Клозапин может быть эффективным у пациентов, не поддающихся лечению типичными антипсихотическими препаратами.

Одно из проведенных исследований показало, что 30% пациентов с резистентностью к галоперидолу, проявляли резистентность к клозапину только в 3% случаев [12].

Еще в одном исследование, с участием пациентов с резистентностью к лечению, сравнивали контрольные группы пациентов, получающих стандартную помощь, с пациентами, получающими клозапин. После выписки, группа пациентов, принимавших клозапин, реже поступали в больницы и имели более длительный период ремиссии.

Эти выводы были подтверждены крупными годовыми исследованиями пациентов с рефрактерной шизофренией, получавших лечение клозапином или галоперидолом. Пациенты, получавшие клозапин провели меньше дней в больнице в течение года, чем пациенты, принимавшие галоперидол, что привело к снижению общей стоимости ухода за пациентами.

С клинической точки зрения эффект клозапина на уменьшение продуктивной симптоматики превосходил галоперидол, но через 1 год исследований амбулаторного лечения клозапином отрицательная симптоматика у пациентов уменьшилась незначительно.

Также отмечались улучшения в социальной и профессиональной деятельности больных, но качество жизни при этом не улучшалось [13].

Рисперидон представляет собой новый антипсихотический препарат, называемый антагонистом серотонин-дофамина. Данный термин отражает узкую рецепторную активность рисперидона, так как он действует в основном на дофаминовые (D2) и серотониновые (5-гидрокситриптамин2) рецепторы.

Мета-анализ показал, что рисперидон является потенциально более эффективным антипсихотическим средством, чем галоперидол.

Рисперидон может быть особенно полезен в начале заболевания и при применении его у пожилых пациентов из-за его более низких побочных эффектов, что приводит к большей терпимости и приверженности к соблюдению правил приема данного препарата.

Одни исследования применения рисперидона у пожилых пациентов с психозом показали улучшение в познавательной функции по сравнению с лечением другими антипсихотическими средствами. Появляются доказательства того, что рисперидон также может быть эффективен для лечения пациентов, резистентных к терапии другими антипсихотиками [14,15].

Оланзапин также является новым антипсихотическим препаратом, который стал доступен в последние несколько лет. Он имеет широкое сродство к рецепторам, за исключением рецепторов серотонина, 5-гидрокситриптамина1А и α-2 адренергических рецепторов.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что оланзапин является более эффективным препаратом, чем галоперидол в уменьшении отрицательных симптомов шизофрении.

Кроме того, оланзапин не вызывает экстрапирамидных расстройств при использовании его в терапевтических дозах [16].

На сегодняшний день продолжают появляться новые антипсихотические препараты с широким сродством к рецепторам, такие как кветиапин, который имеет слабое сродство к D2 рецепторам дофамина. Анализ трех исследований по применению кветиапина показал, что он является эффективным для лечения положительных и отрицательных симптомов, без признаков возникновения экстрапирамидных расстройств [17].

Хотя новые лекарственные средства могут иметь большую эффективность и лучшую переносимость, выбор антипсихотических препаратов должен быть индивидуальным для каждого пациента.

Новые препараты, как и типичные, влияют на рецепторы почти немедленно, но все же, необходимо по крайней мере, несколько недель для достижения оптимального эффекта, что требует наличия у пациентов терпения к соблюдению режима приема препарата без наличия явных улучшений в течение нескольких дней.

Контролируемые исследования не поддерживают использование определенных препаратов для конкретных подтипов шизофрении, и не признают пользы от назначения более одного антипсихотического препарата одновременно. Выбор лекарств должен опираться на знаниях о возможных побочных эффектах, эффективности терапии в том числе и при предыдущем лечении пациента и его близких родственников [18].

Психосоциальные вмешательства

В последние несколько лет растет интерес к важности социальной поддержки и признание необходимости лучше удовлетворять психосоциальные потребности каждого больного шизофренией. Эти тенденции привели к проведению новых исследований, направленных на разработку моделей лечения и способов оценки прогресса в социальной реабилитации.

Исследования 1996 года, оценивающие влияние различных терапевтических методов на функциональные результаты, предоставили исчерпывающий анализ литературы о шизофрении, для определения ключевых рекомендаций при всех особенностях лечения.

В дополнение к важности управления лекарственными препаратами, исследователи обратили внимание на важность психологической поддержки, семейных вмешательств, профессиональной реабилитации и поддержки со стороны общества.

Они показали, что поддержка и обучение решению проблем полезны для пациентов и их семей, особенно на начальных этапах шизофрении. Также была отмечена важность профессионального обучения, для пациентов с высоким уровнем обслуживания.

Контролируемое исследование применения когнитивной терапии при остром неаффективном психозе, при шизофрении, показало снижение положительных симптомов в группе пациентов, получающих когнитивную терапию изначально и существенное уменьшение симптомов через 9 месяцев наблюдения [19].

Психосоциальная и общественна поддержка, наряду с использованием антипсихотических препаратов имеют фундаментальное значение для оказания медицинской помощи при шизофрении [20].

Библиографическая ссылка

Япаров А.Э., Бабина С.А., Шуклин Г.О., Шуклина А.А., Желтышева А.Ю. ШИЗОФРЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ // Международный студенческий научный вестник. – 2019. – № 3. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19673 (дата обращения: 04.05.2022). Диагностика шизофрении. Проблемы диагностики шизофрении

Шизофрения — симптомы и первые признаки

Шизофрения — это хроническое заболевание, которое прогрессирует от приступа к приступу, либо протекает непрерывно.

Для шизофрении характерно сочетание не соответствующих реальности идей (преследования, отравления, воздействия «инопланетянами» или «колдовством») и галлюцинаций («голосов», «видений»).

Иногда болезнь внешне почти не проявляется, но человек постепенно становится безэмоциональным, черствым, теряет интерес ко всему, даже к горячо любимым занятиям, хобби.

Диагностикой и лечением пациентов с шизофренией занимается опытный врач-психиатр.

Как понять, что у тебя шизофрения? Помимо беседы с психиатром существуют лабораторные методы диагностики — например, Нейротест. Он помогает врачу подтвердить диагноз и показать степень тяжести шизофрении. Какие симптомы и признаки можно выявить у взрослого человека?

Резкое изменение интересов — увлечение психологией, философией, глубокий интерес к религии у прежде неверующего человека, осознание ненужности друзей и родителей, бессмысленности жизни. Это некоторые из первых признаков прогрессирующей шизофрении.

Другая группа симптомов — «голоса в голове», которые комментируют действия, отдают приказы или управляют мыслями, а также идеи преследования, отравления, особого отношения (все наблюдают за человеком, разговаривают о нем, смеются).

Важно

Шизофрения — одно из самых сложных и неоднозначных психических заболеваний. Она может быть похожа и на невроз, и на депрессию, и даже иногда на слабоумие.

Прогноз при шизофрении часто неблагоприятный из-за несерьезного отношения к болезни самих пациентов. Лекарства необходимо принимать постоянно и не прекращать без ведома врача, даже если исчезли все симптомы. При современных методах диагностики и лечения можно добиться стойкой ремиссии, сохранить работу и жить полноценной жизнью.

Читайте также:  Социальная адаптация в детском саду

Как определить шизофрению у человека?

Постоянно нарастает замкнутость, апатия (равнодушие ко всему) и недоверие к окружающим. В качестве первого проявления можно выявить тревогу при шизофрении.

Эта тревога появляется без особой причины (мать постоянно переживает за ребенка, человек всё время переживает из-за работы, хотя успешен) и заполняет собой абсолютно всё. Человек не может ни о чем думать, появляются проблемы со сном.

Тревога может быть симптомом невроза, поэтому важно провести дифференциальную диагностику у специалиста.

Чаще всего человека беспокоят «голоса в голове» или повышенное внимание к нему других людей, ощущения вкладывания или кражи мыслей.

Пациенты часто размышляют на философские и научные темы, которые не соответствуют их знаниям и образованию. Могут перескакивать с мысли на мысль, нарушена логическая связь, невозможно понять основную идею рассказа, аргументы и выводы не соответствуют друг другу.

Внешнюю диагностику шизофрении может провести врач-психиатр на первом приеме — ему нужно внимательно осмотреть пациента и провести подробный опрос. Для диагноза важны не только жалобы на данный момент, но и что было раньше: беременность матери, развитие ребенка, детские травмы и инфекции, стресс и конфликты, которые были перед болезнью.

К дополнительным методам, как проверить человека на шизофрению, относятся:

Основные признаки (критерии) шизофрении

Ставится диагноз на основании международной классификации болезней (МКБ-10). Шизофрения представлена в разделе F20. Основные критерии:

  1. Открытость мыслей — их кто-то вкладывает или отнимает, окружающим известно, о чем думает человек.
  2. Идеи воздействия — человек уверен, что его мыслями, поступками, движениями тела кто-то управляет, он находится во власти секретных служб, инопланетян или колдунов.
  3. «Голоса» в голове или теле, которые комментируют, обсуждают поведение человека.
  4. Другие нелепые идеи — о возможности управлять погодой или общаться с потусторонними силами, о родстве с известными политическими или религиозными фигурами. Содержание этих идей может быть разным, в зависимости от убеждений человека и событий в обществе.

Диагностировать галлюцинации при шизофрении не всегда просто. Пациент иногда не задумывается, что это проявления болезни, и никому о них не рассказывает.

Важно

Галлюцинации при шизофрении чаще возникают внутри головы или тела — это «голоса», вкладывание или отнятие мыслей, необычные ощущения жжения, покалывания.

Головная боль при шизофрении часто сопровождается ощущением воздействия извне — ее вызывают недоброжелатели или инопланетные существа, с помощью сложных технологий (лазера, излучения) или колдовства:

  • жжение в голове;
  • чувство распирания изнутри;
  • чувство сдавления головы;
  • затруднение мышления;
  • ощущение тяжести в висках и в затылке.

Слабость при шизофрении может быть проявлением истощения нервной системы во время или после приступа, а может сопровождать болезнь постоянно и уходить только на адекватном лечении нейролептиками.

Нарушение сна у пациентов с шизофренией может указывать на начало обострения. Сон становится беспокойным, непродуктивным, мучает дневная сонливость. Особенно сильно эта проблема беспокоит пациентов с сопутствующей депрессией и тревогой. Диагностирование бессонницы при шизофрении проводится опытным врачом-психиатром.

Диагностика шизофрении — методики выявления болезни

Для диагностики применяются следующие методы:

  1. Клинико-анамнестическое обследование.
  2. Патопсихологическое исследование.
  3. Инструментальные и лабораторные методы — Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.

Клинико-анамнестическое обследование проводит психиатр на приеме. Он выявляет симптомы, явные и скрытые, фиксирует жалобы человека и уточняет причины расстройства. Хотя шизофрения начинается из-за нарушения связей между нервными клетками, внешние конфликты и тяжелые ситуации (перегрузки, стрессы) могут утяжелять болезнь и затягивать выздоровление.

К современным диагностическим методикам в психиатрии относятся Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.

Нейротест  — это анализ определенных маркеров (показателей) воспаления в крови, уровень которых находится в прямой пропорциональности с тяжестью состояния.

Для исследования необходимо несколько капель капиллярной крови (из пальца). Анализ помогает подтвердить диагноз в сомнительных случаях и показывает, насколько эффективно лечение.

Так врач может при необходимости оперативно назначить другой препарат.

Нейрофизиологическая тест-система — это исследование реакций человека на определенные раздражители, свет и звук. По движению глаз, по скорости ответа и тому, насколько показатели человека отклоняются от нормативных, врач выносит заключение. НТС может точно подтвердить диагноз, в отличие от ЭЭГ при шизофрении.

Изменения в головном мозге при шизофрении незначительны. Показывает ли МРТ шизофрению? Некоторые доктора наук могут распознать ее признаки на томограмме, но по одному исследованию диагноз не ставят — диагностика должна быть комплексной.

Клинический психолог проводит патопсихологическое исследование шизофрении. Это серия тестов на логику, внимание, память, решение задач, вопросы, которые касаются эмоциональной и волевой сферы. Оно бывает кратким и развернутым. Психолог не ставит диагноз, но его заключение важно для дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями.

Важно

В сложных случаях показаны консультации невролога, врача функциональной диагностики. В частных клиниках тоже существуют консилиумные формы осмотра с участием докторов наук, врачей высшей категории. Диагноз «шизофрения» ставят только после полной диагностики и при соответствии международным критериям.

Как только диагноз «шизофрения» не вызывает больше сомнений, врач приступает к лечению. Оно состоит из:

  1. Медикаментозного лечения  — с помощью современных нейролептиков (антипсихотиков), транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов.
  2. Психотерапии  — когда симптомы утихают, для закрепления результата пациенту рекомендуют психотерапию. Психотерапевт может применять ее в индивидуальном, семейном и групповом форматах.

В лечении важна длительность и последовательность, тогда можно говорить о стойком выздоровлении. Подробнее о лечении шизофрении.

Диагностика шизофрении

Вопрос о границах шизофрении как самостоятельного психического расстройства или отдельной нозологической единицы является одним из ключевых в медицине.

Несмотря на почти вековую историю существования понятия «шизофрения», до сих пор нет единой точки зрения о клинических критериях дефиниции этого заболевания. Возможно, здесь и сокрыта причина бесплодных поисков этиологии и патогенеза шизофрении и, отчасти, скромные результаты ее лечения.

Постоянно расширяющийся спектр инструментальных методов изучения шизофрении, все большая точность результатов исследований вступают в реальное противоречие с нечеткостью ее клинических границ, недостаточной дифференцировкой клинического материала как объекта исследования.

Пестрота клинических проявлений шизофрении, большое разнообразие вариантов ее течения, а также исходов стирают ее клинические границы.

Что означает диагноз «шизофрения»? Говорит ли он о каких-то изменениях в структурах мозга или о нарушении функциональных возможностей центральной нервной системы, подразумевает ли ответ на определенный метод терапии или вероятное течение и исход болезни?

  • Критерии диагноза шизофрении часто определялись теоретическими взглядами психиатров того времени, в котором они работали, и той страны, где они жили.
  • Границы шизофрении на протяжении ХХ столетия то расширялись, то сужались, вплоть до ее отрицания как самостоятельной нозологической формы.
  • Традиционно при постановке диагноза шизофрении психиатры уделяли внимание клиническим проявлениям ее дебюта, особенностям течения и главное-исходу.
  • Бытовало мнение, что нельзя ставить диагноз шизофрении на основании текущего психического статуса пациента, необходимо оценить историю его жизни и болезни в прошлом, а главное наблюдать за динамикой течения болезни в будущем, причем достаточно длительное время, чтобы утвердиться в диагнозе.

Диагноз шизофрении в ряде случаев ставился поспешно, на основании относительной специфики продуктивной симптоматики, например, наличия псевдогаллюцинаций или параноидного синдрома. Одно время такой подход был достаточно типичен для многих американских психиатров и нашел свое отражение в DSM-1V.

В отечественной литературе 50-х годов ХХ века господствовала точка зрения, согласно которой шизофрения считалась единой группой родственных заболеваний (Банщиков В.М., 1958).

Многие врачи, сталкиваясь с пестрой клинической картиной заболевания, уверяли, что для шизофрении типичен полиморфизм и вариабельность симптоматики по мере течения болезни.

Согласно M. Bleuler можно выделить три основных диагностических критерия шизофрении: наличие манифестных проявлений; разорванность мышления, эмоциональное, моторное, расщепление; деперсонализацию, психические автоматизмы, кататонию, бред, галлюцинации; отсутствие синдромов экзогенного типа реакций.

W. Mayer-Gross (1930) для диагностики шизофрении предлагал выделять такие первичные симптомы, как: расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия; первичный бред с идеями отношения; эмоциональную уплощенность; кататоническое поведение; звучание собственных мыслей.

  1. Некоторые психиатры полагали, что клинические синдромы, характерные именно для шизофрении, отсутствуют, что каждый симптом, встречающийся при этом заболевании, может встречаться при других психических расстройствах.
  2. Эта точка зрения противоречила общепринятому мнению, согласно которому существуют симптомы, специфичные для шизофрении, и именно они являются основанием для постановки диагноза заболевания.
  3. Многие клиницисты отмечают, что при беседе с больным, у которого подозревается шизофрения, для исключения предубеждения, лишь в последнюю очередь следует обращать внимание на семейный анамнез и затем подробно анализировать случаи психического расстройства у родственников пациента.

В настоящее время все чаще многие психиатры призывают к необходимости объективизации клинического диагноза шизофрении на основе широкого спектра биологических маркеров этого психического расстройства (Helmchen H., 1988).

Первичная диагностика шизофрении требует сбора анамнеза, полного сомато-неврологического обследования пациента. Необходимо нейрофизиологическое (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) и кардиологическое обследование, анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков.

При явном неврологическом заболевании мозга, инфекционном или интоксикационном его поражении диагноз шизофрении ставить не рекомендуется.

Обследование пациентов в состоянии острого психоза или его непрерывного, но продолжительного течения на практике реализуется с трудом.

Больной шизофрении убежден в реальности своих переживаний, верит только себе, часто насторожен и подозрителен, напряжен, испуган Нередко он отрицает наличие у себя психического расстройства.

Читайте также:  Токсические воздействия на фагоцитоз. Интоксикация фагоцитарной реакции

Вследствие вышесказанного, для диагностики шизофрении особое значение имеет оценка невербального поведения больных. По данным В.П. Самохвалова с соавт.

(1985, 1989), из общего числа диагностически значимых для шизофрении особенностей невербального поведения 44,2% признаков приходится на дефицитарные симптомы, 29,5%-на кататонические, 21,3%-на депрессивные и лишь 5%-на параноидный синдром шизофрении.

У медицинского персонала, сталкивающегося с дебютом шизофрении, как правило, не хватает времени, чтобы сформировать доверительные отношения с пациентом. Попытки же проникнуть в душевный мир больного нередко встречают выраженное сопротивление.

Ситуация может осложниться со стороны родственников, которые недооценивают или, напротив, излишне драматизируют происходящее.

Своевременная диагностика шизофрении затрудненна тем, что ее дебют часто приходится на подростковый возраст (Татаренко Н.П., 1962) — период, где сложно дифференцировать начальные симптомы болезни и преморбидные особенности личности.

У подростков даже в норме могут встречаться проявления психической активности, внешне напоминающие симптомы шизофрении, например такие, как: стереотипное поведение, гримасы, дурашливость или неологизмы. Некоторые синдромы заболевания (ипохондрический, дисморфофобический, депрессивный), могут протекать моносиндромно.

В этих случаях на протяжении длительного времени не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности.

По мнению Г.Е. Сухаревой (1974), в процессе диагностики шизофрении нельзя пользоваться суммарным понятием «шизофрения». Необходимо определить клиническую форму, стадию болезни, степень ее прогредиентности.

Нечеткость клинических границ шизофрении на протяжении длительного периода времени затрудняла классификацию этого заболевания, была источником расхождений эпидемиологических исследований шизофрении в разных странах.

В 1972 г. диагностический проект (США Великобритания) показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34%.

Многие психиатры считают, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия отдельных симптомов, например, галлюцинаций или бреда.

Для диагностики шизофрении важно помнить, что признаки этого психического расстройства опытный психиатр может выявить уже с детского возраста больного, речь в первую очередь идет о своеобразной негативной симптоматике и проявлениях нейрокогнитивного дефицита.

Для современной диагностики шизофрении по-прежнему актуальны общие принципы клинической диагностики, сформулированные в частности классиками отечественной медицины. Так, согласно В.Х. Василенко, диагностика не представляет собой только краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженного в терминах медицины.

Диагностика подразумевает весь процесс исследования больного: и наблюдение, и выделение симптомов, и их оценка с точки зрения соотнесения анатомо-физиологических особенностей человека с окружающей средой, и оценка их сцепления между собой (синдроматика), и оценка изменчивости синдрома (течение), и диагностическое значение симптома и синдрома (семиология), и особенности мышления при распознавании заболевания (методика диагноза).

Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10

  • В настоящее время российские и европейские психиатры при постановке диагноза шизофрении руководствуются международно признанными диагностическими критериями шизофрении, изложенными в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).
  • Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления, проявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.
  • Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)
  • Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
  • Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие

Диагностика шизофрении

30 апреля исполняется 161 год со дня рождения Эйгена Блейлера — человека, который одним из первых задумался о проблеме выделения шизофрении из множества подобных расстройств. Итогом стали достаточно четкие критерии диагностики и новый термин, отражающий их. Как определял шизофрению Блейлер и насколько диагностика продвинулась сегодня?

Четыре «А» болезни Блейлера

Даже сегодня можно услышать от психиатров термин «morbus Bleuleri» (болезнь Блейлера). Это знак признания заслуг швейцарского психиатра, сделавшего первый шаг к осознанной диагностике шизофрении.

Диагноз — шизофрения

В 1900 году Эмиль Крепелин сумел доказать, что всё разнообразие симптомов, многочисленные варианты начала и течения скрывают все-таки одну болезнь, которую он назвал ранним слабоумием. Но тут возникла следующая сложность. Врачи задались вопросом: что же общего во всем этом калейдоскопе проявлений? Что их объединяет — и что отличает от схожих симптомов другого происхождения?

Как отличить, например, шизофренический психоз от обычного алкогольного? Нет, «по анамнезу», т. е. по факту употребления алкоголя, не получится: обильные возлияния вполне могут стать триггером для запуска и настоящей шизофрении.

И тогда именно Блейлер, наблюдая за пациентами своей клиники, нашел общие черты даже в самых отличных друг от друга случаях. К 1908 году он сформулировал диагностические критерии шизофрении следующим образом:

  • изменение Ассоциаций: ассоциативный ряд у больных теряет внутреннюю связность, логику, в результате чего происходит подмена понятий и идеи больного становятся абсурдными;
  • изменение Аффекта (т. е. эмоциональной сферы) — в сторону обеднения и ослабления эмоций, особенно направленных на со-переживание; 
  • Амбивалентность (двойственность): больным свойственно одновременное переживание двух несовместимых и противоположных друг другу чувств, устремлений, идей; 
  • Аутизм: утрата контакта с реальностью, которая может быть выражена постоянно или время от времени.

Из критериев возникло и название: от греческого schizo — расщепление. Таким образом Блейлер отразил в имени болезни ее суть и основные симптомы: амбивалентность и распад ассоциаций.

Концепция «четырех А» оказалась настолько удачной, что ее используют для выявления шизофрении и в наши дни. Но современные ученые не остановились на этом и разрабатывают более точные способы. Несмотря на то что пока методики на основе МРТ и ЭЭГ являются уточняющими, у них большой потенциал.

МРТ: диагностика и подбор лечения

Для томографического обследования психических больных используется специальный вариант МРТ — диффузионный, который позволяет измерить распределение молекул воды в тканях головного мозга и построить трехмерную модель нервных путей.

Головной мозг в общем составлен из серого и белого вещества, причем белое вещество — это преимущественно ассоциативные пути, «провода» для передачи информации. Они соединяют между собой как оба полушария, так и разные отделы мозга в пределах одного полушария.

При шизофрении диффузионная МРТ выявляет разреженность этих важных участков, нарушения в целостности белого вещества, причем есть определенная связь между тяжестью симптомов и числом пострадавших структур. В каком-то смысле это материалистическое подтверждение первой «А» Блейлера: как тут не нарушиться ассоциациям, когда с передачей информации проблемы.

Есть еще один очень интересный момент. Врачи заметили, что существует связь между тем, какие изменения и в каких отделах мозга показывает МРТ, и тем, как больной реагирует на терапию. По МРТ-снимку можно с высокой вероятностью предположить, какое именно лекарство даст наилучший результат у конкретного пациента.

ЭЭГ: прогноз для родственников

Электроэнцефалография — это методика обследования, изучающая электрическую активность мозга (т. е. не строение его, а фактически «работу», жизнедеятельность). Ее применение в медицине очень широко — от диагностики разных, в том числе латентных, форм эпилепсии до различий истинных расстройств зрения или слуха от истерических.

Ряд исследований выявил у больных шизофренией отличия колебаний электрической активности, возникающих в ответ на типичные раздражители, от таких же колебаний здоровых людей.

В частности, у них снижена способность генерировать «верный» колебательный ответ на вербальную слуховую информацию. Интересно, что такое снижение выявляется и у близких родственников пациентов (родители, дети, родные братья и сестры).

Оно связано с риском развития аналогичных расстройств.

***

Сегодня ни один из высокотехнологичных методов нельзя назвать «золотым стандартом диагностики». Они могут оказать серьезную помощь в сомнительных случаях и сулят психиатрам возможность в будущем направить пациента на ряд анализов и получить почти полную картину его болезни. Однако пока, как и во времена Блейлера, основным методом обследования в психиатрии являются беседа и осмотр.

Лидия Куликова

Фото istockphoto.com

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector