Методика чрескожной пункции общей сонной артерии. Техника пункции сонной артерии

Авторы: Д. А. Майтесян , С. А. Папоян , А. А. Щеголев , И. С. Абрамов

Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга.

Окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии сопровождаются неврологической симптоматикой в 1–5% случаев. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с окклюзией левой ОСА, которому выполнена петлевая эндартерэктомия петлей из общей сонной артерии с последующим стентированием с хорошим клиническим эффектом.

Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга.

Окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии сопровождаются неврологической симптоматикой в 1–5% случаев. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с окклюзией левой ОСА, которому выполнена петлевая эндартерэктомия петлей из общей сонной артерии с последующим стентированием с хорошим клиническим эффектом.

Список сокращений:

  • ОСА — общая сонная артерия;
  • ВСА — внутренняя сонная артерия;
  • НСА — наружняя сонная артерия;
  • ЭАЭ — эндартерэктомия;
  • СМА — средняя мозговая артерия;
  • КТ — комьютерная томография;
  • МСКТ — мультиспиральная комьютерная томография;
  • ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга.

Окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии сопровождается неврологической симптоматикой в 1–5% случаев [7].

Пусковым механизмом в развитии неврологической симптоматики может явиться как микроэмболия, так и гемодинамические расстройства. Статистические исследования, посвященные реконструкциям ОСА, невелики по количеству наблюдений.

Основным методом коррекции окклюзии ОСА является подключично-сонные шунтирования или трансторакальные реконструкции.

Первую операцию подключично-сонного шунтирования при окклюзии общей и внутренней сонных артерий выполнили Lyons C. и Galbraith G. в 1957 году [4]. До настоящего времени данная операция чаще всего используется при поражениях общих сонных артерий (ОСА) [2, 5, 6, 8, 9, 10].

Альтернативой этим операциям является прямая энартерэктомия (ЭАЭ) или полузакрытая эндартерэктомия из ОСА. Aguiar [1] описал три случая полузакрытой ЭАЭ из ОСА с помощью ринг-стриппера Моля с хорошим непосредственным и отдаленным хорошим результатом. Отдаленные результаты прослежены через восемь месяцев, четыре и семь лет.

У одного пациента отмечается асимтомный рестеноз 60%. Laszlo Pinter [3] описал один случай ЭАЭ с помощью ринг-стриппера Моля из правой ОСА с последующим стентированием ОСА.

Ретроградная полузакрытая эндартерэктомии может сопровождаться такими осложненимяи, как диссекция и перфорация артерии, поэтому должна выполняться хирургами, имеющими опыт ЭАЭ петлей на других сосудистых бассейнах. Представлено клиническое наблюдение больного с окклюзией левой ОСА с проходимой ВСА и НСА, которому выполнена гибридная операция.

В отделении сосудистой хирургии в апреле 2010 года наблюдался пациент Ф., 70 лет с диагнозом: атеросклероз брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей; окклюзия левой ОСА, стеноз правой ВСА 60%, левой ВСА 78%; хроническая ишемия головного мозга; ТИА в системе левой СМА; стеноз обеих наружных подвздошных артерий; ХИНК 2 Б степени.

Поступал с жалобами на онемение и слабость в правой верхней конечности, проходящие самостоятельно, головокружение, потеря сознания. Жалобы беспокоят в течение года с частотой один раз в неделю. В неврологическом осмотре транзиторные ишемические атаки в системе левой СМА, появляющиеся в виде онемения в правой руке.

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, в ампуле правой ОСА с переходом на устье ВСА гетерогенная циркулярная пролонгированная с кальцинозом бляшка, стеноз 60%. Левая ОСА окклюзирована. В левой ВСА гетерогенная пролонгированная циркулярная бляшка, стеноз 78%. Обе позвоночные артерии S-образно извиты до входа в канал.

В обеих подключичных артериях гетерогенные бляшки, стеноз 50%. При ТКДГ: интракраниальный стеноз обеих ВСА. Функционирующий глазничный анастомоз слева из правой НСА. Коллатеральное кровообращение в бассейне левой ВСА из контрлатеральной ВСА. По данным МСКТ: окклюзия левой ОСА с ретроградным заполнением внутренней сонной артерии (рис. 1).

Пациент имеет тяжелую сопутствующую патологию: ИБС, артериальная гипертензия, хронический бронхит. 16.04.2010 года выполнена операция — эндартерэктомия из левой ОСА и ВСА с последующим стентированием левой ОСА. Ход операции: типичным доступом выделены общая, наружная и внутренняя сонная артерии. После введения внутривенно 5000 ЕД гепарина, ВСА отсечена от ампулы.

ОСА окклюзирована, ВСА стенозирована на 80%, НСА на 40%. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из ВСА, получен хороший ретроградный кровоток.

Из общей сонной артерии с помощью петли Вольмара выполнена эндартерэктомия, восстановлен адекватный антеградный кровоток. ВСА вшита в ОСА нитью пролен 7/0. На следующий день выполнена ангиография. Выявлен пристеночный дефект наполнения устья левой ОСА (рис.

 2) и имплантированы два стента Eucatech AG 10.0×30 мм и 10.0×18 мм (рис. 3). При контрольной ангиографии интракраниальных отделов эмболических осложнений нет. Через четыре часа после завершения процедуры больной отметил слабость в правой верхней конечности.

Больной осмотрен неврологом, выставлен диагноз ТИА в системе левой СМА. Неврологическая симптоматика регрессировала на следующий день. По данным КТ головного мозга от 19.04.2010 года, КТ картина энцефалопатии.

Швы зажили первичным натяжением, больной выписан на восьмой день после операции.

Данное наблюдение говорит о возможности гибридной хирургии в лечении окклюзии общей сонной артерии при проходимой внутренней сонной артерии как альтернатива интраторакальным реконструкциям сонной артерии у симптомных пациентов.

Рисунок 1. МСКТ окклюзия левой ОСА

Методика чрескожной пункции общей сонной артерии. Техника пункции сонной артерии

Рисунок 2. Пристеночный дефект наполнения устья левой ОСА

Методика чрескожной пункции общей сонной артерии. Техника пункции сонной артерии

Рисунок 3. После имплантации стента Eucatech AG

Методика чрескожной пункции общей сонной артерии. Техника пункции сонной артерии

Литература

Aguiar ET, Lederman A., Matsunaga P. Ring-stripping retrograde common carotid endarterectomy: case report. Sao Paulo Med J 2002; 120: 154–7.

Fry W. R., Martin J. D., Clagett G. P., Fry W. J. Extrathoracic carotid reconstruction: the subclavian_carotid artery bypass. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 1: 83–89.

Laszlo Pinter, MD, Catherine Cagiannos, MD, Chris N. Bakoyiannis, MD, and Ralf Kolvenbach, MD,PhD, Hybrid treatment of common carotid artery occlusion with ring-stripper endarterectomy plus stenting, J Vasc Surg 2007; 46: 135–9.

Lyons C., Galbraith G. Surgical treatment of atherosclerotic occlusion of the internal carotid artery. Ann. Surg. 1957; 146: 487–494.

Martin R. S., Edwards W. H., Mulherin J. L. et al. Surgical treatment of common carotid artery occlusion. Am. J. Surg. 1993; 165: 3: 302–306.

Mikabe T., Tomita S., Watanabe S. et al. Subclavian artery to internal carotid artery bypass with saphenous vein graft in the treatment of bilateral common carotid artery occlusion (a case report). No. Shinkei. Geka.1992; 20: 7: 781–785.

Moore WS, Blaisdell W, Hall AD. Retrograde thrombectomy for chronic occlusion of the common carotid artery. Arch Surg1967; 95: 664–73.

Sullivan T. M. Subclavian_carotid bypass to an «isolated» carotid bifurcation: a retrospective analysis. Ann. Vasc. Surg. 1996; 10: 3: 283–289.

Покровский А. В., Спиридонов А. А., Грозовский Ю. Л. Подключично-наружносонное протезирование при недостаточности кровоснабжения головного мозга. Хирургия. 1983; 5: 14–18.

Щеглов В. И., Уханов А. П., Васюков Л. А. Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний брахиоцефальных артерий. Хирургия. 1990; 11: 49–51.

Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.

Диагностика атеросклероза с тромбозом в бассейне сонной артерии

Неинвазивные методы исследования сонных артерий

Определить давление во внутренней сонной артерии позволяют офтальмодинамометрия, окулоплетизмография и направленное супраорбитальное допплеровское исследование.

Эти тесты особенно результативны в тех случаях, когда оставшийся диаметр просвета сосуда в месте его поражения атеросклерозом в начале внутренней сонной артерии составляет более 2 мм.

Это даёт нормальные показатели при исследовании, а также тогда, когда оставшийся диаметр просвета сосуда становится менее 1 мм, в силу чего артериальное давление выше (дистальнее) поражённого участка резко снижается.

Исследовать бифуркацию общей сонной артерии позволяют такие неинвазивные методы, как ультразвуковое исследование и количественная спектральная фотоангиография.

Ультразвуковые методы исследования включают В-сканирование в реальном масштабе времени и частотный анализ сигнала возвратного эха от текущей крови.

Следует помнить, что ультразвуковая визуализация сосудов обладает ограниченной разрешающей способностью, поскольку кальцификация бляшки препятствует проникновению ультразвукового сигнала, а плотность мягкого тромба примерно такая же, как и текущей крови.

Однако при помощи данного исследования можно надёжно идентифицировать поражения атеросклерозом стенок сосуда в области бифуркации общей сонной артерии.

Характер артериального кровотока через участок стеноза (сужения просвета артерии) при поражении атеросклерозом меняется с ламинарного с постоянной скоростью на ток в направлении обтекания препятствия с высокой скоростью и затем на турбулентный ток с широкими колебаниями скорости течения непосредственно дистальнее (дальше) стеноза. Эти изменения кровотока могут быть выявлены с помощью таких допплеровских методик, как непрерывно-волновая (нв) или эхо-импульсная с переменной длиной волны. Они отображаются в виде спектрального расширения возвратных эхо-импульсов от допплеровского сигнала. Дуплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга сочетает в себе исследование артериального В-эха и анализ артериального кровотока в каждом изучаемом участке посредством эхо-импульсации с переменной длиной волны.

Количественная спектральная фоноангиография позволяет анализировать доступные прослушиванию частотно-силовые компоненты шума от турбулентного потока крови в сосудистом русле.

С её помощью вычисляют остаточный диаметр просвета внутренней сонной артерии и разграничивают шум, возникающий в каротидной бифуркации, и шум, распространяющийся из основания сердца.

Между тем за шумы из наружной сонной артерии могут быть ошибочно приняты более серьёзные шумы из внутренней сонной артерии.

Данный тест отличается тем, что даёт более точные результаты, если шум исходит из области сужения сосуда (участок стеноза артерии) с величиной оставшегося её просвета диаметром 0,9-2,5 мм. Следовательно, применять его наиболее целесообразно при таких величинах стенозов (сужений просвета сосудов), когда другие неинвазивные тесты менее информативны.

Клиническая практика ведения больных с атеросклерозом и тромбозом в бассейне сонной артерии показала, что оптимальный набор неинвазивных методов должен включать прямое исследование бифуркации общей сонной артерии с помощью дуплексного сканирования (УЗДГ) в сочетании со спектральным анализом частот полученного при этом допплеровского сигнала. При выявлении шума рекомендуется проведение фоноангиографии. Окулоплетизмографию применяют в большинстве лабораторий для непрямого измерения давления во внутренней сонной артерии и более точной оценки гемодинамических последствий поражения её просвета. Эти тесты наиболее информативны при следующих клинических ситуациях:

  1. исследование бифуркации общей сонной артерии в тех случаях, когда ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА, микроинсульт) неясного генеза развиваются в системе внутренней сонной артерии;
  2. контроль за прогрессированием установленного стеноза (сужения просвета) сонной артерии;
  3. обследование при наличии бессимптомного шума.
Читайте также:  Адамово яблоко: рецепт настойки для суставов, рецепт мази

Следует учитывать, что всем неинвазивным исследованиям сосудистого русла сонной или позвоночной артерии свойственна определённая ошибка измерений (10% в руках опытного исследователя).

Кроме того, с их помощью не удаётся дифференцировать полную каротидную окклюзию (закупорку просвета сосуда) от резко выраженного стеноза (сужения) начального участка внутренней сонной артерии.

Поэтому они менее информативны в тех ситуациях, когда больному, перенёсшему малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), необходимо безотлагательно провести соответствующее лечение с целью предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения. При этом обычно невозможно обойтись без ангиографии.

Недавно была разработана методика эхо-импульсного исследования с переменной длиной волны, которая применяется для определения кровотока в позвоночной артерии и крупных внутричерепных артериях, в том числе стволе средней мозговой артерии, передней и задней мозговых артериях. Эффективность данного метода в документировании нарушений кровотока при поражениях, приводящих к сужению сосудов, ещё предстоит подтвердить.

Церебральная ангиография

Наиболее надёжным методом исследования сосудистой сети головного мозга служит церебральная ангиография. Процедура ангиографии проводимая путём избирательного введения контрастного вещества после катетеризации бедренной артерии.

Селективная ангиография позволяет обнаружить язвенные поражения стенки артерии, выраженное её сужение (стеноз), образование пристеночного тромба в области каротидной бифуркации. Так же селективная ангиография даёт возможность непосредственно увидеть расслоение стенки сонной артерии и поражение её сифона и других сосудов (артерий) головного мозга атеросклерозом с тромбозом.

С помощью селективной ангиографии можно обнаружить коллатеральный кровоток в виллизиевом круге и на кортикальной поверхности, эмболическую окклюзию ветвей сосудов мозга.

Хотя с помощью ангиографии невозможно определить кровоток, она фиксирует некоторые изменения, свидетельствующие о его нарушениях в системе внутренней сонной артерии.

Например, внутримозговое артериальное русло может заполняться медленнее, чем наружная сонная артерия.

Таким образом, церебральная ангиография позволит врачу оценить многие факторы, имеющие отношение к пониманию патологической физиологии природы инсульта (инфаркта головного мозга).

Рассматривая преимущества селективной церебральной ангиографии, следует помнить и о сопряжённом с этой процедурой риске. Согласно имеющимся статистическим данным, частота осложнений при проведении селективной ангиографии колеблется от 1,3 до 12%.

Особенно часто обсуждается такие осложнения, как вероятность расслоения стенки аорты и эмболической инсульта.

Некоторые авторы считают, что диагностическая процедура селективной ангиографии представляет особый риск для больных с выраженным стенозирующим поражением каротидной бифуркации, другие же полагают, что в руках опытных ангиографистов это исследование относительно безопасно при всех показаниях к нему. Кроме того, значительные дозы контрастного вещества способны провоцировать стенокардию, застойную сердечную недостаточность и почечную недостаточность.

Простые превентивные меры в виде обезвоживания (дегидратации) и гипотензии во время и после проведения селективной ангиографии позволяют предотвратить осложнения, связанные с ишемией головного мозга.

Пациентам с повторяющимися головными болями или мигренью в анамнезе перед селективной ангиографией назначают кортикостероиды, но их эффективность в предупреждении ишемических осложнений не доказана.

В ряде случаев применяют более безопасную методику ангиографии с введением контрастного вещества в плечевую артерию, обеспечивающую столь же полную информацию, что и селективная интракраниальная ангиография при катетеризации бедренной.

Артериальное введение контрастного вещества, применяемое при ангиографии, даёт некоторые преимущества по сравнению с методикой внутривенного контрастирования, но сопряжено с тем же риском, что и традиционная ангиография. Обычно выбор наиболее безопасной для больного методики осуществляется в соответствии с клиническим опытом, накопленным в конкретном учреждении, где проводится обследование.

Получение изображений головного мозга на КТ и МРТ

Усовершенствование методов исследования инфарктов мозга, их размеров и локализации обусловлено развитием аксиальной компьютерной томографии (КТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и ядерного магнитного резонанса (МРТ).

Два последних метода в настоящее время используются в режиме ангиографии с той лишь разницей, что КТ требует введения внутривенно контрастного вещества, а при МРТ ангиографии такого введения контраста в сосудистое русло пациента не требуется.

КТ головного мозга плюс ангиография с внутривенным контрастированием позволяет оценить размеры и локализацию инфарктов мозга, располагающихся супратенториально (над намётом мозжечка), в том числе лакунарных инфарктов диаметром менее 0,5 см.

Кроме того, КТ головного мозга выявляет перифокальный отёк (отёк вокруг зоны инсульта в паренхиме головного мозга) и с меньшим постоянством — геморрагический инсульт (инфаркт).

Между тем в раннем периоде развития инфаркта головного мозга при проведении КТ не удаётся отграничить ткань головного мозга с ишемией от нормальной. В большинстве случаев с помощью КТ невозможно обнаружить инфаркты мозга, по крайней мере, в первые 48 ч заболевания.

Менее надёжные результаты КТ головного мозга даёт при локализации инфаркта в стволе мозга, т. е. в вертебро-базилярной системе кровоснабжения, в связи с артефактами, возникающими при движениях, и костными артефактами, а также малыми размерами многих очагов инфарктов.

Измерение мозгового кровотока с помощью радиоактивного ксенона и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием меченых диоксида углерода и кислорода обеспечивают качественное и количественное томографическое определение мозгового кровотока.

Применение этих методов не относится к рутинной клинической практике, и их не используют с целью терапевтического контроля. Метод протонного МРТ головного мозга применяют для точной идентификации распространённости и локализации зоны инфаркта в течение первых часов после его развития.

С внедрением в клиническую практику магнитов с высокосиловыми полями (1,5-4 Тесла) стала возможной визуализация у пациентов регионарного МРТ спектра высокоэнергетических фосфатных соединений с последующим заключением о жизнеспособности ткани мозга.

Данная технология позволяет быстро оценивать реакцию ткани мозга на проводимое лечение.

Стентирование сонной артерии — это малоинвазивная процедура, которая восстанавливает надлежащий кровоток к мозгу при наличии области сужения (стеноза) в одной из сонных артерий. Через область стеноза проводят небольшую металлическую трубку (стент), чтобы артерия оставалась открытой.

«Подводные камни» в ультразвуковой диагностике патологии сонной артерии | Блог специалиста УЗ: Sychko T.I

Beverly E. Hashimoto, MD

Каждый год около у 800 000 человек развивается либо новый или повторный инсульт и около 135000 умирают от данной патологии. Около 20% случаев инсультов приписывают стенозу экстракраниального отдела сонных артерий.

Ультразвуковая диагностика сонных артерий уже давно был принята в качестве эффективного скринингового исследования для оценки патологии экстракраниального отдела сонной артерии.

Три мета-анализа, которые были посвящены оценке опубликованных данных, сделали вывод о том, что диапазон чувствительности ультразвукового метода составляет от 86% до 94%, а специфичность варьирует от 87% до 94%.

Несмотря на хорошие показатели опубликованных результатов ультрасонографии сонных артерий, точность исследования в различных лабораторных условиях может быть ниже. Обзорный мета-анализ опубликованных работ и личные данные выявил более низкие результаты: чувствительность – 83%, специфичность – 54% .

Исследователи связывают более низкие показатели точности с меньшими диапазонами системной ошибки и введением данных, которые отражают повседневную клиническую практику. Для получения данных, исследователи популяризировали себя в профессиональных сообществах и обращались в частном порядке к коллегам профессионалам.

И только около одной трети пациентов в этом мета-анализе были обнаружены в опубликованных исследованиях.

Остальные данные стали результатом неопубликованных данных отдельных исследователей или организаций, в которых сонография сонной артерии непосредственно сравнивалась либо с ангиографией, либо с другим неинвазивными исследованиями, такими как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) ангиография.

Эта более низкая степень точности в рутинной практике предполагает, что выполнение и интерпретация ультрасонографии сонной артерии не всегда является простым заданием.

Была показана неизбежная вариабельность между ультразвуковыми и другими методами, что вызвано различиями между физиологическими (доплеровскими) данными и анатомическими (контрастная ангиография, МР-ангиография, КТ-ангиография) структурами. С учетом этой вариабельности, стандартизированные протоколы включают в себя взаимосвязь между диапазоном анатомических стенозов и различными спектральными значениями внутренней сонной артерии (ВСА). Доплеровские критерии стеноза ВСА были опубликованы в междисциплинарном консенсусе соответствующего форума.

Однако, несмотря на широкое распространение критериев выполнения и интерпретации сонографии сонной артерии, техника выполнения исследования варьирует. Даже исследователи с большим опытом работы допускают ошибки.

Радиологи и сонографисты, которые выполняют исследования сосудов, как правило, знакомы с ультрасонографией в серой шкале и цветной доплерографией, но менее знакомы с выполнением импульсно-волновой доплерографией.

В связи с тем, что значительная часть интерпретации сонографии сонной артерии происходит на основе анализа спектрального сигнала, тщательное получение точного сигнала имеет решающее значение для проведения обследования. В данной статье рассматриваются наиболее распространенные причины неправильной интерпретации спектрального сигнала сонной артерии.

Технические трудности

«Подводные камни» технического исполнения являются результатом либо неоптимальной техники оператора или из-за трудностей, связанных с пациентом или анатомии тела пациента.

Потенциальные технические проблемы включают в себя: (1) плохая подготовка специалистов, (2) ненадежность оборудования, (3) неадекватная частота, или сам датчик, (4) неадекватное сонографическое усиление, (5) большой объем исследуемого поля, (6) большой допплеровский угол, (7) значительно кальцинированные артерии, (8) извилистость артерий, (9) когда наружную сонную артерию (НСА) принимают за ВСА.

Читайте также:  Сыпь на коже. Как выглядит сыпь на коже при риккетсиозах?

Подобно другим сонографическим методам, ультразвуковое исследование сонной артерии сильно зависит от оператора. Оптимальный способ избежать ошибок интерпретации заключается в допуске к работе только хорошо обученных сосудистых специалистов.

Неадекватное обследование системы сонной артерии недостаточно подготовленными специалистами может привести к серьезным ошибкам в интерпретации.

Эта неадекватная оценка, как правило, является результатом либо отсутствия тщательной оценки артерий, либо плохой сонографической техники, что приводит к неоптимальной визуализации участков сосудов.

Для того, чтобы не пропустить участок стеноза, сонографист должен рутинно сканировать артерии на систематической основе, например, начиная снизу в области проксимального участка общей сонной артерии (ОСА), затем смещаясь кверху к дистальному отрезку ВСА. Сонографист не должен пропускать ни одного участка сосуда. Кроме того, следует расширять ультразвуковое исследование, настолько дистально, насколько это возможно.

Даже если специалист достаточно квалифицирован, плохое оборудование дает плохие спектральные данные. Многочисленные исследования показали, что оборудование разных производителей производит несколько различный результат.

Хотя сосудистые лаборатории, как правило, осторожны и аккуратны в оценке и техническом обслуживании оборудования, проверка результатов работы оборудования проводится обычно не достаточно регулярно. Без периодической поверки, плохое оборудование не может быть идентифицировано.

Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)) показало, что около 20% из 63 устройств из 27 центров ACAS не показывали статистическую связь между допплеровской скоростью и процентом стеноза.

Это исследование дополнительно показало, что репутация производителя не была напрямую связана с хорошей производительностью оборудования для диагностики сосудов. Из 4-х производителей, которые имели, по крайней мере, по 8 устройств в исследовании, каждый имел, как минимум, 1 машину с отличной чувствительностью, и 1 – с плохой чувствительностью.

Поэтому, как часть контроля качества ультрасонографии сонной артерии, специалист должен тщательно оценить эффективность работы всего сосудистого оборудования. Кроме определения расхождения между данными ультрасонографии сонной артерии и другими методами, специалист должен также вести учет каждого отдельного устройства, связанного с каждым несоответствием.

Если одна машина замечена в непропорциональном расхождении результатов, то специалист может сосредоточить больше внимания на работоспособности машины с помощью тестирования бок о бок с другими машинами, или связаться с продавцом для проведения оценки. В общем случае, если лаборатория оснащена современным оборудованием, то не должно быть каких-либо существенных различий в точности оборудования.

Каротидная ультрасонография выполняется с помощью линейного датчика с промежуточными доплеровскими частотами (такими как 8-4 МГц), в то же время, изображения сонных артерий в оттенках серого могут потребовать более высоких частот, поскольку сонные артерии расположены поверхностно в области шеи.

Сигналы допплеровского сдвига слабее, так что промежуточные частоты, как правило, обеспечивают оптимальную силу сигнала для получения спектральных волн. Если используются датчики с крайне низкими (50%) по спектральным критериям скорости. Две трети никогда не становятся клинически значимыми; большинство этих так называемых стенозов регрессирует.

В пост-КЭА сосудах, которые действительно показали регресс, кажущийся стеноз, по-видимому, представляет собой обычные послеоперационные сосудистые изменения. Вскоре после проведения КЭА, отсутствие интимализации приводит к более высокой турбулентности (спектральному расширению).

Если есть извитость сосуда, то эта турбулентность может быть связана с увеличением PSV и имитировать стеноз. Если повышенные скорости определяется в сонной артерии после эндартерэктомии, цветная доплерография является эффективным методом подтверждения точности спектральной информации.

После установки КАС, было проанализировано, что рестеноз развивается в 4% случаев после 1 года и в 6% – после 2-х лет, для исследований, которые использованием пороговое значение рестеноза от 50% до 70%, и в 6% случаев – после 1 года и 7,5% после 2-х лет для порогового значения рестеноза – от 70 % до 80%.

После установки КАС, многочисленные исследователи обнаружили увеличение PSV сонной артерии в стентированном нестенозированном сегменте. Увеличение скорости в стентированном сегменте было приписано к повышению плотности стенки.

В сочетании с увеличенными скоростями в стентированном нестенозированном сегменте сосуда, поэтому исследователи подтвердили, что скорость ВСА и соотношение ВСА/ОСА для стентированного стеноза выше, по сравнению с аналогичными нестентированными стенозированными сосудами.

Исследователи сообщают, что скорости ВСА больше, чем 175-240 см/с и соотношение ВСА/ОСА от 2,5 до 3,8 соответствуют стентированному стенозу с вероятностью от 50% до 70%. Более того, показатели скорости ВСА от 300 до 450 см/с и соотношение ВСА/ОСА от 3,8 до 4,75, соответствуют стентированному стенозу с вероятностью больше или равной 70%.

Хотя различные исследователи сообщают о пороговых значениях стентспецифической скорости и коэффициентах для их собственных лабораторий, не существует никакого конкретного текущего консенсуса, который бы определял клинический протокол.

До тех пор пока не будет достигнут консенсус, каждая лаборатория проводит сонографический мониторинг данных своих пациентов со стентироваными сонными артериями на основе внутреннего протокола.

РЕЗЮМЕ

Большинство ошибок в интерпретации ультрасонографических данных исследования сонных артерий можно избежать, если каждая сосудистая лаборатория будет тщательно нанимать хорошо обученных сосудистых специалистов, контролировать технические навыки, а также покупать и поддерживать в должной форме высококачественное сонографическое сосудистое оборудование. Более того, сонографист должен быть знаком с формами волны ВСА и НСА, проводить дифференциальную диагностику между этими сосудами, когда они аномальные образцы кровотока. Цветная доплерография является важным методом, который позволяет избежать ошибок из-за нормального физиологического повышения скорости ВСА и ОСА.

Источник: https://rh.ua/ru/statti/podvodnye-kamni-v-ultrazvu…

Понравилась запись? Считаете ее полезной или интересной? Поддержите автора!

Хирургическое лечение стенозирующих поражений сонных артерий — успехи современного естествознания (научный журнал)

1

Ипатенко В.Т. 1

Давыдкин В.И. 2

Ерзин М.Ф. 3

Пиксин И.Н. 2

Саврасова Т.В. 3

Яхудина К.Р. 2
1 Министерство здравоохранения Республики Мордовия2 ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва3 ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4»
Проанализированы результаты эндартерэктомии и ангиостентирования и каротидном атеросклерозе.

Каротидная эндартерэктомия целесообразна при стенозе свыше 75 %, наличии выраженной патологической извитости и атеросклеротических бляшек III–IV типов. Cтентирование артерий рекомендуется при стенозе не более 75 %, отсутствии протяженного процесса, патологической извитости и атеросклеротических бляшек IV типа.

Каротидная эндартерэктомия сопровождается меньшим процентом остаточного стеноза в сравнении с каротидным ангиостентированием. Положительный клинический эффект отмечен при обеих операциях, однако он зависит от степени дооперационного неврологического дефицита.

атеросклероз каротидных артерийультразвуковая диагностика

1. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение.

Современные методы исследования в клинической неврологии. – М.: Интер-Весы, 2005. – С. 208. 2. Лосев Р.З., Хачатрян А.М., Сизгунов Д.С. Каротидная эндартерэктомия при смешанной цереброваскулярной недостаточности // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2009. – № 3. – С. 98–99.
3. Орлов А.Е.

Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемических инсультов // Вестник Самарского государственного университета. – 2006. – № 6–2. – С. 195–199.
4. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Федоров Е.Е. Отдаленные результаты протезирования внутренней сонной артерии при атеросклеротическом поражении // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 4. – С. 90–97.
5. Скворцова В. И., Евзельман М.

А. Ишемический инсульт. – Орел, 2006. – 404 с. 6. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика. – М., 2009. – С. 352.
7. Brott T. G. et al. all. Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary // J. Am. Coll. Cardiol. – 2011. – Vol. 22.

 – P. 1002–1044.
8. Zeebregts C. et al. Clinical experience with non-penetrating vascular clips in free-flap reconstructions. Show all // Journal Br. J. Plast. Surg. – 2005. – Vol. 55. – P. 105–110.
9. Wong J.H., Findlay J.M., Suarez-Almazor M.E. Hemodynamic instability after carotid endarterectomy: risk factors and associations with operative complications // Neurosurgery. – 2007. – Vol. 41.

– P. 35–41.
10. White H., Boden-Albala B., Wang C. еt al. Isсhemic stroke subtype incidence among whites, blacks and Hispanics: the Northern Manhattan Study // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1327–1330.

Атеросклеротическая патология ветвей дуги аорты является, одной из ведущих причин ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), которые занимают одно из первых мест в ряду причин инвалидизации и смертности населения в России и в большинстве развитых стран [1, 4–6].

Основное место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга занимает атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) [1, 2]. Риск инсульта непосредственно связан со степенью выраженности стеноза и структурой атеросклеротической бляшки (АСБ) [5, 7].

в связи с этим актуальной проблемой является своевременная диагностика гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии и выбор оптимального метода лечения [4–6].

Однако, до сих пор не существует единого мнения о диагностической точности методов, особенно для стеноза в диапазоне от 50 % до 75 %, при котором разница между пользой и риском от проведения хирургического вмешательства значительно меньше, чем при стенозе 70 % и более [8-10]. Понимание информативности методов ангиовизуализации позволит правильно подобрать алгоритм обследования, минимизировать количество применяемых методик и снизить риск для здоровья пациента [3]. Основным методом лечения каротидного атеросклероза является хирургическое вмешательство: каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием (ТБАС) [2]. Выбор оптимального способа реваскуляризации головного мозга с позиций оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств требует дальнейшего изучения [8–10].

  • Поэтому, для оценки частоты, распространенности поражений каротидных артерий, диагностической ценности методов инструментальной диагностики, уточнения показаний к различным вариантам реваскуляризации головного мозга в зависимости от данных цветного дуплексного сканирования и ангиографии и определения эффективности КЭАЭ и ТБАС предпринято данное исследование.
  • Цель исследования: изучить эффективность КЭАЭ и ТБАС в лечении каротидного атеросклероза.
  • Материалы и методы исследования
Читайте также:  Стеноз привратника. Саркома и полипоз желудка.

Материалом данного исследования стали 225 клинических наблюдений пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий (БЦА), находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» с 2011 по 2014 год. Все клинические наблюдения пациентов с атеросклерозом БЦА были подразделены на 2 группы: 1 группа пациентов, которым проводилось консервативное лечение (n = 156); 2 группа – пациенты, которым проводилось хирургическое лечение (n = 69).

Диагноз устанавливался на основании анализа клинико-анамнестических данных, результатов дополнительных методов обследования (стандартные лабораторные тесты; электрокардиография; консультация невролога; цветное дуплексное сканирование внечерепных отделов БЦА, артерий нижних конечностей; транскраниальная допплерография (ТКДГ) сосудов головного мозга). Сбор анамнеза и жалоб проводился со слов больного или его родственников при тяжелом состоянии пациента, речевых нарушениях, выраженном мнестико-интеллектуальном снижении.

При оценке клинической картины все пациенты были подразделены на 4 группы в соответствии со стадиями нарушения мозгового кровообращения, предложенными А. В. Покровским (1976).

Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) внечерепных отделов БЦА выполнялось на аппаратах Toshiba Xario, GE Vivid 7.

По гемодинамической значимости для церебральной циркуляции все стенозы ВСА были подразделены на 3 группы (по Покровскому А. В.): гемодинамически незначимый – стеноз ВСА 75 %.

  1. При комбинированных стенозах, когда поражены сразу две и более экстракраниальные артерии, величина суммарного стеноза (S) рассчитывалась по формуле Спенсера:
  2. S = ΣА/3+ ΣБ/6
  3. ΣА – сумма стенозов сонных артерий, ΣБ – сумма стенозов позвоночных артерий.

При оценке морфологии все атеросклеротические бляшки были подразделены на четыре типа согласно классификации Grey – Weale (1988).

Транскраниальная допплерография сосудов головного мозга проводилась пациентам на аппаратах Toshiba Xario, GE Vivid 7 с оценкой пиковой, средней скорости кровотока основных сосудов головного мозга; асимметрии мозгового кровотока; систоло-диастолического коэффициента; а также индекс пульсации. За норму были приняты величины показателей скорости кровотока в артериях мозга, предложенных коллективом авторов НЦССХ РАМН им. А. Н. Бакулева (1997).

Ангиография БЦА проводилась пациентам непосредственно перед выполнением ТБАС на аппарата «Angioscop» фирмы «Siemens» (Германия).

КЭАЭ из общей и ВСА с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой или ее ушиванием. в исследование не включены пациенты с КЭАЭ на контралатеральной стороне. Методом интраоперационной протекции мозга было применение внутрипросветного временного шунта.

Во всех случаях проводился постоянный интраоперационный мониторинг церебрального кровотока, контроль артериального давления, ЭКГ, сатурации крови. Операция выполнялась на стороне гемодинамически более значимого стеноза ВСА.

При сочетании билатерального стеноза операция проводилась на стороне окклюзии.

Оценка результатов реваскуляризирующих операций проводилась на основании изучения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах, динамики неврологических расстройств, общего состояния больных, определения неврологического дефицита по шкалам NIHSS, Рэнкин, индекса мобильности Ривермид. Статистическую обработку полученных цифровых данных производили на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Office 2010.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди пациентов было 133 мужчины и 92 женщины. Большинство пациентов поступило в стационар в связи с ОНМК по типу ИИ и с ТИА – 151 больных (67,1 %), что является грозным осложнением АС БЦА.

с клиникой прогрессирующей хронической церебральной ишемии поступили 40 пациентов (17,8 %) больных. в итоге 191 (84,9 %) больных поступили в стационар по причинам, непосредственно связанным с атеросклерозом БЦА.

Необходимо отметить, что на долю ишемических инсультов в структуре острых мозговых катастроф приходилось 78 % против 22 % больных с геморрагическим инсультом.

У подавляющего большинства больных имелась гипертоническая болезнь – 216 (96 %) человек, у 113 (46 %) пациентов – ИБС и у 23 (10 %) – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Эти факты подтверждают системность процесса.

В клинике преобладала общемозговая симптоматика (головная боль – 83 %, нарушение сна – 65 %, снижение памяти – 64 %), которые не могли достоверно свидетельствовать о поражении каротидного или вертебробазилярного бассейнов.

При этом 34 (15 %) больных жалоб не предъявляли, что свидетельствует о бессимптомном течении атеросклероза БЦА и медленном прогрессировании симптомов хронической ишемии головного мозга. у 16 из 34 пациентов атеросклеротическое поражение БЦА было установлено лишь при возникновении ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Среди данной группы пациентов у 53 % стеноз ВСА был менее 50 % (в среднем 38 + 2,1 %) и у 47 % – стеноз 50–75 % (в среднем 52 + 1,8 %).

Анализируя наличие у больных стойкой утраты трудоспособности, выявлено, что 45 пациентов после перенесенного ИИ получили группу инвалидности: 4 человека (8,9 %) – I группу, 26 (57,8 %) – II группу и 15 (33,3 %) – III группу. Средний возраст этих пациентов составил – 64,7+9,2 лет, а средний процент стеноза – 64,2+ 9,7 %.

В зависимости от степени стеноза ВСА по данным ЦДС были распределены на 3 группы: 1 группу составили 67 (30 %) пациентов со стенозом ВСА 75 %).

Первую группу по выраженности сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) (по А.В. Покровскому, 1976) составили 34 (15 %) больных с бессимптомной стадией, II группу – 37 (16 %), III группа – 40 (18 %), IV группу – 114 (51 %).

Каждой клинической стадии СМН соответствовала определенная степень стеноза: у пациентов с I стадией средняя степень стеноза ВСА составила 44+8,3 %, II – 57+11,2 %, III – 63+13,3 %, IV –71+19,1 %.

Наиболее разнообразная клиническая картина наблюдалась при стенозах в диапазоне от 50 до 75 %: у 16 (16 %) было асимптомное течение каротидного атеросклероза, у 21 (21 %) – в форме транзиторных ишемических атак, у 13 (13 %) – ДЭП, у 49 (50 %) – в виде ишемического инсульта и его последствий.

При стенозах менее 50 % не было хронической сосудистой недостаточности головного мозга, а в группе больных со стенозами более 75 % – отсутствовали случаи с бессимптомным течением.

С увеличением степени стеноза возрастала частота сочетанного поражения различных артериальных бассейнов: каротидного, коронарного, артерий нижних конечностей, а также частота билатерального каротидного атеросклероза.

у 99 (44 %) пациентов наблюдали изолированное поражение каротидного бассейна, у 113 (46 %)– каротидного и коронарного, у 6 (3 %) – каротидного и артерий нижних конечностей, у 17 (7 %) – каротидного, коронарного и артерий нижних конечностей.

С увеличением степени стеноза отмечали усиление структурной гетерогенности атеросклеротической бляшки (АСБ): при гемодинамически незначимых стенозах преобладали гомогенные бляшки (73 %), а при критических стенозах – гетерогенные (93 %). I тип бляшек наблюдали у 56 (25 %) больных, II тип – у 59 (26 %), III тип – у 61 (27 %), IV тип – у 49 (22 %) пациентов.

Атеросклеротический процесс чаще поражал бифуркацию ОСА, а также устье и луковицу ВСА: у 180 (80 %) пациентов стенозирующий процесс локализовался в области бифуркации ОСА, у 81 (36 %) – в области устья ВСА, у 71 (32 %) – в области луковицы ВСА.

При увеличении степени стеноза наблюдали увеличение частоты патологической извитости ВСА.

Так, в группе больных с критическим стенозом данная патология встречалась у 30 (51 %) пациентов, тогда как в группе пациентов со стенозом ВСА от 50 до 75 % у 27 (27 %).

У пациентов со стенозом 50–75 % при ТКДГ наблюдали значительное снижение скоростных показателей в СМА и ПМА на ипсилатеральной стороне (53 + 5,6 в СМА и 49 + 4,5 в ПМА) и некоторое увеличение ССК в СМА (68 + 4,4; асимметрия кровотока – 21 %) и ПМА (58 + 4,7; асимметрия кровотока – 16 %) на противоположной стороне.

При этом наблюдали увеличение скорости кровотока по ЗМА с обеих сторон. Увеличение ССК в ПМА и СМА противоположной стороны и в ЗМА обеих сторон говорит об активации коллатерального кровообращения.

в группе больных со стенозом ВСА больше 75 % отмечали еще большее снижение скоростных показателей, причем во всех церебральных сосудах с обеих сторон, что свидетельствует о большей гемодинамической значимости данной степени стеноза.

Ангиография проведена 39 (15,9 %) больным (мужчин – 31 (79 %), женщин – 8 (21 %), которым при ЦДС установлена возможность выполнения эндоваскулярных операций. Средний возраст составил – 62 + 5,8 лет.

При проведении ангиографии определялись степень стеноза, его локализацию, протяженность, морфология атеросклеротической бляшки, анатомические особенности БЦА, которые были крайне необходимы для уточнения возможности технического исполнения эндоваскулярной коррекции стенотического поражения.

На основании ангиографических данных было принято решение о проведении ТБАС 36 (92 %) пациентам. у 3 (8 %) пациентов со степенью стеноза менее 69 + 2,6 % выраженная патологическая извитость не позволила выполнить ТБАС.

Оценивая среднюю степень стеноза ВСА по данным ЦДС БЦА и каротидной ангиографии, достоверных различий не выявлено (Р > 0,05). Средний процент стеноза ВСА в группе больных, по данным ЦДС составил 64 + 11,8 %, а при каротидной ангиографии, выполненной непосредственно перед осуществлением ТБАС, он составил 68 + 9,8 %. Однако средняя степень остаточного стеноза была выше при ЦДС (Р

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector