Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Этиология болезни шизофрения

Несмотря на множество проведенных в этом направлении исследований, точная причина недуга до конца не ясна. В психиатрии принято считать, что ключевую роль играет наследственная предрасположенность.

Но «толчком» к манифестации патологии могут стать:

  • стрессовые факторы;
  • травмы;
  • неблагоприятная психологическая атмосфера в семье;
  • тяжелые инфекции (точный механизм развития патологии неизвестен, но установлено, что чаще она возникает после перенесенного вирусного заболевания);
  • употребление алкоголя, наркотиков.
Размещение в трехместной палате 10 000 руб./сутки
 Двухместная палата 13 800 руб./сутки
Одноместная палата повышенного комфорта 16 000 руб./сутки
Лечение в одноместной VIP палате 25 000 руб./сутки
Задать вопрос психиатру БЕСПЛАТНО
Консультация врача психиатра (первый прием) – бесплатно при госпитализации 3 000 руб.
Полная психодиагностика
(все анализы и процедуры)
от 5 000 руб.
Прием главного врача клиники 4 500 руб.
Консультация психиатра на дому от 4 000 руб.

Симптомы и признаки шизофрении

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Мысли больного человека лишены конкретности, оторваны от реальности, подчиняются внутренним, зачастую аффективным переживаниям.

Утрачена логическая ассоциативная связь, что и объясняет непонятность и своеобразность мышления пациентов.

Типичны нарушения памяти, трудности в концентрации внимания, усвоении нового опыта и знаний.
За исключением эпизодов обострения, обычно сохраняется ориентировка в окружающей обстановке, представления о личности. Но иногда эти аспекты могут искажаться под влиянием внутренних бредовых переживаний.

Характерна своеобразная символичность мышления, когда реальные события и обстоятельства заменяются понятными только больному символами, при этом что-либо абстрактное реализуется в конкретные формы путем определенных поступков и высказываний. Например, человек может раздеться, объясняя это как освобождение от глупых стереотипов и т.д. Иногда люди убеждают, что их действия и мысли «насаждаются насильно», что ими «управляют» при помощи каких-то устройств, сигналов и т.д.

В поведении при шизофрении отмечают:Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

  • демонстративная манерность поз и движений;
  • временами — выраженное возбуждение;
  • стереотипность жестов;
  • периоды ступора;
  • очень редкое или, наоборот, частое мигание век;
  • имитация слов, движение и жестов окружающих;
  • неуклюжесть и ригидность движений;
  • неряшливость;
  • скудность эмоций с утратой такта, стыда, симпатии;
  • извращение инстинктов (чрезмерная сексуальная активность, слишком сильный аппетит и др.).

В период обострения характерны галлюцинации, зачастую вербальные. Обычно они громкие, разборчивые, воспринимаются как возникающие извне или звучащие внутри. Иллюзорные высказывая включают обвинения, угрозы, оскорбления.

Зрительные галлюцинации отмечают гораздо реже, а тактильные, обонятельные и вкусовые возникают лишь как элемент бредового психоза.

Человек также может жаловаться на ощущение жара, жжения в теле, убеждать, что его пронизывают световые лучи и т.д.

Виды шизофрении

В зависимости от особенностей течения выделяют следующие формы патологии:Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

  • Злокачественная непрерывная острая шизофрения. Характеризуется ранним началом (в подростковом возрасте), бурным развитием.
  • Циркуляторная форма болезни (ее также называют периодической или рекуррентной). Протекает с чередованием депрессивных или маниакальных фаз с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.
  • Прогредиентный вариант (ранее его именовали «шубообразной»). Сочетает в себе признаки как непрерывного, так и циркуляторного варианта развития патологии.

По клиническим проявлениям различают такие типы заболевания:

  • Параноидный. Больной напряжен, подозрителен, сдержан, зачастую агрессивен и враждебен.
  • Гебефренный. Поведение примитивно, дезорганизовано. Ярко выражены расстройства мышления, что затрудняет контакт с реальностью. Начинается обычно в раннем возрасте с поведенческих расстройств, снижения когнитивных способностей. Пациент погружен в себя, по-детски демонстративно гримасничает.
  • Кататонический. Типичны частые смены состояния возбуждения и ступора.
  • Недиференцированный, при котором возникают проявления всех синдромов шизофрении, и их сложно выделить в определенный вариант течения недуга.

Стадии болезни

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

  • Предболезненный период. Обычно на первых стадиях развития больные практически не отличаются от здоровых людей. Внимание можно обратить разве что на сложности с обучением в старшей школе, замкнутость. Но подобные симптомы настолько неспецифичны, что поставить диагноз шизофрении на этом этапе попросту невозможно.
  • Продромальный этап. Длится от 2–3 недель до нескольких месяцев. Отмечают эпизоды спонтанной тревожности, неадекватные аффективные реакции, снижение продуктивности. При этом человек иногда пытается улучшить свое состояние, прибегая к специфическим диетам или голоданию, лечению народными средствами, занятиям спортом. Появляются странности в поведении, признаки запущенности внешнего вида.
  • Манифестация патологии. Развивается остро, реже — затягивается на месяцы. Все симптомы обостряются до максимума, требуется госпитализация.
  • Постпсихотическая депрессия с подавленным, угнетенным состоянием.
  • Ремиссия. Хотя предсказать исход недуга в каждом конкретном случае очень сложно, используемые в медицинском центре «Кордия» лечебные методики позволяют добиться контроля над всеми стадиями шизофрении.

У вашего родственника психическое расстройство?

Отказывается от госпитализации? Боитесь, что он причинит вред себе и окружающим?
Звоните +7 (495) 268-09-02 или закажите бесплатную консультацию.

Врач приедет в течение 1 часа. Сами заберем в стационар. Экстренная госпитализация – круглосуточно!

Диагностика

Диагноз подтверждают, основываясь на общепринятых критериях, которые включают наиболее характерные для недуга симптомы.

На основании клинической картины определяют и конкретную форму заболевания, что и является определяющим фактором для подбора тактики лечения.

В обязательном порядке проводят обследование для выявления возможных сопутствующих патологий (к слову, их наличие ставит под сомнение правильность диагноза).

Что делать при шизофрении: основные методы лечения

Несмотря на то что применение современных антипсихотических препаратов позволяет в большинстве случаев купировать основные проявления заболевания шизофрении, главная роль в лечении отводится именно госпитализации.

Особенности лечения в стационаре

Только в условиях нашего медцентра возможны: Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

  • комплексная диагностика;
  • подбор препаратов для продолжительного приема;
  • комплексная реабилитация, включая коррекцию повседневного поведения, общения, отношений в семье.

При этом мы позаботились, чтобы пребывание в стационарном отделении центра «Кордия» было удобным и комфортным. При этом цена такого варианта лечения вполне приемлема практически для каждого жителя столицы.

Принципы медикаментозного лечения

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Амбулаторное лечение

Перевод пациента на терапию амбулаторно возможен только после лечения шизофрении в стационаре.

Показаниями для выписки являются:

  • нормализация поведения;
  • исчезновение психомоторного возбуждения;
  • уменьшение выраженности основных симптомов недуга;
  • восстановление самокритики, осознание имеющейся болезни.

После купирования острого периода дозу нейролептика снижают (это происходит в больнице, под наблюдением врачей) и «фиксируют» на определенном уровне. При этом доктор расписывает план визитов в больницу для дополнительных обследований и определения результатов приема медикаментов.

Лечение в домашних условиях

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Только квалифицированный специалист может определить, как лечить шизофрению. Категорически противопоказано лечение разнообразными народными средствами, самостоятельный подбор нейролептиков — это прежде всего вопрос безопасности и дальнейшей жизни пациента. Не занимайтесь самолечением, звоните нам по телефону +7 (495) 268-09-02. Мы ответим на все вопросы, касающиеся лечения, госпитализации и стоимости услуг, при необходимости врач приедет на дом по указанному адресу в пределах Москвы и Подмосковья.

Отзывы о лечении шизофрении в клинике «Кордия»

Елена, 24 года, Москва

Моя сестра всегда сторонилась людей, когда были конфликтные ситуации, всегда шла на уступки. Вообще она человек тихий, работала бухгалтером, вела обычную жизнь.

В прошлом году она позвонила мне и сказала, что очень устала, плохо спит, не может больше нормально работать.

Позже она уволилась, стала постоянно сидеть дома и никого не пускала в свою комнату, говорила, что слышит какие-то голоса, что ее скоро должны убить, за ней придут.

Я решила обратиться к психиатрам в клинике «Кордия». Сестру положили в стационар. Спустя неделю она уже выглядела как абсолютно нормальный человек. Голоса больше не слышит. Понимает, что все это были проявления болезни. В целом вполне адекватный человек. Большое спасибо докторам из «Кордии»!

Анатолий, 39 лет, Москва

После почти 10 лет нормальной и счастливой семейной жизни нас постигло несчастье. Однажды супруга вернулась с работы домой и сообщила, что ее уволили из-за сокращения штата.

После этого стала вести себя как-то странновато, у нас начали портиться отношения. Начала говорить, что на улице за ней все следят, постоянно плакала. Однажды заявила мне, что я думаю о том, как бы задушить ее шарфом.

Я стал искать хорошую психиатрическую клинику, выбор пал на «Кордию».

Лечение продолжалось две недели. Сейчас супруга дома, принимает таблетки, вожу ее на занятия к психологу. Полностью не восстановилась, но, по крайней мере, больше не бредит, сейчас говорит о том, что хотела бы снова найти работу.

Консультация по телефону

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Как добраться

Читайте также:  Врожденная кишечная непроходимость. анатомия и физиология червеобразного отростка

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Режим работы:
Круглосуточно, без выходных

Мы находимся по адресу:
г. Москва, ул. Старые Кузьминки д.5

Первичный прием

30 минут

Стоимость первичного приема
от 1 500 рублей

Меню

Лечение шизофрении в стационаре

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Врачи-психиатры клиники Алкостоп 24 Макарова Ю. А., Бурая М. Р., Климова С. Ю., Назаров М. Н., Антипенко В. Н. имеют высокую квалификацию и большой опыт работы с пациентами, страдающими шизофренией. Лечение заболевания в центре Алкостоп 24 в Москве доступно и может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Консультация психиатра в клинике — бесплатно!  

Симптомы

  • Существует несколько наиболее характерных проявлений шизофрении, среди которых:
  • — Эхо мыслей — убеждение больного в том, что окружающие могут оказывать влияние на мыслительный процесс, воровать, менять, вкладывать идеи
  • — Синдром Кандинского-Клерамбо — бредовые идеи воздействия, психические автоматизмы (идиаторный, сенсорный), ложные галлюцинации
  • — Вербальные галлюцинации, проявляются голосами, которые могут спорить между собой, оценивать поступки или личностные характеристики больного, комментировать его действия.
  • — Бредовые идеи, которые нельзя отнести ни к одной религии или культуре, отличаются нелепостью и нереальностью.
  • Также возможно наличие ряда других проявлений:
  • — Хронические галлюцинации без соответствующего эмоционального реагирования
  • — Шперрунги ( обрыв мыслей, закупорка), разорванность мыслей, придумывание несуществующих слов и терминов
  • — Кататония (ограничение возможности совершать движения), аутизм, апатия, абулия, эмоциональная заторможенность.

Очень часто больные шизофренией не осознают ненормальности происходящего с ними, отрицают заболевание. В этом случае необходима помощь специалиста, который убедит его в необходимости терапии.

Мотивация на лечение (в случае отсутствия согласия) — от 5000 руб.

Диагностика

Диагностика требует значительного времени, в российских клиниках принято наблюдать за пациентом в течение года. Для выявления шизофрении не существует специальных тестов, а богатая симптоматика осложняет диагностику.

Для постановки диагноза врач опрашивает пациента, а также его близких и родственников, если это возможно.

Он старается выяснить, страдал ли кто-нибудь из родственников психическими заболеваниями, как проходило развитие пациента в детского и подростковом возрасте, были ли у него проблемы в учебе, в отношениях со сверстниками, в частности, с противоположным полом, родителями.

Кроме того, для постановки диагноза доктору важно знать, были ли у пациента сильные стрессы, когда появились первые симптомы заболевания, проводилось ли какое-либо лечение, принимает ли больной медикаменты.

Чтобы исключить влияние на клиническую картину соматических заболеваний, пациент проходит полное обследование состояния здоровья. Назначаются общий и специфические анализы мочи и крови, в том числе на наличие наркотических веществ.

Также проводится мониторинг сердечной деятельности, при необходимости назначается УЗИ и другие исследования внутренних органов.

Пациенту и родственникам объясняют, что психотропная терапия, которая будет назначена, имеет ряд побочных эффектов, которые не нужно путать с симптомами заболевания.

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Лечение

  1. Терапия шизофрении достаточно длительна, и включает следующие этапы:
  2. — Купирование острых состояний
  3. — Доведение до состояния стойкой ремиссии
  4. — Поддерживающая терапия.

В состоянии обострения больной теряет возможность критически оценивать поступки, высока вероятность получения увечий или совершения криминальных действий. Поэтому очень важно, чтобы медицинская помощь была оказана как можно быстрее.

В случае наличия угрозы жизни или здоровью пациента или окружающих или  беспомощности больного его согласие на получение психиатрической помощи может не требоваться. Решение о недобровольной госпитализации принимает врач, и при необходимости он должен будет обосновать свое решение в суде.

Лечение острых состояний в домашних условиях нежелательно, часто невозможно. Психиатр обычно принимает решение о госпитализации больного после получения его согласия.

В условиях стационара больной постоянно находится под контролем медицинского персонала, наблюдающего за изменениями в состоянии пациента. Иногда возникает необходимость коррекции назначений, в частности, дозировки препаратов.

Острые состояния купируются с помощью антипсихотиков, транквилизаторов и других препаратов. Длительность лечения — от 7 дней до нескольких недель.

После того, как состояние стабилизируется, врач проводит беседу с пациентом. Его задача — определить степень нарушения сознания, возможность пациента отвечать за свои действия. В случае, если больной не осознает необходимости дальнейшего лечения, специалист старается убедить, описывая преимущества, которые дает терапия.

В случае согласия пациента врач назначает препараты для дальнейшей терапии. Большинство современных антипсихотиков не имеет серьезных побочных эффектов, что дает больному возможность принимать лекарства самостоятельно. Контроль специалиста необходим для коррекции назначений: изменения дозировки, отмены принимаемых или добавление новых препаратов.

Лечение в стационаре  (номер на 2 человек) —  10 000 руб/сутки. Лечение в стационаре (номер на 1 человека) — 12 000 руб/сутки.

Поддерживающая терапия

  • После наступления ремиссии — стойкого улучшения состояния — врач назначает поддерживающую терапию. Она может включать:
  • — Медикаментозное лечение
  • — Работа с психотерапевтом
  • — Вспомогательные методики лечения.

Врач выписывает препараты, которые больной принимает самостоятельно или под контролем доверенного лица. Большинство лекарственных средств не мешают жить полноценной жизнью — работать, водить машину.

Помощь психотерапевта позволяет пациенту адаптироваться в обществе, начать получать удовольствие от рутинных занятий, мотивирует на установку и достижение целей. Также желательна семейная психотерапия — близкие пациента узнают больше о заболевании, учатся понимать и взаимодействовать с ним.

В комплексе с медикаментозным лечением или отдельно врач может посоветовать различные вспомогательные методики, например, терапию самовыражением в искусстве, трудотерапию и другие.

Длительность лечения всегда индивидуальна и во многом зависит от окружения больного. Пациент, который получает грамотную поддержку близких, выздоравливает быстрее.

Терапевтически резистентная шизофрения — отдельный подтип шизофрении?

Оптимизация издержек на лечение шизофрении. Орагнизация лечения шизофрении в Сидер-хаус

Наше современное представление о гетерогенной природе шизофрении основано на пациентах с различными фенотипами симптомов заболевания, факторами риска, структурной и функциональной нейробиологией, а также различным ответом на фармакотерапию. Одним из способов выделения более гомогенной подгруппы пациентов с шизофренией является анализ эффективности ответа на лечение. Так, плохой ответ на антипсихотические препараты может навести на идею о том, что некоторые пациенты с терапевтически резистентной шизофренией (ТРШ) могут страдать от патогенетически “не дофаминовой” шизофрении, поскольку лечение антагонистами дофаминовых D2-рецепторов для них оказалось неэффективным.

Современной наукой ТРШ принято диагностировать, когда у пациента отсутствует ответ, по крайней мере, на два адекватных курса антипсихотических препаратов. По разным оценкам, резистентность к проводимой терапии встречается, примерно, у 30% всех пациентов с шизофренией.

Однако в каждом случае крайне важно исключить псевдо-резистентность из-за неадекватного воздействия антипсихотической терапии, развивающей по следующим причинам:  плохая приверженность к терапии, недостаточная доза препарата, ограниченная продолжительность лечения и ультрабыстрый метаболизм лекарства (последняя причина в ряде классификаций феномена резистентности относится к первичным – прим. ред).

Предварительные данные нейробиологических исследований могут дополнительно подтвердить патофизиологическое отличие ТРШ от “общей” шизофрении.

 Так, с помощью позитронно-эмиссионной томографии было показано, что пациенты с ТРШ могут иметь «нормальный», а не гиперактивный синтез дофамина в стриатуме при приёме леводопы (предшественника дофамина), в то время как у пациентов с шизофренией, чувствительных к лечению антипсихотиками, обнаруживается значительно более высокая активность стриарного дофамина.

И наоборот, пациенты с ТРШ, по-видимому, демонстрируют более высокую активность глутамата в передней части поясной извилины в отличие от пациентов, реагирующих на лечение. Следовательно, антагонизм к дофаминовому D2-рецептору может не оказывать значительного влияния на симптомы ТРШ.

Клозапин является единственным одобренным лечением для ТРШ. К сожалению, не все пациенты с ТРШ отвечают на адекватное лечение с помощью данного препарата.

Таким образом, клозапин-нечувствительные пациенты в отличие от клозапин-чувствительных пациентов дополнительно делят ТРШ, по меньшей мере, на два дополнительных сегмента пациентов.

Можно предположить, подгруппа ультра-ТРШ может отражать состояние шизофрении, при котором дофаминергическая и глутаматергическая нейротрансмиссия меньше задействована в развитии психоза.

Тем не менее,  в настоящее время концепция ТРШ, как отдельного подтипа шизофрении, ещё не была окончательно подтверждена.

Дальнейшее изучение нейробиологии гетерогенной природы шизофрении посредством систематического исследования соответствующих «кластеров» лиц с плохим ответом на антипсихотичсекую терапию может приблизить нас к реализации более таргетного медицинского подхода для разработки эффективных методов лечения пациентов с ТРШ.

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.

Автор перевода: Касьянов Е.Д.

Читайте также:  Видео накладывания повязки на глаз - монокулярной повязки. Техника наложения монокулярной повязки

Источники:

  1. Kinon BJ. The Group of Treatment Resistant Schizophrenias. Heterogeneity in Treatment Resistant Schizophrenia (TRS). Front Psychiatry. 2019;9:757. Published 2019 Jan 30. doi:10.3389/fpsyt.2018.00757
  2. Demjaha A, Egerton A, Murray RM, Kapur S, Howes OD, Stone JM, McGuire PK. Antipsychotic treatment resistance in schizophrenia associated with elevated glutamate levels but normal dopamine function. Biol Psychiatry. 2014 Mar 1; 75(5):e11-3.
  3. Goldstein ME, Anderson VM, Pillai A, Kydd RR, Russell BR. Glutamatergic neurometabolites in clozapine-responsive and -resistant schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jan 20; 18(6)

«Либолви»: новое лекарство при шизофрении и биполярном расстройстве | МОСМЕДПРЕПАРАТЫ

«Либолви» (Lybalvi, оланзапин + самидорфан) — новый лекарственный препарат, предназначенный для терапии взрослых пациентов с шизофренией или биполярным расстройством I типа.

При последнем «Либолви» может применяться равно как для купирования острых маниакальных или смешанных эпизодов, причем монотерапевтически или в виде добавочного препарата к литию или вальпроату, так и в рамках поддерживающей монотерапии.

  • Регуляторное разрешение на «Либолви», разработанного ирландской «Алкермес» (Alkermes), выдано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
  • «Либолви», построенный вокруг широко применяемого нейролептика оланзапина, добавил самидорфан в целях сдерживания увеличения массы тела, вызываемого оланзапином.
  • Пероральный «Либолви» (Lybalvi, ALKS 3831) представляет собой сочетание атипичного антипсихотика оланзапина (olanzapine) и опиоидного антагониста самидорфана (samidorphan).

Механизм действия оланзапина точно не установлен. Считается, что его нейролептические свойства опосредованы антагонизмом дофаминовых и серотониновых рецепторов.

Оланзапин, в сравнении с другими распространенными атипичными антипсихотиками, характеризуется низким риском экстрапирамидальных побочных эффектов, включая тардивную дискинезию, ввиду того, что он проявляет усиленную аффинность к серотониновому рецептору 5-HT2A относительно дофаминового рецептора D2.

Частым нежелательным явлением всех атипичных нейролептиков — и в особенности оланзапина — являются метаболические нарушения, выражающиеся существенной прибавкой массы тела с сопутствующим ростом риска развития гипергликемии и сахарного диабета 2-го типа.

Увеличение веса связано, как предполагается, с антагонизмом гистаминового рецептора H1, вызывающим седацию, и антагонизмом 5-HT2C и D2, приводящим к стимулированию аппетита.

Кроме того, оланзапин проявляет сильный антагонизм мускаринового рецептора M3, что, возможно, объясняет его диабетогенный эффект.

Самидорфан работает главным образом как антагонист μ-опиоидного рецептора, попутно проявляя частичный агонизм в отношении κ- and δ-опиоидных рецепторов. [1] [2] [3] Антагонизм опиоидных рецепторов, согласно исследованиям на мышах in vivo, способствует смягчению индуцированных лекарствами роста массы тела и/или метаболических расстройств. [4] [5] [6]

  1. Поскольку основным лекарственным компонентом «Либолви» является оланзапин, который давно и успешно применяется в терапии шизофрении и биполярного расстройства I типа, для регуляторного одобрения нового препарата авторства «Алкермес» было необходимо подтвердить, что клиническая эффективность «Либолви» не уступает оланзапину.
  2. Клиническое исследование ENLIGHTEN-1 (NCT02634346) фазы III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, с группой активного препарата, многоцентровое, международное) привлекло взрослых пациентов (n=352) с шизофренией: общий балл по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) ≥ 80 (хотя бы 3 подбалла позитивной шкалы должны были быть ≥ 4) и балл ≥ 4 согласно общему клиническому впечатлению о тяжести депрессии (CGI-S).
  3. Первичная конечная точка была установлена изменением общего балла PANSS по прошествии 4 недель лечения, в ходе которого участники ежедневно перорально получали «Либолви», оланзапин или плацебо.

Группа «Либолви» продемонстрировала усредненное изменение общего балла PANSS относительно плацебо на уровне −6,4 (95% ДИ: −10,0 — −2,8) [p

Депрессия при шизофрении: диагностика и терапия

Несмотря на большое количество научных публикаций, посвященных депрессии при шизофрении, основные положения, касающиеся этой проблемы, сегодня остаются дискутабельными.

Пожалуй, единственный вопрос, в котором достигнут определенный консенсус: депрессия — это интегральная часть шизофрении и она может развиваться при любой форме и на любых этапах течения заболевания [20].

Хотя есть указания на «смягчающее» воздействие депрессии на проявления шизофрении [2, 26], большинство исследователей рассматривают наличие депрессии как неблагоприятный прогностический фактор, снижающий качество жизни больных, усугубляющий нарушения их психосоциального функционирования и повышающий риск суицида [28].

Частота выявления депрессивных симптомов при шизофрении колеблется от 7 до 70% [31]. Столь большой разброс показателей может быть обусловлен обследованием пациентов на разных этапах заболевания, а также отсутствием общепринятых методических подходов не только к оценке отдельных депрессивных симптомов, но и развернутого депрессивного синдрома.

Результаты исследования J. Sands и M.

Harrow [29], наблюдавших на протяжении 7,5 лет 70 больных шизофренией, показали, что в 24% случаев депрессивной симптоматики не отмечалось, в 26% выявлялись отдельные депрессивные симптомы, в 14% — субсиндромальная депрессия и в 36% имела место депрессия, соответствующая клиническим критериям большого депрессивного расстройства [29].

Современные классификации МКБ-10 и DSM-IV при регистрации депрессии у больных шизофренией (в частности, постприступная депрессия) предлагают использовать те же диагностические ориентиры, что и при депрессивном эпизоде в рамках аффективного расстройства. Такой подход существенно снижает выявляемость депрессивных нарушений у больных шизофренией. Вероятно, необходима разработка ориентиров, которые в большей степени отражали бы феноменологическую специфичность депрессии именно при шизофрении.

В литературе существуют разные концепции, касающиеся развития депрессии при шизофрении.

Согласно личностно-реактивным гипотезам формирование депрессии связано в основном с психологической реакцией личности на факт существования психического расстройства и вызванную им социальную дезадаптацию [18]. Однако в рамках этих гипотез существует и другой взгляд: именно наличие депрессии у больных шизофренией обусловливает психологический дискомфорт и способствует нарастанию социальной декомпенсации [33].

В фармакогенной концепции подчеркивается роль нейролептической терапии в формировании депрессии. В литературе [16, 36] широко обсуждается гипотеза псевдопаркинсонической депрессии, предполагающая ее связь с экстрапирамидным синдромом (ЭПС).

При этом не исключают [19] прямое влияние антипсихотических препаратов на дофаминовую трансмиссию. Антидофаминовая активность антипсихотиков влечет развитие не только ЭПС, но и гиперпролактинемии.

Последняя привлекает к себе внимание в связи с тем, что в литературе имеются данные [3, 8, 22, 34] о развитии аффективных нарушений при повышенном уровне пролактина как у пациентов с эндокринными нарушениями, так и психически больных.

Однако, по нашему мнению, в этом случае недооценивается и то, что повышение пролактина может иметь отношение к тиреоидным гормонам, которые играют существенную роль в развитии аффективной патологии.

К сказанному можно добавить, что при использовании атипичных антипсихотиков, которые существенно меньше способствуют развитию неврологических побочных эффектов, депрессивная симптоматика развивается в процессе терапии в 10-13% случаев [4, 5]. Поэтому представления о связи депрессии с антипсихотической терапией требуют дальнейшей разработки.

Существует также гипотеза, согласно которой депрессия является неотъемлемым, ядерным компонентом шизофрении (по крайней мере, одного из вариантов этого заболевания) наряду с негативным и позитивным симптомокомплексами [5, 20]. В пользу такой точки зрения свидетельствуют данные о существовании у ряда страдающих шизофренией пациентов депрессивной уязвимости [5].

Помимо прочего, у больных шизофренией депрессия может быть обусловлена соматическим заболеванием, приемом тех или иных лекарственных средств (β-бло­каторы, блокаторы кальциевых каналов, снотворные, индометацин, кортикостероиды), лекарственной и наркотической зависимостью, алкоголизмом.

Таким образом, можно говорить о первичной депрессии при шизофрении и вторичных, или симптоматических, депрессивных состояниях. В клинической практике встречаются, по всей видимости, депрессивные состояния, в формировании которых принимают участие несколько (более одного) факторов.

И если ряд вторичных депрессий возможно своевременно диагностировать, то в ряде случаев определить роль того или иного механизма в формировании первичной депрессии иногда представляется затруднительным1.

Тем более трудно объективно оценить вклад в формирование депрессии реактивных механизмов, которые чаще всего в той или иной степени у пациентов с хроническим заболеванием присутствуют.

Диагностическая неопределенность влечет за собой и терапевтическую — в отношении подходов к лечению пациентов с депрессией в структуре шизофренического приступа. Наиболее спорный вопрос касается целесо­образности применения антидепрессантов у этой категории пациентов.

Основные опасения связаны с риском экзацербации психотической симптоматики при назначении антидепрессантов, а также возможным усилением побочных эффектов, обусловленных лекарственным взаимодействием.

Так, есть данные [9], что при одновременном назначении антипсихотиков и антидепрессантов в ¼ случаев последние приходится отменять через 1-2 нед после начала терапии в связи с нарастанием психотической симптоматики.

Следует, однако, заметить, что рекомендации в отношении ограничения применения антидепрессантов при шизофрении базируются всего на нескольких клинических исследованиях, в которых изучалось сочетанное использование конвенциональных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, т.е. их доказательная база недостаточна.

Читайте также:  Видео операции мамаро-коронарного шунтирования сосудов сердца. Техника мамаро-коронарного шунтирования сосудов сердца

Наиболее полно эти исследования проанализированы в одном из метаобзоров [23], где рассматриваются результаты 11 плацебо-контролируемых исследований. Его результаты оказались противоречивыми.

В пяти исследованиях были получены свидетельства в пользу большей эффективности сочетанного использования антидепрессантов с нейролептиками по сравнению с монотерапией нейролептиками, в шести других — противоположные результаты.

Дополнительно было отмечено, что в одном исследовании комбинация антидепрессанта и нейролептика оказалась менее эффективной, чем монотерапия, и еще в одном — на фоне лечения антидепрессантами отмечалось обострение психотической симптоматики с усилением выраженности расстройств мышления.

Есть также исследование [30], в котором указывается, что добавление имипрамина к антипсихотической терапии снижает выраженность депрессивной симптоматики, не вызывая обострения психоза и значимых побочных эффектов.

В последние годы появился ряд публикаций, которые подтверждают, что введение в антипсихотическую терапию антидепрессантов не только не вызывает экзацербации психотических проявлений, но, напротив, имеет дополнительные преимущества.

Так, в двойном слепом плацебо-контролируем исследовании [21] получены данные об усилении антипсихотического эффекта традиционных нейролептиков при присоединении миртазапина в случаях, где имела место резистентность к терапии.

В доступной литературе мы не нашли определенных данных о влиянии на депрессивную симптоматику у больных шизо­френией миртазапина при его сочетании с антипсихотиками, но в некоторых работах [11, 32] указывается на его влияние на когнитивные нарушения, которые могут быть связаны с депрессией.

В соответствии с темой настоящего обзора специального рассмотрения требует действие на депрессию при шизофрении современных антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина, которые, как известно, обладают более благоприятным по сравнению с трициклическими антидепрессантами профилем эффективности и безопасности.

Существующие опасения использования СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками из-за фармакокинетических взаимодействий и риска усиления побочных эффектов нам представляются несколько преувеличенными.

Во-первых, отдельные СИОЗС различаются по способности ингибировать систему цитохрома P450 (флуоксетин, пароксетин — сильные ингибиторы, флувоксамин обладает менее выраженной ингибирующей способностью, сертралин и циталопрам практически не воздействуют на систему микросомальных ферментов) [1].

Во-вторых, фармакокинетические исследования показывают, что все СИОЗС в терапевтических дозировках не вызывают клинически значимых изменений концентрации антипсихотиков в плазме крови и их сочетанное применение допустимо [15, 27]. Более того, с позиции доказательной медицины такое сочетание является одним из методов выбора при лечении психотических и терапевтически-резистентных депрессий.

Ни в одном из исследований при комбинированном применении антидепрессантов и антипсихотиков не была отмечена большая частота случаев обострения психотической симптоматики, и имеются данные об эффективном применении антидепрессантов группы СИОЗС при лечении острого приступа шизофрении.

В качестве примера сказанного выше [17] может быть приведено плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности сочетанного применения флувоксамина и оланзапина при лечении острого приступа шизофрении. В исследование были включены 20 пациентов, длительность терапии составила 6 нед.

Было установлено, что в группе пациентов, получавших оланзапин и флувоксамин, отмечалась более выраженная редукция общего балла по шкале BPRS по сравнению с группой, получавшей оланзапин и плацебо. Различий в частоте побочных эффектов между группами зарегистрировано не было.

Это позволяет предположить, что сочетанное применение антидепрессантов группы СИОЗС и антипсихотиков допустимо с точки зрения эффективности и безопасности.

Тем не менее в большинстве рекомендаций по ведению пациентов с шизофренией, хотя и допускается возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, отмечается, что такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора, особенно в случаях сочетания с продуктивной симптоматикой [14, 25, 35], ибо доказательной базы, подтверждающей целесообразность такой тактики, в настоящее время нет [24]. В обзоре, выполненном The Cochrane Collaboration [37], подчеркивается, что, хотя комбинация антипсихотиков и антидепрессантов может быть эффективной в лечении депрессивных и негативных проявлений шизофрении, малое количество проведенных исследований не позволяет достоверно ни подтвердить, ни опровергнуть это положение. Причем опубликованные результаты имеют существенные ограничения. Прежде всего это относится к оценке депрессивного компонента. Как уже говорилось, диагностические критерии депрессии, предлагаемые официальными классификациями, весьма неопределенны. Во многих исследованиях для оценки уровня депрессии используют шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D), хотя доказано [7], что она обладает малой специфичностью для выявления и оценки депрессии у больных шизофренией, так как ее показатели коррелируют с негативным симптомокомплексом. Кроме того, не всегда обращается внимание, на каком этапе заболевания назначен антидепрессант. И достаточно редко подробно анализируется психопатологическая структура депрессии, которая может существенно влиять как на течение заболевания, так и на терапевтический прогноз [5, 10]. Таким образом, для более обоснованного решения о целесообразности применения антидепрессантов в рассматриваемом аспекте нужны дополнительные, методически четко спланированные на принципах доказательной медицины исследования.

Большой интерес представляет точка зрения практических врачей на обсуждаемую проблему, поскольку комбинирование антидепрессантов и антипсихотиков — это достаточно часто встречающийся вариант фармакотерапии в психиатрической практике — в 41,5% всех курсов психофармакотерапии.

Было установлено [1], что при приступообразной шизофрении комбинированное лечение антидепрессантами и антипсихотиками назначается в 50,6% всех курсов лечения, монотерапия антипсихотиками — в 41,4% и антидепрессантами — в 2,3%.

Оказалось также [9], что антидепрессанты получают 70-80% стационарных и 30-40% амбулаторных больных шизофренией, при этом антидепрессанты широко назначаются при остром приступе заболевания. В этом отношении интерес представляют и данные D. Addington и соавт. [12], которые опросили более 3000 психиатров из США, Канады, Австралии и Европы.

Полученные ими результаты показали, что антидепрессанты в сочетании с нейролептиками назначаются 33% стационарных и 36% амбулаторных больных шизофренией.

При этом присоединение антидепрессантов как метод первого выбора рассматривают 58% врачей при лечении депрессии в структуре острого приступа, 54% — постпсихотической депрессии и 73% — депрессии у больных стабильной хронической шизофренией.

Основными клиническими симптомами, вызывающими необходимость назначения антидепрессантов, по мнению большинства опрошенных врачей, являются суицидные мысли, резко сниженное настроение, ощущение безнадежности, ангедония, нарушения сна, в особенности ранние пробуждения, а также идеи виновности.

В то же время 33% респондентов указали, что они крайне редко или вообще никогда не используют антидепрессанты у больных шизофренией из-за риска усиления выраженности продуктивной симптоматики. В 2009 г. аналогичный опрос был проведен Г.Э. Мазо и С.Е. Горбачевым [6].

По данным опроса 591 врача, комбинированная терапия антипсихотиком и антидепрессантом назначается почти половине (47%) всех больных шизофренией. Абсолютное большинство (98%) респондентов указали, что развитие депрессивных нарушений является показанием для изменения терапии, причем 73% опрошенных считают допустимым применение антидепрессантов в остром периоде приступа шизофрении.

Как основные показания для назначения антидепрессантов были выделены суицидальные мысли (90%), сниженное настроение (86%), тоска (83%), тревога (70%), в меньшей степени ангедония (50%), ранние пробуждения (41%). Основными факторами, ограничивающими использование антидепрессантов у пациентов с шизофренией, 56% респондентов указали риск фармакокинетических взаимодействий, 47% — возможность обострения психотической симптоматики, 24% — риск возникновения суицидных тенденций. В то же время 20% опрошенных не нашли существенных ограничений для применения антидепрессантов. Также была проведена подробная оценка риска обострения острой психотической симптоматики в результате назначения антидепрессантов. Лишь 2% оценивают этот риск как высокий, 34% — как средний. Более половины (55%) считают вероятность подобного обострения незначительной, а 9% — вообще не считают, что назначение антидепрессантов может привести к обострению психоза.

Из приведенных в обзоре данных видно, что дискуссия в научной среде, неоднозначность и противоречивость многих положений, касающихся депрессии при шизофрении, отражают картину, сложившуюся в практическом здравоохранении.

Несмотря на то что в научной литературе большое внимание уделяется обоснованию ограничений использования антидепрессантов у больных шизофренией, для практических врачей добавление антидепрессантов к антипсихотикам при лечении больных шизофренией с депрессией стало почти основной стратегией терапии.

Причем этот подход используется большинством врачей вне зависимости от существующих в разных странах стандартов терапии. И хотя выбор практических врачей не может быть оценен с позиций доказательной медицины, он подтверждается ежедневными клиническими наблюдениями.

Это диктует необходимость проведения специальных исследований, которые дали бы возможность реально оценить роль антидепрессантов в лечении депрессии при шизофрении.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector