Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

ГлавнаяПедиатрия и неонатологияОсобенности острого аппендицита у детей и 7 болезней для дифференциальной диагностики — в статье практикующего педиатра Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Острый аппендицит — острое воспалительное заболевание червеобразного отростка, на долю которого приходится более 40% всех экстренных операций.

Чем старше ребёнок, тем выше риск развития острого аппендицита.

Частота встречаемости до 3-х лет составляет 3,7%, до 7 лет — 20%, после 7 лет — 70 — 80%.

Этиопатогенез острого аппендицита

Существует несколько теорий развития причинно-следственных связей у заболевания:

  • местный инфекционный процесс: развитие воспаления происходит в червеобразном отростке энтерогенным путём (из просвета кишки). Возбудителями патологических реакций чаще всего являются бактероиды и анаэробные кокки. В большинстве случаев микроорганизмы не способны проникать в червеобразный отросток, но в результате прорыва иммунитета происходит снижение барьерной функции;
  • нервно-сосудистая теория: нарушение местного кровообращения может также послужить снижением местного иммунитета и развитием воспалительного процесса;
  • механическая теория: в результате запора, закупорки каловыми камнями, инородными телами, а также вследствие перегиба отростка происходит закупорка устья аппендикса с развитием повышения внутриполостного давления в нём и дальнейшего воспалительного процесса.

Анатомо-физиологические особенности аппендикса у детей

Слепая кишка расположена высоко, она подвижная, складки на слизистой оболочке развиты недостаточно. Червеобразный отросток у детей имеет воронкообразную форму, что существенно улучшает отток экссудата, в отличие от взрослых, у которых имеется сужение в месте устья отростка. Лимфоидная ткань и большой сальник недоразвиты (полное формирование происходит к 10 — 14 годам).

Классификация острого аппендицита

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Существует несколько форм заболевания.

Неосложнённый аппендицит

  • катаральная (простая) — начальная стадия заболевания, характеризуется воспалительным изменением слизистой оболочки отростка;
  • флегманозная (деструктивная) — данная форма отличается начавшимся гнойным процессом в полости аппендикса;
  • гангренозная (деструктивная) — характеризуется некрозом (омертвением) стенки аппендикулярного отростка, появляется высокий риск развития перитонита.

Осложнённый

  • перфорацией;
  • аппендикулярным/межкишечным/поддиафрагмальным абсцессом или инфильтратом;
  • перитонитом;
  • перифлебитом.

Клинические симптомы аппендицита у детей школьного возраста

Клинические симптомы у детей школьного возраста не отличаются от взрослых.Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Внешние проявления

Клиническая картина:

  • начало заболевания постепенное;
  • температура тела может повышаться незначительно;
  • однократная рвота или её отсутствие;
  • расстройство стула не наблюдается;
  • может быть задержка стула и газов;
  • сухой язык;
  • жажда;
  • боль носит постоянный перемещающийся характер. Начинается в области эпигастрия (под грудиной) или пупка, постепенно усиливается и смещается в правую подвздошную область.

Осмотр ребёнка

При осмотре больного:

  • при пальпации отмечается болезненность в определённой области, а также пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (безусловный рефлекс на воспалённую брюшину), активное напряжение — условный рефлекс, не зависящий от поражения брюшины;
  • положительные симптомы Щёткина-Блюмберга (путём пальпации надавливают на поражённую область и резко оттягивают руку на себя, при положительном симптоме болезненность резко усиливается) и Воскресенского (рубашку больного натягивают вниз и скользящими движениями пальцев двигаются по диагонали к правой подвздошной области, где боль усиливается);
  • при ректальном исследовании: наблюдается усиление боли в правой подвздошной области.

Аппендикулярные знаки

Помимо вышеперечисленных методик определения аппендицита существует ещё ряд аппендикулярных знаков, благодаря которым также можно заподозрить наличие заболевания:

  • симптом Ровзинга (при толчкообразных движениях в левой половине живота, которые проводит доктор пациенту, лежащему на спине, происходит усиление болезненности в правой подвздошной области);
  • симптом Ситковского (при повороте больного на левый бок усиливается боль в области аппендикулярного отростка);
  • симптом Ланца (ослабление или отсутствие кремастерного (рефлекс мышцы, поднимающей яичко) рефлекса справа);
  • симптом Крымова (болезненность при пальпации наружного пахового канала справа).

Клинические признаки аппендицита у детей до 3-х лет

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Имеются трудности в постановке диагноза и тщательного осмотра ребёнка в этом возрасте. Дети в силу своего возраста не могут объяснить существующую проблему. Поэтому родители должны чётко изложить анамнез заболевания и рассказать имеющиеся клинические признаки аппендицита у ребёнка.

Особенности клинической картины

  • заболевание начинается остро, общие симптомы заболевания превалируют над местными проявлениями, то есть на первое место выходит интоксикация организма, нежели боль в поражённой области;
  • боль ребёнок локализовать не может;
  • больной сучит ножками;
  • температура достигает больших значений (более 38°C);
  • многократная рвота;
  • диарея;
  • учащение сердцебиения;
  • нитевидный пульс при тяжёлом течении воспалительного процесса.

Осмотр малыша

При осмотре больного:

Осмотр необходимо проводить в тёплом помещении, тёплыми руками.

  • ребёнок лежит на правом боку, приведя ножки к животу, боясь двигаться, так как движения усиливают боль (вынужденное положение);
  • отмечается лёгкое вздутие живота и отставание брюшной стенки в акте дыхания.

Если у ребёнка преобладает грудной тип дыхания, то это свидетельствует о неблагополучии в животе!

  • при пальпации живота пациент отталкивает руки врача, корчится от боли, подтягивает правую ножку к животу;
  • при перкуссии: постукивание можно проводить по пальчикам ребёнка, попросив положить ладошку с выпрямленными пальцами на живот. Отмечается болезненность в правой подвздошной области;
  • положительный симптом Щёткина-Блюмберга;
  • аппендикулярные знаки у детей до 3-х лет не определяются;
  • обязательным считается проведение ректального исследования (усиление боли в правой подвздошной области).

Особенности расположения аппендикулярного отростка

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Клинические симптомы могут изменяться ввиду атипичного расположения червеобразного отростка. Выделяют 4 вида:

80% летальных исходов среди аппендицитов — острый тазовый!

  • низкое (тазовое): отросток располагается в малом тазу, между мочевым пузырём и прямой кишкой (в дугласовом кармане). Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области будет отсутствовать. Воспалительный процесс вовлекает стенки прямой кишки и мочевого пузыря, расположенных в непосредственной близости. В связи с этим будут наблюдаться симптомы: частое мочеиспускание (при поражении мочевого пузыря), позывы на дефекацию и диарея с примесью слизи (при вовлечении в процесс прямой кишки). Поставить диагноз бывает чрезвычайно трудно. Ректальное исследование помогает выявить болезненность передней стенки прямой кишки, а также возможно её нависание;
  • высокое (подпечёночное): болезненность и напряжение мышц передней стенки наблюдается в правом подреберье (под печенью), также характерна рвота и высокая температура;
  • ретроцекальный (за слепой кишкой): отросток может располагаться за брюшиной, не соприкасаясь с передней брюшной стенкой. Будет отмечаться болезненность в пояснице, а также напряжение поясничных мышц. Сопровождается болью с рвотой и интоксикацией;
  • левостороннее расположение отростка (может быть при обратном расположении органов или подвижной слепой кишке): такая ситуация характеризуется наличием болезненности и напряжением мышц передней брюшной стенки в левой подвздошной области.

Дифференциальный диагноз

  1. Пневмония: при вовлечении в воспалительный процесс плевры и межрёберных нервов, которые иннервируют переднюю брюшную стенку, появляется абдоминальный синдром (боль в животе). Помимо боли у ребёнка будет отмечаться одышка, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы при аускультации. Рентгенография лёгких поможет в постановке правильного диагноза.

    Чтобы исключить сочетание заболеваний (пневмонии и аппендицита), необходимо осмотреть ребёнка во сне (напряжения мышц не будет).

  2. Болезнь Шенлейн-Геноха: поражение мелких сосудов организма. Ломкость сосудов кожи будет проявляться мелкой геморрагической сыпью.

    Кровоизлияния в стенку кишки характеризуются резкой болезненностью и напряжением мышц передней стенки разлитого характера. При лечении геморрагического васкулита гормональными препаратами абдоминальный синдром исчезает.

  3. Острый цистит: при низком расположении отростка возникают дизурические расстройства, но при аппендиците общий анализ мочи остаётся без изменений, а при цистите выявляют патологический результат исследования.
  4. Дизентерия: низкое расположение червеобразного отростка вовлекает в процесс прямую кишку, вызывая диарею со слизью.

    Для дизентерии не характерно повышение количества лейкоцитов, частый жидкий стул появляется до появления болей.

  5. Мезаденит: появляется после перенесённой вирусной инфекцией. Наряду с катаральными симптомами появляется боль в животе по ходу корня брыжейки тонкой кишки. Болезненность отмечается от левой подрёберной области к правой подвздошной.

  6. Почечная колика при ретроцекальном расположении отростка: при аппендиците изменений в моче не бывает, а при коликах можно выявить наличие лейкоцитов или эритроцитов.
  7. Копростаз при запоре: клизма снимет боль, а при аппендиците усилит и быстрее разовьёт осложнения.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

  • общий анализ крови: повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов;
  • УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет выявить наличие свободной жидкости, увеличенный в объёме червеобразный отросток;
  • в сомнительных случаях проводят диагностическую лапароскопию (малоинвазивный метод осмотра органов брюшной полости с помощью лапароскопа, введённого через проколы в брюшной стенке). Диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную манипуляцию, если имеются на то показания. Преимущества метода в том, что отсутствует необходимость больших разрезов и полостных операций;
  • в период наблюдения для дифференциальной диагностики по показаниям могут быть также применены: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий анализ мочи, бактериологическое исследование кала, компьютерная томография брюшной полости, копрограмма, экскреторная урография, фиброгастродуоденоскопия.

Лечение острого аппендицита

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Лечение острого аппендицита хирургическое (удаление червеобразного отростка). Операция проводится под общим обезболиванием. Желудок должен быть пустым, для профилактики рвоты и аспирации. Послеоперационный период при неосложнённом аппендиците протекает обычно благоприятно и включает в себя лишь назначение анальгетиков. Пить уже можно через несколько часов после операции, протёртую пищу — со следующего дня. Обязательным является назначение противоспаечной физиотерапии: УВЧ на область раны (3 дня), затем электрофорез с лидазой (10 сеансов), который можно продолжить амбулаторно. Выписка производится на 7-е сутки при отсутствии лейкоцитоза в крови, инфильтрата при ректальном исследовании.

Школу можно посещать через 10 дней после выписки. Освобождение от физкультуры накладывается на 1 — 2 месяца.

Заключение

Острый аппендицит у детей — серьёзная ситуация, требующая экстренной помощи. При любой боли в животе родители обязаны вызвать «скорую помощь». Несмотря на улучшение качества медицинской помощи, на сегодняшний день имеются летальные исходы от аппендицита, так как особенностей диагностики у детей достаточное количество.

Возраст ребёнка, атипичное расположение червеобразного отростка доставляет трудности в постановке диагноза. А в данной ситуации он должен быть поставлен в кротчайшие сроки, так как возникает высокая вероятность осложнений и более тяжёлого течения заболевания и послеоперационного периода.

В течение 3-х часов после установления диагноза острый аппендицит ребёнок должен быть прооперирован. В сомнительных случаях больного можно наблюдать в течение 12-ти часов с использованием всех методов диагностики. Спустя 12 часов диагноз должен быть либо подтверждён, либо снят.

Если через этот промежуток времени ситуация не прояснилась, ребёнка следует вести на операцию.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2

Источник: https://UstamiVrachey.ru/khirurgiya/ostrij-appenditsit-u-detej

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста (до трех лет)

15331

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей. Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и отмечается  почти у 2/3 больных. Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса. Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов. Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата.   Гангрена и перфорация  отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка. Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит. При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых оболочек: ребенок бледен. вял. пульс учащен. артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная  подготовка, имеющая  целью коррекцию указанных расстройств. Воспалительный процесс в брюшной полости редко приводит к самоотграничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства. При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.

Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному развитию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является коварным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться инфекционный процесс.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно.   Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного. Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места, т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рисунок 5). При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Рисунок 5. Направление движения руки при пальпаторном исследовании брюшной полости

Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненности) у детей первых лет жизни довольно широко применяют метод легкой перкуссии  (поколачивания) одним — двумя  пальцами правой  руки  по передней брюшной стенке (симптом Менделя). При положительном симптоме Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливается плач и беспокойство. Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.). Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно отметить «симптом отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тяжелых форм аппендииита. В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года — 10-15 мл, от 1 года до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота (рисунок 6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная  реакция  и активное напряжение. Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Рисунок 6.  Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку

Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию. Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок или просыпается, или реагирует, продолжая спать. Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное ректоабдоминальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки  в правой подвздошной области.

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах 15—20х109/л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (25—30х109/л и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко отмечаются осложненные формы аппендицита.

Источник: https://medbe.ru/materials/appenditsit/osobennosti-kliniki-i-diagnostiki-ostrogo-appenditsita-u-detey-rannego-vozrasta-do-trekh-let/

Аппендицит у детей

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Аппендицит у детей – острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.

Острый аппендицит – самое распространенное ургентное заболевание в детской хирургии (75% экстренных операций). С аппендицитом у детей приходится сталкиваться не только детским хирургам, но также педиатрам, детским гастроэнтерологам, детским гинекологам.

В детском возрасте воспаление отростка слепой кишки развивается стремительно, что обусловливает нарастание деструктивных изменений в аппендиксе в течение сравнительно короткого времени.

При аппендиците у ребенка в воспалительный процесс часто вовлекается брюшина, приводя к развитию аппендикулярного перитонита.

Пик заболеваемости аппендицитом у детей (свыше 80% случаев) приходится на школьный возраст, у дошкольников заболевание встречается в 13%, у детей ясельного возраста – в 5% случаев.

Признаки аппендицита у детей: клиническая картина и возрастные особенности заболевания

Аппендицит у детей

Аппендицит является следствием обструкции червеобразного отростка и последующей бактериальной инвазии. Причиной обструкции аппендикса могут служить сформировавшиеся или попавшие в просвет отростка копролиты (каловые камни), инородные тела или паразиты, гиперплазия лимфоидных фолликулов, воспалительные стриктуры, врожденные аномалии (изгибы, перекруты) червеобразного отростка.

Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры.

Через 12 часов развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной стенки.

Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита занимает менее 24-36 часов.

Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей его опорожнению.

Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке.

К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим увеличивается и частота возникновения аппендицита.

В развитии аппендицита у детей ведущую роль играет собственная микрофлора кишечника и червеобразного отростка. Нередко имеет место гематогенное и лимфогенное инфицирование, поскольку прослеживается связь развития аппендицита с ОРВИ, корью, отитом, фолликулярной ангиной, синуситами.

Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез, амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит. Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать переедание, рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара, запоры, гельминтозы (аскаридоз у детей), гастроэнтериты, дисбактериоз.

Согласно морфологической классификации выделяют простой (катаральный), деструктивный аппендицит и эмпиему червеобразного отростка.

В свою очередь деструктивный аппендицит может быть флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без).

Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.

Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита.

Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления.

Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область).

При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении – в правом подреберье, при тазовом — в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли.

Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.

Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная — у малышей.

При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.

Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С). Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся несоответствием температуры и пульса. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) обычно наблюдается при тазовой локализации аппендикса.

При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците — язык сухой и полностью покрыт белым налетом.

Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом, кишечной непроходимостью, сепсисом.

Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.

Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования ребенка.

Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского).

У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна.

При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.

В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.

При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости.

При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия, эскреторная урография, УЗИ органов малого таза, ректороманоскопия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную.

Дифференциальную диагностику при подозрении на аппендицит у детей проводят с острым холециститом, панкреатитом, пиелонефритом, почечной коликой, аднекситом, апоплексией яичника, перекрутом кисты яичника, гастроэнтеритом, дизентерией, синдромом раздраженной кишки, аскаридозом, копростазом, мезаденитом, правосторонней пневмонией и плевритом. Для исключения заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом (ревматизма, геморрагического васкулита, кори, скарлатины, гриппа, ангины, гепатита), требуется тщательный осмотр кожных покровов и зева больного ребенка.

При подозрении на аппендицит необходима немедленная госпитализация и обследование ребенка специалистами. Ни в коем случае нельзя прикладывать к животу грелку, ставить очистительную клизму, давать обезболивающие препараты и слабительное.

Наличие острого и хронического аппендицита у детей любого возраста служит абсолютным показанием к оперативному лечению. В педиатрии предпочтение отдается малотравматичной лапароскопической аппендэктомии, позволяющей сократить сроки послеоперационного восстановления.

При деструктивных формах аппендицита предоперационная подготовка не должна превышать 2-4 часов; при этом ребенку вводятся антибиотики, проводится инфузионная терапия. При осложненном аппендиците у детей выполняется открытая аппендэктомия.

Прогноз в случае своевременно проведенной операции благоприятен. После деструктивных форм аппендицита может развиться спаечная болезнь. Летальность при аппендиците у детей составляет 0,1—0,3%.

Большое профилактическое значение имеет правильный режим питания, наблюдение за регулярным опорожнением кишечника ребенка, лечение хронических воспалительных заболеваний. Следует помнить, что течение аппендицита всегда стремительное и нередко атипичное, поэтому при любом недомогании (абдоминальных болях, диспепсических расстройствах, повышении температуры) необходима консультация педиатра.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/appendicitis

Острый аппендицит у детей: особенности развития, клиника и диагностика

Острый аппендицит — самое распространенное заболевание детского возраста, при котором требуется экстренная хирургическая помощь.

В отличие от взрослых клиническое течение острого аппендицита у детей более тяжелое, а диагностика значительно сложнее.

Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка.

  • Во-первых, из-за функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника).
  • Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены.
  • В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита.

Острый аппендицит наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает крайне редко, но в дальнейшем частота его постепенно увеличивается, достигая максимума к 10—12 годам.

Редкость аппендицита у детей до одного года объясняется особенностями анатомического строения червеобразного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища).

Фолликулярный аппарат червеобразного отростка играет определенную роль в возникновении воспалительного процесса. У детей первого года жизни в слизистой оболочке отростка имеется малое количество фолликулов. С возрастом число фолликулов увеличивается, и параллельно с этим увеличивается заболеваемость аппендицитом. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.

Специфического микробного возбудителя при остром аппендиците нет. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка и кишечника. Возможен гематогенный и лимфогенный путь инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с перенесенными заболеваниями: острыми респираторно-вирусными инфекциями, фолликулярной ангиной, отитом и т. д.

Не оставляет сомнения и влияние нервно-сосудистого фактора: чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что, по-видимому, связано с незрелостью нервного аппарата аппендикса и илеоце-кальной области. Нельзя исключить также роль местного иммунитета.

Ряд морфологических особенностей детей раннего возраста предрасполагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента.

У детей слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита, вплоть до гангренозно-перфоративного.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, изгибы), попадание в отросток инородных тел или кишечных паразитов, образование каловых камней. Играет роль и алиментарный фактор.

В профилактике аппендицита у детей большое значение необходимо придавать правильному режиму питания, наблюдению за регулярной работой кишечника и лечению хронических воспалительных заболеваний.

Следовательно, острый аппендицит у детей, как и у взрослых, имеет общие принципиальные закономерности в основных этиологических и патогенетических звеньях. Однако анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости в целом обусловливают существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей

Клинические проявления острого аппендицита у детей очень разнообразны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка.

Наиболее общей характеристикой клинической картины заболевания является преобладание общих неспецифических симптомов над местными.

В генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь центральной и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены тем более, чем моложе ребенок.

Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования детей и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность зависит от ряда факторов (степень контакта с ребенком, владение методикой обследования, индивидуальный опыт врача и пр.). Влияние этих факторов особенно сказывается при распознавании острого аппендицита у детей раннего возраста.

В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассматривать вопросы клинической картины и диагностики у детей первых 3 лет жизни и старшей возрастной группы.

Типичная клиническая картина острого аппендицита у старших детей в большей степени отчетлива и складывается из следующих основных признаков:

  • болей в животе,
  • повышения температуры,
  • рвоты,
  • задержки стула,
  • напряжения мышц живота,
  • лейкоцитоза.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно и имеют постоянный ноющий характер. В первые часы заболевания они отмечаются по всему животу или в эпигастральной области. В дальнейшем болезненность более четко локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при движении.

Наивысшая интенсивность боли наблюдается в первые часы заболевания, затем в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка боль уменьшается. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а лишь несколько стихает. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, в связи с чем дети часто просыпаются.

Во время приступа чаще всего больные лежат на спине или на правом боку. Очень редко ребенок ложится на левый бок, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком усиливает боли.

Иногда болевой синдром бывает значительной интенсивности. При этом дети периодически жалуются на резкие боли в животе, мечутся, принимают вынужденное положение. Выраженная болевая реакция связана с перерастяжением переполненного гноем аппендикса.

Рвота — довольно постояный симптом острого аппендицита у детей, в основном наблюдается в первый день заболевания (рефлекторная) и обычно бывает одно- или двукратная. При поздних стадиях развития разлитого гнойного перитонита рвота носит более упорный характер; в ней появляется примесь желчи.

Температура, как правило, не превышает 37,5—38°С. Лишь при тяжелых, осложненных формах аппендицита (диффузный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат в стадии абсцедирования) температура достигает 39°С и выше.

В то же время необходимо помнить, что в некоторых случаях (около 15%) температура может быть нормальной во всех стадиях заболевания, а на операции у этих больных иногда обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Симптом расхождения пульса и температуры у детей встречается очень редко и, как правило, наблюдается при тяжелых разлитых гнойных перитонитах.

В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда слегка обложенным. По мере генерализации воспалительного процесса в брюшной полости язык становится сухим, на нем появляются более выраженные наложения.

У многих больных отмечается задержка стула. Жидкий стул бывает редко и возникает не раньше чем на 2-е сутки от начала заболевания.

Со стороны крови отмечается повышение числа лейкоцитов в пределах II 000—15 000 и сдвиг белой крови влево.

При обследовании живота обращают внимание на три основных перитонеальных симптома, выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга. Все остальные симптомы у детей малоспецифичны.

Пальпацию живота у ребенка всегда начинают с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».

Другим ведущим объективным симптомом острого аппендицита является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии «ригидности» мышц передней брюшной стенки, каждый раз при перемене точки пальпации держат руку на животе, дожидаясь вдоха больного.

Таким образом, можно дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое улавливается только при сравнительной повторной пальпации.

Иногда врач кладет свою правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, переменно нажимая справа и слева, пытается найти разницу в тонусе мышц.

Изложенная клиническая картина наблюдается у большинства больных. Однако при атипичном расположении червеобразного отростка (15%) клиническая картина острого аппендицита бывает стертой, что значительно затрудняет своевременную диагностику.

Так, при низком расположении червеобразного отростка в патологический процесс вовлекаются органы и брюшина малого таза. При этом боли локализуются над лоном и несколько справа, обычно схваткообразные. Возможно появление жидкого стула и учащенного мочеиспускания.

Если верхушка отростка расположена медиально (ближе к корню брыжейки), то наблюдаются схваткообразные боли в животе, ближе к пупку, усиление перистальтики кишечника. Иногда отмечается умеренное вздутие живота и жидкий стул.

При ретроцекальной локализации отросток прикрыт куполом слепой кишки и брюшина передней брюшной стенки вовлекается в воспалительный процесс позже, отсюда болезненность и мышечный дефанс менее выражены.

Значительно затрудняет диагностику острого аппендицита ретроперитонеально расположенный червеобразный отросток. Клинические проявления его напоминают почечную колику.

Обычно дети жалуются на умеренные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в паховую область, иногда в область печени, симулируя клинику острого холецистита.

Атипичная клиническая картина характерна и для аппендицита, развившегося на фоне применения антибиотиков. Следует отметить, что это наиболее опасный контингент больных, так как стушевывание остроты клинических проявлений у них отнюдь не говорит о купировании деструктивного и гнойного процесса.

Диагностика острого аппендицита у старших детей при типичной клинической картине не представляет особых затруднений. Следует лишь отметить, что доскообразный мышечный дефанс наблюдается редко. Чаще всего отмечается умеренная, но постоянная ригидность передней брюшной стенки.

Симптом Щеткина — Блюмберга обычно свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в зависимости от распространенности перитонита определяется либо в правой подвздошной области, либо по всему животу. Данный симптом определяется путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим «быстрым отнятием руки в различных отделах живота.

При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль.

Значительную трудность для диагностики представляют приведенные выше варианты положения червеобразного отростка. Они дают атипичное течение острого аппендицита и нередко яв ляются поводом для ошибочного диагноза.

В этом случае для правильного его установления необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно.

Во-первых, клинику острого аппендицита могут симулировать другие заболевания; во-вторых, боли в животе у ребенка не всегда обусловлены только воспалением червеобразного отростка. Дети школьного возрастав некоторых случаях склонны скрывать боли, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют.

Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагностику аппендицита, которая не всегда оправдана.

В трудных для диагностики случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это дает возможность во многих случаях выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в предпубертатном и пубертатном периоде у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боли при неустановившемся менструальном цикле).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации являются в сочетании с другими симптомами определенным критерием для установления диагноза.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет большие сложности.

Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства.

Еще больше заболеваний как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.

Большое практическое значение имеет вопрос о длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. У детей никогда не следует рассчитывать на отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при надобности к консультациям врачей смежных профессий (педиатр, инфекционист, оториноларинголог). Обычно бывает достаточно 2—6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза.

В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с кото рыми приходится дифференцировать острый аппендицит.

У детей первых лет жизни часто причиной диагностических ошибок являются заболевания, которые встречаются преимущественно именно в этом возрасте (отит, инвагинация, детские инфекции, пневмония и т. д.).

В старшем возрасте дифференциальную диагностику приходится проводить в основном с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, патологией гениталий у девочек и урологическими заболеваниями.

Наконец, имеется ряд заболеваний (например, острые респираторные инфекции), которые сопровождаются болями в животе, распространены у детей всех возрастов, но чаще всего они протекают с клиникой, симулирующей острый аппендицит в раннем детском возрасте. Это связано с рядом анато-мо-физиологических особенностей детского организма.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/17-detchir/3507-appendicit

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector