Серозные менингиты. Серозный лимфоцитарный хориоменингит — болезнь Армстронга

Серозные менингиты характеризуются серозными воспалительными измене­ниями в мозговых оболочках. По этиологии различают вирусные, бактериальные (туберкулёзный, сифилитический и др.) и грибковые менингиты

Вирусные менингиты

Серозные менингиты. Серозный лимфоцитарный хориоменингит - болезнь АрмстронгаНаиболее часто (70-80% всех случаев) возбудителями серозных менингитов являются энтеровирусы ECHO и вирус эпидемического паротита. Известны также острый лимфоцитарный хориоменингит, гриппозные, парагриппозные, аденовирусные, герпес-вирусные, менингиты вызванные вирусом клещевого энцефалита, и др. В клинической картине заболевания в большей или меньшей степени выражены менингеальные симптомы,  лихорадка, что нередко сочетается с проявлениями заболевания в других органах. В неврологическом статусе наряду с менингеальными явлениями возможны признаки поражения центральной и периферической нервной системы. Возбудитель серозно­го менингита выявляют при вирусологическом и серологическом исследовании.

Острый лимфоцитарный хориоменингит

Возбудитель — фильтрующийся вирус, выделенный Армстронгом и Лилли в 1934 г. Основной резервуар вируса — серые домовые мыши. Заражение человека происходит вследствие употребления пищевых продуктов, инфицированных мышами, а также воздушно-капельным путём при вдыхании пыли.

Инкубационный период составляет от 6 до 13 дней.

Возможен продромальный период (разбитость, слабость, воспаление верхних дыхательных путей), после которого температура тела внезапно повышается до 39-40 °С и в течение нескольких часов развивается выраженный менингеальный синдром с сильной головной болью, повторной рвотой и (нередко) помрачением сознания.

Туберкулезный менингит.

Туберкулёзный менингит встречают чаще у детей и подростков, чем у взрослых. Он, как правило, бывает вторичным, развивается как осложнение туберкулёза (лёгких, лимфатических узлов) с последующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек.

Началу заболевания предшествует продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливо­стью, нарушением сна, изменением характера, особенно у детей — в виде чрезмер­ной обидчивости, плаксивости, снижения психической активности, сонливости.

На фоне головной боли нередко возникает рвота. Продромальный период продолжается 2-3 нед.

Затем постепенно появля­ются слабовыраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), нечёткость зрения, двоение, небольшой птоз, косоглазие, могут присоединяться парезы конечностей, афазия и другие симптомы очагового пора­жения головного мозга.

Лечение — используются различные сочетания противотуберкулёзных препаратов. Прогноз — до применения противотуберкулёзных средств менингит заканчивался смертью на 20-25-й день заболевания. В настоящее время при своевременном и длитель­ном лечении благоприятный исход наступает в 90-95% случаев. 

Острые серозные менингиты

К частым возбудителям серозного менингита относятся энтеровирус, вирус эпидемического паротита, вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса 2-го типа, вирус Эпштейна-Барр, вирус клещевого энцефалита.

Для серозного менингита характерны лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение белка и нормальное содержание глюкозы в ликворе, отрицательный результат бактериологического исследования, доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением.

Клинически серозный менингит проявляется лихорадкой, головной болью, болью при движении глазных яблок, менингеальными симптомами (чаще – ригидностью шейных мышц, реже – симптомами Кернига и Брудзинского), светобоязнью, анорексией, тошнотой и рвотой, миалгиями, иногда – болями в животе и диареей. Для острого неосложненного вирусного менингита обычно нехарактерны глубокое угнетение сознания, стойкая, сохраняющаяся более 10 дней симптоматика, эпилептические припадки, поражения черепных нервов и другие очаговые неврологические симптомы, т. е. признаки повреждения ткани мозга.

При диагностике вирусных менингитов прежде всего следует исключить такие патологии, как гнойный менингит (особенно недолеченный), туберкулезную, грибковую, микоплазменную, паразитарную и параменингеальную инфекции, нейросифилис, лептоспироз, карциноматоз оболочек мозга, менингит при неинфекционных болезнях (саркоидоз, системная красная волчанка), лекарственный менингит. Этому часто помогает исследование ликвора. Например, низкое содержание глюкозы более свойственно туберкулезу, грибковому и листериозному менингиту, нейросаркоидозу или карциноматозу оболочек мозга и лишь изредка встречается при менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита, лимфоцитарного хореоменингита. Всем пациентам необходимо проводить многоплановое исследование крови (подсчет тромбоцитов, печеночные пробы, уровень мочевины, липазы, амилазы и т. д.), бактериологические анализы крови, ликвора, мочи, кала, смывов с носоглотки, серологические тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию, R-графию грудной клетки. Для достоверной диагностики проводят вирусологические и серологические исследования, в особенности полимеразную цепную реакцию. Ретроспективно вирус можно определить по повышению титра специфических антител в сыворотке и ликворе.

Лечение вирусных менингитов симптоматическое: постельный режим, анальгетики, противорвотные средства (например, мотилиум), детоксикация, иногда транквилизаторы (седуксен). Кортикостероиды не показаны. Необходим контроль над содержанием натрия в крови – в связи с угрозой нарушения выделения антидиуретического гормона при гипонатриемии.

Повторная поясничная пункция показана, если лихорадка, менингеальные симптомы и головные боли не уменьшаются в течение нескольких дней. Если не исключен бактериальный менингит, назначается эмпирическая антибактериальная терапия.

При тяжелом менингите, вызванном вирусами простого и опоясывающего герпеса, а также вирусом Эпштейна-Барр, возможно применение ацикловира.

Прогноз. У взрослых чаще наступает полное выздоровление. У части детей раннего возраста возможны нарушения психического развития, тугоухость и другие нарушения. Припадков обычно не возникает. Далее кратко представим сведения о разных вирусных менингитах.

1) Менингиты, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО (аббревиатура ЕСНО означает: вирус-сирота, поражающий клетки тонкого кишечника человека). Болеют преимущественно дети (до 15 лет), чаще в летне-осенний период. Способ заражения – фекально-оральный.

Инкубационный период – от 2 до 7 дней. Безусловно патогенными является более 40 штаммов. Они могут вызывать ряд болезней, включая миалгии, поражения спинного мозга (сходные по клиническим проявлениям с полиомиелитом), энцефалит и некоторые аутоиммунные осложнения. Энтеровирусные заболевания часто возникают в виде эпидемических вспышек.

Серозный менингит начинается остро, с резкого подъема температуры, головной боли, многократной рвоты. Температура держится около недели. Типичен внешний вид пациентов: лицо гиперемировано, бледный носогубный треугольник.

Часто бывают конъюнктивит, инъекция сосудов склер, нередко – фарингит, герпетические высыпания на губах и в области носа, герпетическая ангина, макулопапулярная, везикулезная или петехиальная сыпь, плевродиния, миоперикардит.

В крови многих пациентов отмечают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 25–40 мм/ч.

Менингеальные симптомы появляются на 2–3-й день болезни. В ликворе находят лимфоцитарный плеоцитоз (в первые часы он может быть нейтрофильным), увеличение уровня белка, нормальное содержание глюкозы. Вирус может быть выделен из кала, реже – из ликвора, носоглотки. Увеличивается титр противовирусных антител в сыворотке, крови при исследовании парных проб.

Течение энтеровирусных менингитов благоприятное, заканчивается выздоровлением. В течение 2 недель – 1 месяца могут быть, однако, рецидивы (10–40% случаев): ухудшение общего состояния, подъем температуры, усиление головной боли, иногда – появление рвоты. Вновь обнаруживаются воспалительные изменения в ликворе.

2) Менингит, вызываемый вирусом эпидемического паротита. Болеют в основном дети дошкольного и школьного возраста, мальчики в 3 раза чаще девочек.

Заражение, гипотетически, происходит воздушно-капельным путем. Чаще болеют поздней осенью или ранней весной. Инкубационный период длится около 3 недель.

В течение 10 дней после появления симптомов паротита пациент является источником инфекции.

К воспалению и припухлости слюнных желез чаще всего на 3–5-й день присоединяются менингеальные симптомы (это может быть и через месяц, и ранее – до припухания желез). Паротитный менингит иногда развивается без клинических проявлений паротита.

Предполагают, что ранние формы паротитного менингита возникают в период внедрения вируса из крови в ЦНС, в основе поздних форм лежит нейроаллергический процесс. Из крови вирус может попасть в другие органы, вызывая, например, панкреатит или орхит.

Паротитный менингит развивается остро с подъема температуры тела до 39–40°C, резкой головной боли, многократной рвоты. Менингеальные симптомы выражены умеренно.

Могут быть менингизм без менингита, бессимптомный менингит.

У детей младшего возраста развиваются общая слабость, сонливость, адинамия, реже – возбуждение, бред, галлюцинации, редко – спутанность и угнетение сознания, генерализованные эпилептические припадки.

В диагностике болезни видное место принадлежит исследованию ликвора. В ликворе выявляется плеоцитоз (сотни, иногда тысячи клеток), в первые дни болезни преобладают лимфоциты, могут быть и нейтрофилы, в последующем – исключительно лимфоциты.

Количество белка слегка повышено, бывает нормальным, глюкозы – не изменено, у 10% больных – умеренно снижено. В ходе выздоровления ликвор санируется в течение 2 недель, реже – в более длительные сроки. Клинические симптомы исчезают на 7–10-й день. В 1–5% случаев обнаруживаются признаки поражения ткани мозга.

Среди осложнений актуальны панкреатит (15%) и особенно орхит (у мальчиков старше 10 лет). Панкреатит характеризуют боли чаще в верхнем левом квадранте живота, отдающие в спину, многократная рвота; орхит – болезненность и припухание одного из яичек, гиперемия и отечность мошонки, повышение температуры тела.

К 10–12-му дню эти симптомы исчезают, но в части случаев орхит приводит к бесплодию.

Быстрее всего природа менингита может быть установлена методом флюоресцирующих антител, больше времени требуется для реакции торможения гемагглютинации. Лечение симптоматическое, при орхите назначают местное лечение, при панкреатите используют традиционные схемы терапии.

Читайте также:  Синдром каротидного синуса. Ваго-вазальный рефлекс.

3) Острый лимфоцитарный хориоменингит. Редкая нейроинфекция, резервуаром ее являются серые домашние мыши. Заражение происходит оральным путем.

Болеют в основном лица в возрасте 20–35 лет. Течение болезни доброкачественное.

Этиологию менингита устанавливают посредством выделения вируса из крови и ликвора, реакции нейтрализации и связывания комплемента, в срочных случаях – методом флюоресцирующих антител.

4) Менингит при герпетической инфекции. Возбудитель – вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), а также вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса. ВПГ-2 – возбудитель генитального герпеса.

Асептический менингит возникает в 16% случаев на фоне везикулезных высыпаний в области половых органов, а также жалоб на затрудненное и болезненное мочеиспускание, корешковые боли в пояснице, парестезии и анестезию в аногенитальной зоне.

В ликворе выявляется лимфоцитарный плеоцитоз.

Менингит, вызванный вирусом опоясывающего лишая, проявляется температурой тела до 38–39°C, сравнительно легкими менингеальными симптомами. Спутанность, угнетение сознания и ликворный синдром возникают крайне редко, менингит нередко протекает асимптомно. Показано лечение ацикловиром (5 мг/кг в/в капельно 3 раза в день в течение 5 дней).

Среди осложнений опоясывающего герпеса встречаются поражения глазных яблок, постгерпетическая невралгия, параличи черепных нервов, миелит, менингоэнцефалит, а также контралатеральный гемипарез, связанный с офтальмическим герпесом.

Гемипарез возникает в связи с поражением сосудов (гранулематозный ангиит менингеальных и мозговых артерий, чаще средней мозговой артерии и ее ветвей) и инфарктом мозга.

Описаны инфаркт мозжечка и затылочной доли при офтальмическом герпесе и инфаркт мозгового ствола при шейной локализации герпеса. Гемипарез возникает в сроки от 1 недели до 6 месяцев после начала болезни.

У половины таких больных наблюдаются угнетение и спутанность сознания. Редко гемипарез дополняется гемианестезией, гемианопсией, мозжечковыми симптомами. Диагноз инфаркта мозга верифицируют с помощью КТ или МРТ.

5) Менингит при инфекционном мононуклеозе.

Вызывается вирусом Эпштейна-Барр, встречается преимущественно у детей, лиц молодого возраста и проявляется поражением лимфатических узлов, печени, селезенки и кожи. Вовлечение ЦНС с симптомами менингита и энцефалита отмечают в 1–5% случаев.

Решающее значение в диагностике имеет выявление в крови лейкоцитоза с увеличением числа лимфоцитов и появлением аномальных мононуклеарных клеток (атипичных лимфоцитов). Лечение симптоматическое.

6) Менингит при болезни кошачьей царапины. Возбудитель – Bartonella henselae. В 60% случаев болеют лица в возрасте 5–21 года. Спустя 3–10 дней после нанесения царапины появляются общеинфекционные симптомы, через 2 недели присоединяется регионарная лимфоаденопатия.

Поражение нервной системы выявляется через 1–6 недель после появления аденопатии и протекает в форме серозного менингита, энцефалита, радикулопатии, миелопатии, нейроретинита. В ликворе выявляются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка.

В тяжелых случаях заболевания наблюдаются спутанность и угнетение сознания, припадки, реже встречаются поражения черепных нервов, афазия, гемипарез, атаксия. Острый период длится 1–2 недели, в течение 1–6 месяцев происходит постепенное восстановление нарушенных функций, в 90% оно бывает полным. Долго сохраняются когнитивные нарушения и припадки.

При лечении используют эритромицин или доксициклин, иногда в сочетании с рифампицином, эффективность антибактериальной терапии считается недоказанной.

7) Доброкачественный рецидивирующий серозный менингит Молларе. Этиология – гипотетически, простой герпес 2-го типа, эпидермоидные кисты, гистоплазмоз.

Болезнь возникает в любом возрасте, проявляясь спонтанными и короткими (1–3 дня) приступами нервных и психических расстройств в течение 2–5 лет. Во время приступа выявляются ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского.

Могут быть преходящие неврологические симптомы (припадки, диплопия, дизартрия, анизокория, патологические стопные знаки и др.), спутанность и угнетение сознания. Лихорадка умеренная, но иногда достигает 40°С.

В ликворе обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз (на ранних стадиях болезни он бывает нейтрофильным), небольшое повышение белка, нормальное содержание глюкозы.

Менингит Молларе дифференцируют от рецидивирующего бактериального, вирусного и грибкового менингитов и саркоидоза, эхинококковой (гидатидной) кисты, внутричерепных опухолей, синдромов Бехчета и Фогта-Коянаги-Харады (в последних двух случаях наблюдаются выраженные поражения кожи и глаз). Рецидивы менингита Молларе купируются назначением колхицина, глюкокортикоидов или нестероидных противовоспалительных средств. Прогноз благоприятный.

Il progetto Icon che vede l’incontro tra Disaronno e la hogan outlet grande moda italiana arriva al suo quarto anno e lo fa outlet hogan online con una nuova limited edition esclusiva.

Dopo aver hogan outlet vestito la sua iconica bottiglia con creazioni hogan outletfirmate da Moschino, Versace e Cavalli, il liquore italiano hogan outlet “Il Paisley, emblema dell’Albero della Vita e shogan outletinuosa palmetta del disegno cachemire da cui fiorisce la tradizionehogan outlet Etro, non rappresenta soltanto la Palma da dattero sac longchamp pas cher che forniva cibo e riparo, ma anche un collegamento sac longchamp pas cher iconografico tra Oriente ed Occidente attraverso golden goose outlet saldi le sue migrazioni culturali, dalle stampe indianegolden goose outlet saldi ai ricami celtici.” ha detto Veronica Etro. “La nuovapjs pas cher bottiglia Disaronno Limited Edition si veste e sinike tn pas cher colora di paisley, esplorando i valori tradizionali legati all’arte del disegno realizzato a mano, come un tradizione e contemporaneamente della sperimentazione, per pjs pas cher ricercare soluzioni nuove ed originali”.La sac goyard pas cher limited edition Disaronno Wears Etro, acquistabile a partire da ottobre, sostiene la charity Fashion 4 Development, patrocinata dalle Nazioni Unite e piumini moncler outlet a cui anche quest’anno ILLVA Saronno devolverà barbour paris pas cher parte del ricavato delle vendite, offrendo un barbour paris pas cher contributo tangibile allo sviluppo di numerosi interventi umanitari in Africa. L’evento di presentazione della nuova edizione limitata si è tenuto ieri sera agolden goose outlet saldi Milano presso la boutique Etro in Via Monte golden goose outlet saldi Napoleone, dove Veronica Etro e Augusto golden goose outlet saldi Cara Delevingne has succeeded where many have failed in making the transition from full-time supermodel to professional actress, and now a documentary entitled The Cara Project, will explore just how she has done it. The program, which has been acquired by golden goose outlet saldi Revolver Entertainment, will be released piumini moncler outlet on DVD in the coming months, reports Variety, as well as being offered for sale to broadcasters at Mipcom and AFM next month. Details of the contents are scarce, piumini moncler outlet Delevingne’s meteoric rise to fame saw her become piumini moncler outlet the most sought-after catwalk and campaign modelsac longchamp pas cher of her generation, walking for every major sac longchamp pas cher fashion house and amassing over 36 million sac longchamp pas cher Instagram followers in the process. Her hogan outlet filmography – given that her first film of note hogan outlet came out in 2015 – is no less impressive. Shehogan outlet has Paper Towns, Pan, Kids In Love and Suicide Squad already under her belt, and has London Fields, Tulip Feverand

Серозный менингит

МЕНИНГИТ – воспаление оболочек головного и спинного мозга, имеющее в своей основе инфекционный процесс, который может быть обусловлен бактериальным, вирусным, грибковым поражением, протекать остро, подостро или хронически, первично поражать оболочки, или быть вторичным (возникать на фоне другого заболевания: отит, синусит, черепно-мозговая травма).

Клиническую картину менингита составляют общеинфекционные симптомы (лихорадка, недомогание, тахикардия, боль в мышцах); общемозговые симптомы (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы) и менингеальный синдром.

Менингеальный синдром включает ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, снижение порога к внешним раздражителям, болевые синдромы.

Менингеальные симптомы часто можно выявить даже в коме, однако на ранней стадии заболевания, у детей и пожилых они могут отсутствовать.

У пожилых менингит может проявиться сочетанием лихорадки со спутанностью или нарастающим угнетением сознания в отсутствие менингеальных симптомов.

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ликвора. В связи с этим люмбальная пункция обязательна при малейшем подозрении на менингит.

Противопоказанием к проведению люмбальной пункции может служить: признаки начинающегося вклинения ствола головного мозга (нарастающее угнетение сознания, одностороннее расширение зрачка, нарушение ритма дыхания, декортикационная или децеребрационная ригидность), выявляемые при КТ или МРТ обструктивная гидроцефалия.

ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ.

Острый серозный менингит чаще всего бывает следствием вирусной инфекции.

Клинически серозный менингит проявляется лихорадкой, головной болью, болью при движении глазных яблок, менингеальными симптомами (чаще ригидностью шейных мышц, реже симптомами Кернига и Брудзинского), светобоязнью, анорексией, тошнотой и рвотой, миалгиями, иногда болями в животе и диареей.

Для острого неосложненного вирусного менингита обычно нехарактерны: глубокое угнетение сознания, стойкая симптоматика, сохраняющаяся более 10 дней, эпилептические припадки, поражение черепных нервов и другие очаговые симптомы.

К частым возбудителям серозного менингита относятся: энтеровирусы; вирус эпидемического паротита; вирус лимфоцитарного хориоменингита; вирус простого герпеса II типа; вирус Эпштейна-Барр;  вирус клещевого энцефалита.

Лечение симптоматическое: постельный режим, анальгетики, противорвотные средства, поддержка адекватного водного режима, дезинтоксикация, иногда седативные средства. Назначение противовирусных препаратов и ГКС решается индивидуально.

Прогноз. У взрослых обычно происходит полное выздоровление. Изредка головные боли, общая слабость, дискоординация, нарушение внимания и памяти сохраняются несколько недель или месяцев. Эпилептические припадки после вирусного менингита обычно не возникают.

Менингит

      Менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки с изменением состава цереброспинальной жидкости (ликвора).

В зависимости от характера возбудителя выделяют серозные (цереброспинальная жидкость прозрачная, с большим количеством лимфоцитов) и гнойные (цереброспинальная жидкость мутного цвета, с большим содержанием лейкоцитов) менингиты.

      Среди первичных серозных менингитов чаще всего наблюдаются лимфоцитарный хориоменингит Армстронга и менингиты энтеровирусного происхождения — Коксаки и ECHO.       Вторичные серозные менингиты развиваются при туберкулезе, бруцеллезе, паротите, гриппе и сифилисе.

      Лимфоцитарный хориоменингит Армстронга вызывается фильтрирующим РНК-содержащим аденовирусом, который попадает к человеку от домашних мышей в основном через дыхательные пути, а распространяется гематогенным путем.

Клиническая картина менингита.       Практически во всех возрастных группах заболевание начинается с высокой температуры тела, головной боли, возбуждения.

Присоединяются судороги, психомоторное возбуждение, менингеальный синдром, а также парезы глазодвигательного и отводящего нервов, а иногда и конечностей. В цереброспинальной жидкости наблюдается плеоцитоз до 1000 клеток (лимфоциты 90%).

Состояние больных улучшается через 10-12 дней. Вместе с тем санация цереброспинальной жидкости происходит через 1-1,5 мес.

Диагностика менингита       Для окончательного подтверждения диагноза необходимо выделить вирус из крови или цереброспинальной жидкости в раннем периоде заболевания.

      Менингиты, вызванные вирусом Коксаки и ECHO, относятся к группе кишечных инфекций. Заболевают чаще в возрасте 18-30 лет спорадически или в период эпидемических вспышек.

Клиническая картина       У больных повышается температура тела до 38°С, появляются головная боль, рвота, менингеальный синдром, боли в мышцах. Вместе с тем состояние улучшается быстро.

Диагностика       Диагноз подтверждает вирусологическое исследование с выделением вируса.

      Среди гнойных менингитов чаще всего встречается первичный менингококковый эпидемический менингит (менингококковая инфекция) и вторичные, которые вызываются стафилококками, стрептококками, пневмококками, а также кишечной палочкой, сальмонеллами, шигеллами, протеем, листереллами.

      Менингиты гнойные вторичные возникают при имеющемся в организме основном инфекционном очаге (гематогенное распространение из легких и per continuitatem — отогенный очаг или придаточные полости носа).

      Клиническая картина проявляется бурно, повышается температура тела до 39 °С, появляются резкая головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, присоединяются психомоторное возбуждение и судороги. Отмечается поражение глазодвигательного, отводящего и слухового нервов.

Часто присоединяется энцефалит и развивается коматозное состояние, что резко ухудшает прогноз. О наличии менингококцемии свидетельствует появление в первые 2 дня геморрагической сыпи в области бедер, голеней, ягодиц, туловища (вторичная гипокоагуляция с множественными геморрагиями). В цереброспинальной жидкости наблюдаются нейтрофильный плеоцитоз (10000-50000), повышение белка до 5 г/л, снижение уровня глюкозы. Необходимо исследовать цереброспинальную жидкость на наличие менингококка, обнаружение которого требует срочного сообщения в центр санэпиднадзора по месту жительства больного.

      Лечение менингита проводится только в условиях стационара.

Менингит, его клиническая сущность, определение и место в номенклатуре болезней и Международных классификациях болезней

Вопросы номенклатуры и классификации болезней имеют основополагающее значение для медицинской науки и практического здравоохранения [26, 38].

Номенклатура болезней должна обеспечить правильную регистрацию заболеваний в медицинских учреждениях и служить для последующего их обобщения в целях изучения состояния заболеваемости населения [37, 38].

По мере развития науки номенклатура болезней и классификации непрерывно изменяются [12, 33].

В последние годы все более очевидными становятся недостатки в системе регистрации и учета так называемых «воспалительных болезней ЦНС».

По МКБ-10 к ним отнесены все «бактериальные менингиты» (рубрики G00, G01), «менингиты при других инфекционных болезнях» (G02, G03), «энцефалиты, миелиты и энцефаломиелиты» (G04, G05).

Состояние проблемы острых нейроинфекций — «менингитов и энцефалитов» и «острых нейроинфекций», которые исторически воспринимаются как синонимы в этой классификации полностью соответствует замечанию В.И.

Покровского: «Значительная часть инфекционных заболеваний (и упоминаются именно бактериальные менингиты неменингококковой природы, энцефалиты и др.) включена в разделы, выделенные на основании клинической локализации патологического процесса» [41].

Другими словами, они отнесены к категории местных процессов, точнее заболеваний органов, «нервных болезней» (класс VI по МКБ-10) со своей этиологией. Некоторые из наиболее тяжелых форм инфекционной патологии даже исключены из числа «Инфекционных болезней» (класс 1) [41, 50, 51]. Это отражает нечеткость представлений даже ведущих отечественных и зарубежных специалистов, о сущности тех особых форм общих инфекционных заболеваний, которые выделяют в группу «острых нейроинфекций».

Груз накопившихся здесь проблем не просто велик, он затрагивает ключевые моменты учения о нейроинфекциях, как они ставились и рассматривались ранее в курсе «частной патологии и терапии внутренних болезней» [25], а после обособления отдельных клинических дисциплин — в невропатологии (клинической неврологии), педиатрии и клинике инфекционных болезней [5, 7, 11, 27, 28, 31, 44, 47], где в один узел сплелись как частные, так и общие вопросы. Это делает невозможным рассмотрение вопросов классификации без предварительного решения вопроса о предмете проблемы острых нейроинфекций. В свою очередь вопрос о предмете нейроинфекций будет ошибочно понят, если не менять точку зрения на ряд основных клинических терминов, казалось бы всем понятных со студенческих лет.

Цель статьи — анализ понятия «менингит», как оно представляется в литературе (в том числе учебной) и в МКБ-10. В связи с этим необходимо обсуждение вопроса о том, какие нужно сделать дополнения к существующему определению указанного термина и что принципиально важно поменять в порядке учета и регистрации «менингитов и энцефалитов» с учетом подготовки новой классификации — МКБ-11.

Энциклопедический словарь медицинских терминов (2001) как научное издание дает слишком краткое и далеко не полное определение понятия: «Менингит (meningitis) — воспаление оболочек головного и (или) спинного мозга» [34].

Это издание, как и первое (1983), отражает распространенные представления о «менингите» начала [11, 13] — середины [46, 49] ХХ в., тогда как в восприятии этого термина, с точки зрения содержания, в обозримый период можно выделить ряд различных подходов.

Рассмотрим их последовательность.

Оболочки головного мозга, сосудистые сплетения, желудочки мозга описал Герофил (ок. 300 г. до н.э.) из Александрии [35]. Описательная анатомия различает три мозговых оболочки: dura mater, arachnoidea и pia mater.

Оба эти слоя (arachnoidea и pia) в топографическом отношении составляют одно целое, так как они связаны между собой соединительнотканными перекладинами [14, 19, 29].

Как во всякой серозной оболочке (tunica serosa [2, 31]) в leptomeninx следует различать два отдела: parietale (arachnoidea), который образует наружную стенку полости мягкой мозговой оболочки (или субарахноидальной щели), и viscerale (pia mater), покрывающий pulpae cerebri, который тесно прилегает к мозговой поверхности, выстилает все ее углубления, проходит в глубь всех борозд и проникает в мозговые желудочки [29].

Следовательно, классическое определение: «менингит — воспаление оболочек мозга» [11, 30, 34, 42, 49] было и остается строго научным определением локализации и характера наблюдаемого патологического процесса на оболочках, исследование которых входит в задачи патологической анатомии и соответственно для их изучения применяется морфологический метод. Естественно, клиницисты у постели больного используют иные подходы.

Если вести отсчет от работ Дж.Б. Морганьи (1687-1771), который постулировал основной принцип органопатологии, что «каждая болезнь имеет свое местоположение в определенной части тела» (цит.

по [8]), одним из первых в качестве «самостоятельной нозологической формы» был описан «эпидемический цереброспинальный менингит» на материале большой вспышки в Женеве в 1805 г. [42, 53]. Его возбудитель — грамотрицательный диплококк был обнаружен Вексельбаумом в 1887 г.

К началу ХХ в. стали известны две другие особые формы этого же инфекционного заболевания: менингококковый назофарингит и менингококк(ц)емия. По французской терминологии болезнь уже в 20-е годы прошлого века обозначалась как «менингококковая инфекция» [29].

Аналогичное, но уже общепринятое международное название нозологическая единица получила только в 1965 г. [43, 52].

Термин «серозный менингит» ввел в обиход, судя по всему, H. Quincke в 1894 г., годом раньше предложивший для исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) диагностическую люмбальную пункцию. Как самостоятельную болезнь A. Wallgren описал в 1926 г. «эпидемический серозный менингит» (цит. [29]).

Эта же идея, видимо, лежит в основе переименования «лимфоцитарного хориоменингита» в «болезнь Армстронга». Клинические данные побудили B. Kreis уже в 1937 г.

высказать предположение, что «вирус хориоменингита поражает не только и не обязательно мозговые оболочки» и что поражение последних «может быть лишь эпизодическим проявлением общей инфекции» (цит. [29].

Примерно с середины ХIХ столетия «менингиты» и «энцефалиты» (первая отечественная монография А.Т. Тарасенкова о воспалении мозга — encephalitis и его серозной оболочки — arachnoiditis вышла в 1845 г.

[2]) в курсе частной патологии и терапии постепенно обособлялись в особый класс нервных заболеваний, преподавание которых наряду с психическими болезнями в Московском университете осуществляли профессора Н.С. Топоров, К.Я. Млодзиевский, П.И. Матчерский и Д.И. Найденов [25, 39]. Соответствующая программа Д.И.

Найденова включала около 50 названий «Болезней нервной системы», в их числе — «8. Meningitis (и его виды); 9. Encephalitis…» [25].

Известно, что клинической базой для преподавания курса нервных и психических болезней в то время служили терапевтические клиники [25]. В отчетах факультетской и госпитальной терапевтических клиник, например в 1859-60 гг. были названы «больные с воспалением мозга и его оболочек, апоплексией и параличами и др.» (цит. [25]). В 1869 г. была открыта специальная клиника нервных болезней.

Для нее было выделено «19 кроватей … в Ново-Екатерининской больнице», чтобы клиника имела «необходимое пособие при преподавании учения о нервных болезнях» (цит. [25]). Знакомство с этими материалами чрезвычайно важно. Исторический материал (история учения и анализ резюмирующих ее понятий) является необходимым компонентом современного подхода к раскрытию логики решения проблемы [21].

В литературе утверждается [1, 9, 10], что к концу ХIХ в. «произошел поворот» от господствовавшего старого синдромологического направления к нозологическому. Но при стремлении [39] к нозологической направленности в представлениях о нервных и душевных болезнях (в психиатрии в этом направлении особая роль принадлежит С.С. Корсакову [9]) на рубеже ХIХ-ХХ вв.

это стремление не было полностью реализовано.

Между нервными и психическими болезнями — нозологическими единицами в истинном смысле слова были помещены (именно это наглядно показывает история с «менингитами и энцефалитами») органопатологические синдромы, «которые никогда не бывают самостоятельными, и, следовательно, в системе болезней никак не могут стоять наряду с другими» (цит. [39]).

Выделение так называемых нозологических единиц встречало и много позже «немалые затруднения в невропатологии», о чем писал, например, М.Б. Кроль [22]. Но весь ход развития этой отрасли медицины был таков, что «поводом к выделению определенных болезней обычно служил какой-либо яркий симптом или группа совместно встречающихся симптомов, симптомокомплекс, синдром» (цит.

[22]). В конструкции последних определяющую роль «в невропатологии, выросшей в большей степени, чем другие медицинские специальности, на фундаменте анатомии», уделяли локальному фактору. То, что в МКБ-10 называется «менингит» (G01, G02, G03), «бактериальный менингит» (G 00) не является диагнозом болезни, составляется по существу только часть диагноза, лишь синдрома.

В указанное выше время претерпело некоторую эволюцию и понятие «гнойный менингит». Во время расцвета патологической анатомии оно также было чисто патологоанатомическим понятием. Однако с тех пор, как были открыты возбудители многих бактериальных болезней [4, 24], понятие «гнойный менингит» стало «этиологической единицей» [3], «этиологической формой» [20, 23].

Наибольший интерес вызывала область изучения «этиологической структуры бактериальных менингитов» [27, 44]: как представлялось — «отдельных нозологических форм» [44], «самостоятельных болезней». «Гнойный менингит» стал «гнойным пневмококковым менингитом», в других случаях — «Hib-менингитом» и т.д. Форма, безусловно, изменилась, но содержание термина осталось прежним.

Надо четко понимать, что в соответствии с принципами органопатологии наименование болезни происходило за счет нарушения требований постановки клинического диагноза, искажения врачебного подхода к больному, которые обязывают «показать больного в его неделимой целостности» [48].

Только на указанной почве могли возникнуть те негативные последствия, например, в области систематики менингитов и энцефалитов («воспалительные болезни ЦНС» (по версии МКБ-9, МКБ-10), о которых шла речь выше.

Только игнорирование сути вопроса могло побудить некоторых авторов целью исследования считать «определение особенностей эпидемического процесса (!) менингитов разной этиологии» (цит. [20]).

Иногда до сих пор исследователи (в данном случае микробиологи и эпидемиологи), черпают заведомо ложную информацию, будто «гнойные бактериальные менингиты (ГБМ) являются широко распространенными инфекционными заболеваниями» и что «ГБМ различной этиологии относятся к одной нозологической форме» [20].

Для правильного осмысления термина «менингит» мы должны вернуться к истории изучения «менингококковой инфекции», к тому моменту, когда была создана МКБ-8 (1965), где было введено новое название болезни и исключена формулировка «эпидемический цереброспинальный менингит» [13, 43]. Были обозначены 4 основные формы этой инфекции: 1) бессимптомного носительства, 2) острого назофарингита — первично-локализованных, предшествующих развитию — генерализованных форм болезни, 3) менингита или 4) менингококцемии.

С этого момента изменилось не просто представление об «этиологии» менингита, совершенно иным стало понятие содержания заболевания: то, что некогда считалось «самостоятельным заболеванием», оказалось одним из клинических проявлений общего инфекционного процесса.

Можно было ожидать, что соответствующая работа будет проведена в отношении гнойных воспалений мозговых оболочек, вызванных и другой бактериальной флорой (пневмококками, гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейффера и многими другими микроорганизмами).

И уже не сами эти синдромы «менингита» или «энцефалита», а инфекционные заболевания с такими особенностями течения [31, 40, 50] составят собственно группу «острых нейроинфекций».

Заметим, что анализ источников литературы только по заглавиям монографий, разделов в медицинских энциклопедиях, названиям глав в учебниках, руководствах и т.д. [6, 7, 8, 13, 15, 18, 27, 28, 36, 42, 44, 45, 47] показывает, что случай с менингококковой инфекцией был лишь частным эпизодом в общем развитии проблемы.

Позитивных перемен в представлениях о предмете острых нейроинфекций не произошло ни к концу ХХ, ни к началу ХХI в.

: менингиты продолжают восприниматься как «различные нозоформы» [7], с «высокими показателями заболеваемости» [20], которые все «также делятся на первичные и вторичные» [28], в отношении которых (по существу синдромов) «необходимо проведение профилактических мероприятий» [20] (в последнем случае речь идет о вакцинации, для снижения «заболеваемости»). Бессодержательность старой органолокалистической концепции «менингитов» практически не обсуждается. Представления о сущности острых нейроинфекций остались такими же, как во времена М.С. Маргулиса: как об «инфекционном процессе, который разыгрывается в одном органе — нервной системе» [32]. Следует согласиться с мнением [16]: одна из «причин частого, недостаточно качественного оформления диагнозов — в соответствующем дефекте на всех уровнях медицинского образования».

Сказанным объясняется и игнорирование того факта, что проблема формулирования клинического диагноза в неврологии [16], в практике отечественной медицины [17] сама по себе, простым механическим использованием МКБ разрешиться не может.

Наши предложения сводятся к необходимости четкого разграничения анатомического термина и клинического синдрома. Они отражены в табл. 1.

Исходным для их формулировки было понимание того, что отсутствие такого разграничения и приводит к путанице — органопатология (болезнь органа) ошибочно принимается за заболевание всего организма (часть характеризуется как целое). Мы сознательно вводим в определение составляющую, прямо указывающую структурный уровень организации изучаемого предмета, что открывает врачу путь для самостоятельного синтеза по интересующему его вопросу частной патологии. Примечание, данное в определении понятия «менингит», в наши дни является обязательным.

Естественным следствием нозологического подхода к регистрации и учету острых нейроинфекций должно быть упразднение тех рубрик МКБ-10 (точнее готовящейся МКБ-11), которые искаженно представляют содержание отдельных клинических проявлений (синдромов менингита, энцефалита и миелита) ряда инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной и грибковой природы (табл. 2).

По тем же причинам лишены научного содержания и выглядят откровенным анахронизмом названия подразделов МКБ-10 «Вирусные инфекции ЦНС» (А80 — А89) и «Воспалительные болезни ЦНС» (класс VI). Предложениям по реформированию «Алфавитного указателя» МКБ касательно «менингитов» (и «энцефалитов») будет посвящена отдельная статья.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector