Сыпь при гемофилии. Дифференциация сыпи при болезни Верльгофа

Сыпь при гемофилии. Дифференциация сыпи при болезни Верльгофа

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×109/л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге.

Тромбоцитопеническая пурпура — наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год.

Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых — в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология и патогенез

При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов.

Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм.

В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к IgG.

Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке.

Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.

Клиническая картина

Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый).

По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» — у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» — кровоизлияния в сочетании с кровотечениями.

Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры — кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие этих признаков вызывает сомнение в правильности диагноза.

  • Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре следующие.
    • Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).
    • Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний).
    • Полихромность кожных геморрагии (окраска от багровой до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с постепенным превращением гемоглобина через промежуточные стадии распада в билирубин.
    • Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов.
    • Безболезненность.
  • Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.
  • Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры — кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.
  • Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после вмешательства и не возобновляется после его прекращения в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца — систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания невозможно.

В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клинико-гематологическая ремиссия.

  • Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.
  • Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.
  • Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

Лабораторные исследования

Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик.

Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора.

Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина в процессе свёртывания крови. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин).

У всех больных с тромбоцитопенией снижена концентрация серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят.

При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на характерной клинической картине и лабораторных данных.

Клинические
  • Геморрагии на коже и слизистых оболочках (от петехий до крупных экхимозов)
  • Кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, матки и др.
  • Положительные эндотелиальные пробы
Лабораторные
  1. Тромбоцитопения
  2. Увеличение времени кровотечения
  3. Снижение степени ретракции кровяного сгустка

Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо- или аплазии красного костного мозга, системной красной волчанки, тромбоцитопатий.

  • При гипо- и апластических состояниях при исследовании крови выявляют панцитопению. Пунктат красного костного мозга беден клеточными элементами.
  • Властная метаплазия в красном костном мозге — основной критерий острого лейкоза.
  • Тромбоцитопеническая пурпура может быть проявлением диффузных заболеваний соединительной ткани, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора, наличие LE-клеток свидетельствуют о системной красной волчанке.
  • Основное отличие тромбоцитопенической пурпуры от тромбоцитопатий — снижение содержания тромбоцитов.

Лечение

В период геморрагического криза ребёнку показан постельный режим с постепенным его расширением по мере угасания геморрагических явлений. Специальной диеты не назначают, однако при кровоточивости слизистой оболочки полости рта дети должны получать пищу в охлаждённом виде.

Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры включает назначение глюкокортикоидов, выполнение спленэктомии и использование иммунодепрессантов.

  • Преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг/сут на 2-3 нед с последующими снижением дозы и полной отменой препарата. Преднизолон в более высоких дозах (3 мг/кг/сут) назначают короткими курсами по 7 дней с перерывом в 5 дней (не более трёх курсов). При резко выраженном геморрагическом синдроме, угрозе кровоизлияния в мозг возможна «пульс-терапия» метил-преднизолоном (30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней). В большинстве случаев эта терапия вполне эффективна. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинает увеличиваться содержание тромбоцитов. У некоторых больных после отмены гормонов наступает рецидив.
  • В последние годы в лечении тромбоцитопенической пурпуры с хорошим эффектом используют внутривенное введение Ig человеческого нормального в дозе 0,4 или 1 г/кг в течение 5 или 2 дней соответственно (курсовая доза 2 г/кг) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами.
  • Спленэктомию или тромбоэмболизацию сосудов селезёнки проводят при отсутствии или нестойкости эффекта от консервативного лечения, повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной постгеморрагической анемии, тяжёлых кровотечениях, угрожающих жизни больного. Операцию обычно выполняют на фоне глюкокортикоидной терапии у детей старше 5 лет, так как в более раннем возрасте велик риск развития постспленэктомического сепсиса. У 70-80% больных операция приводит к практически полному выздоровлению. Остальные дети и после спленэктомии нуждаются в продолжении лечения.
  • Иммунодепрессанты (цитостатики) для лечения тромбоцитопенической пурпуры у детей используют лишь при отсутствии эффекта от других видов терапии, так как эффективность их применения значительно меньше, чем спленэктомии. Применяют винкристин в дозе 1,5-2 мг/м2 поверхности тела внутрь, циклофосфамид в дозе 10 мг/кг — 5-10 инъекций, азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2-3 приёма в течение 1-2 мес.

В последнее время для лечения тромбоцитопенической пурпуры применяют также даназол (синтетический препарат андрогенного действия), препараты интерферона (реаферон, интрон-А, роферон-А), анти-D-Ig (анти-D).

Однако положительный эффект от их применения нестойкий, возможны побочные действия, что делает необходимым дальнейшее изучение механизма их действия и определения их места в комплексной терапии данного заболевания.

Для уменьшения выраженности геморрагического синдрома в период повышенной кровоточивости назначают внутривенно или внутрь аминокапроновую кислоту из расчёта 0,1 г/кг (противопоказана при гематурии). Препарат относится к ингибиторам фибринолиза, а также усиливает агрегацию тромбоцитов.

Применяют также гемостатическое средство этамзилат в дозе 5 мг/кг/сут внутрь или внутривенно капельно. Препарат обладает также ангиопротекторным и проагрегантным действием.

Для остановки носовых кровотечений используют тампоны с перекисью водорода, адреналином, аминокапроновой кислотой; гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плёнки.

Читайте также:  Лечение первой формы дистального прикуса. Механизм действия накусочной пластинки по А. Я. Катцу.

При лечении постгеморрагической анемии у детей с тромбоцитопенической пурпурой применяют средства, стимулирующие кроветворение, так как регенераторные способности кроветворной системы при этом заболевании не нарушаются. Переливание отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально, проводят только при выраженной острой анемии.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. При вакцинации детей с тромбоцитопенической пурпурой необходимы индивидуальный подход и особая осторожность. Школьников освобождают от занятий физкультурой; следует избегать инсоляции.

С целью профилактики геморрагического синдрома больным не следует назначать препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов (например, салицилаты, индометацин, барбитураты, кофеин, карбенициллин, нитрофураны и др.). После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет.

Показано исследование крови с подсчётом содержания тромбоцитов 1 раз в 7 дней, в дальнейшем (при сохранении ремиссии) ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесённого заболевания.

Прогноз

Исходом тромбоцитопенической пурпуры могут быть выздоровление, клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей, хроническое рецидивирующее течение с геморрагическими кризами и в редких случаях — летальный исход в результате кровоизлияния в головной мозг (1-2%). При современных методах лечения прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный.

Оригинал статьи www.eurolab.ua Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.

Источник: Детские болезни. Баранов А.А. // 2002.

Гемофилия — что это за болезнь, признаки, лечение

Гемофилия относится к генетическим патологиям крови, проявляющийся нарушением ее свертываемости из-за пониженного синтеза необходимых для этого веществ. У людей с подобным диагнозом на теле регулярно появляются гематомы, заболевание опасно развитием гемартрозов, внутренних кровотечений. Лечение требуется на протяжении всей жизни.

Сыпь при гемофилии. Дифференциация сыпи при болезни Верльгофа

Почему возникает патология

Гемофилия является наследственной коагулопатией, заболеванием, причина которой кроется с особенностях генетического материала родителей ребенка. Патология связана с нарушением свертываемости крови.

Около 70% у больных есть подобная патология в семейном анамнезе. Причина кроется в мутации гена кодирующего FVIII (Xq28) или FIX (Xq27). В остальных случаях мутации могут произойти и без наличия семейной предрасположенности.

Заболевание т встречается примерно в одном случае на 10000.

Принцип наследования гемофилии учеными изучен достаточно хорошо. Гены, которые провоцируют недостаточность выработки факторов свертываемости крови, имеют сцепление с Х-хромосомой. Носительницей таких генов всегда является женщина, а передаются они по рецессивному признаку от матери, но только лицам мужского пола.

У родителей, где мать является носительницей гена гемофилии, а отец не страдает от такого заболевания, с одинаковой вероятностью могут родиться сыновья, имеющие гемофилию или абсолютно здоровые.

Мужчина с гемофилией может зачать здоровых детей с женщиной, не являющейся носительницей гена, ответственного за нарушение свертываемости крови.

В медицинской практике известно несколько случаев гемофилии у женщин. Все они связаны с передачей поврежденного гена по рецессивно-доминантному принципу.

У девочек гемофилия обнаруживается, если мать является носительницей гена, а отец имеет в анамнезе это заболевание.

У женщин проявление гемофилии может быть связано с одновременной мутацией генов FVIII или FIX или при болезни Шерешевского-Тернера, когда ген мутирует только на одной хромосоме.

Гемофилию классифицируют по фактору свертываемости крови (его дефициту).

  • Тип А — Вызывается недостатком антигемофильного глобулина (VIII фактора свертываемости крови). Среди людей страдающих от гемофилии, тип А обнаруживается в 85%.
  • Тип B — Появляется в результате недостатка тромбопластина (IX фактора свертываемости крови). В клинической диагностике тип В обнаруживают 12% случаев.
  • Тип C —Один из редких типов гемофилии, встречается 1-2% случаев. Развивается в результате дефицита выработки XI фактора свертывания крови.

Меньше 1% случаев гемофилии приходится на другие типы (V, VII, X и так далее).

Симптоматика

Первые признаки генетического заболевания врачи обычно обнаруживают при осмотре у новорожденных детей. У малышей с гемофилией имеются многочисленные гематомы, долго не останавливается кровь из перерезанной пуповины.

Обильное кровотечение возникает и по мере прорезывания молочных зубов.

Но пока малыш находится на грудном вскармливании, он получает большое количество тромбокиназы с материнским молоком, поэтому симптомы гемофилии проявляются не явно.

По мере того как ребенок растет, учится ползать, а затем ходить, у него часто открываются носовые кровотечения, появляются гемартрозы (суставные кровоизлияния), межмышечные гематомы. На фоне постоянных кровопотерь развивается анемия.

С возрастом, при отсутствии адекватного лечения, у детей может открыться внутреннее кровотечение после травм или медицинских манипуляций.

Самыми опасными считаются внезапно открывшиеся кровотечения из зева и носоглотки, на фоне которых может возникнуть обструкция дыхательных путей.

В 60% диагностируется гемофилия тяжелой формы со спонтанными гемартрозами и многочисленными гематомами. Признаки проявляются сразу после рождения ребенка.

Гемофилия средней тяжести имеет сходные признаки, но проявляется на втором году жизни ребенка. Типичны длительные кровотечения, посттравматические гематомы. Легкая степень может вообще не проявится.

Симптоматику можно заметить только при серьезных травмах или при хирургических манипуляциях.

Диагностика

Так как гемофилию обнаруживают в детстве, то первичную диагностику проводят детские врачи (неонатолог, педиатр, генетик, детский гематолог).

Проводят физикальный осмотр, обращая внимание на наличие гематом, отечность в области суставов, их деформация, гипертрофию мышц конечностей, локального повышения температуры тела.

При обнаружении подозрительных признаков или при наличии в семье случаев гемофилии неонатолог в первые дни жизни младенца назначает коагулограмму, которая даст исчерпывающие сведения о дефиците факторов свертываемости крови.

С ее помощью определяют концентрацию фибриногена, тромбоцитов, время кроветворения и другие показатели. Для исключения внутренних кровотечений проводят ультразвуковую диагностику, а при наличии гемартрозов назначают рентген суставов, головного мозга, мягких тканей, КТ головного мозга, исследование органов ЖКТ.

Лечение

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови. Лечение проводится пожизненно. Человеку необходимо регулярно получать определенные дозы концентратов факторов свертываемости крови. Это помогает избежать или значительно снизить риск возникновения внутренних кровотечений.

Для лечения применяют препараты из донорского плазмы человека. Их вводят внутривенно со скоростью рекомендованной производителем. Если родители прошли соответствующее обучение, то разрешается домашнее использование препаратов (при условии их правильного хранения). В остальных случаях лечение проводится в больнице.

Заместительная терапия сочетается с лечением ингибиторами фибринолиза и устранения местного процесса, спровоцировавшего кровотечение.

При каждом малейшем оперативном вмешательстве, даже при удалении зуба, требуются повторные трансфузии прописанных препаратов.

При порезах, царапинах и прочих наружных кровотечениях сразу нужно накладывать давящую повязку, применять гемостатическую губку. Если ранка не слишком серьезная и кровь медленно течет, можно обрабатывать ее тромбином.

Такая терапия помогает организму вырабатывать антитела в достаточном количестве, чтобы блокировать антикоагулянтную активность.

Дополнительно всем людям с гемофилией необходим прием иммунодепрессантов и проводить процедуры плазмофереза. Регулярно требуется наблюдаться у врача-гематолога и сдавать анализы крови для мониторинга показателей ее свертываемости.

Человек с гемофилией ставится на учет у гематолога. Осмотр ортопеда, гематолога, стоматолога проводят дважды в год. Раз в год рекомендовано проходят полное обследование в диспансере, если такой имеется городе. Пациентам следует воздерживаться от препаратов, разжижающих кровь.

Гемофилия не только негативным образом сказывается на качестве жизни человека, но вызывает серьезные осложнения в виде разрушения суставных тканей, развития артритов, часто в хронической форме (локтевых, коленных, голеностопных) из-за регулярных кровоизлияний в сустав. Длительное кровотечение ограничивает движения, постепенно приводит к инвалидности, человек может потерять конечность.

Медикаментозная терапия, регулярная проверка крови, процедура плазмофереза купирует острые проявления заболевания, снижает риск осложнений, связанный с большой потерей крови и внутренними кровотечениями.

Но полностью излечиться от заболевания невозможно. Однако, сегодня люди могут вести вполне обычный образ жизни, не забывая контролировать свою болезнь.

Не существует и мер профилактики, так как заболевание генетическое.

Единственное, что рекомендуют врачи — это посещение гематолога на стадии планирования ребенка. Исследование биоматериалов будущих родителей (генетически-молекулярное) поможет выявить риск рождения малыша с гемофилией. Помогают и пренатальные скриннинги, которые точно устанавливают или опровергают факт рождения малыша с генетическим заболеванием.

болезнь Верльгофа

Тромбоцитопеническая пурпура представляет собой остро возникающее, быстро прогрессирующее заболевание, поражающее людей разного возраста. Среди больных преобладают лица в возрасте от 10 до 50 лет, у женщин заболевание встречается несколько чаще.

Болезнь начинается внезапно среди полного здоровья или вскоре после острых респираторных или кишечных заболеваний.

У больных отмечаются повышенная утомляемость, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, в некоторых случаях могут быть рвота, боли в животе и грудной клетке, неправильного типа лихорадка, нарушения зрения, появление на коже мелких кровоизлияний и синяков.

Вскоре эти явления сменяются развернутой картиной болезни с лихорадкой, геморрагическим синдромом (кровоизлияния, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, кровоточивость десен, реже — кровохарканье), изменчивой и сложной неврологической симптоматикой (дезориентация, атаксия, заторможенная речь, односторонний паралич, дрожание, нечеткость и затуманенность зрения, судороги, заторможенность, глубокий патологический сон, иногда острые психические нарушения, в тяжелых случаях — коматозное состояние). Основными клиническими симптомами являются кожные кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек (особенно у детей), возникающие как спонтанно, так и под влиянием незначительных, малозаметных травм, инъекций.

Кожные кровоизлияния располагаются чаще на передней поверхности туловища и конечностей, имеют различную величину — от мелких до крупных пятен и кровоподтеков. В отличие от кожных кровоизлияния сосудистого происхождения может появиться тенденция к слиянию.

Читайте также:  Как себя вести, если любимого парня призывают в армию? Армия - испытание любви на прочность

Эта клиническая особенность — диагностическое подспорье для врача в правильной оценке характера геморрагического диатеза (в сочетании с лабораторными геморрагическими тестами).

В зависимости от давности кровоизлияние на коже может приобретать различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую).

Что касается кровотечений из слизистых оболочек, то по частоте преобладают носовые и маточные, реже бывают желудочно-кишечные, легочные, почечные, кровоточивость десен. Носовые кровотечения иногда становятся обильными и приводят к выраженной анемии.

У женщин на первый план выступают менструальные кровотечения. Могут быть кровоизлияния в яичники, имитирующие внематочную беременность. В ряде случаев тромбоцитопеническая пурпура выявляется у девушек при появлении первых менструаций.

Важна такая диагностическая деталь при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, как отсутствие изолированных кровотечений из слизистых оболочек и кожных кровоизлияний.

Чаще подобные явления сопровождают такие патологические процессы, как рак, гипернефрома, фибромиома, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нефрит, климактерический синдром.

Увеличение селезенки у взрослых является скорее исключением, чем правилом. У детей умеренное увеличение селезенки отмечается в 30% случаев.

Выраженное увеличение селезенки противоречит диагнозу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (тромбоцитопенической пурпуры с неясной причиной), соответствуя в этих случаях симптоматическим тромбоцитопениям при различных спленопатиях (заболеваниях селезенки).

При значительных кровопотерях наблюдается картина постгеморрагической гипохромной анемии. Обычно же количество эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина — без существенных отклонений от норм. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз с появлением юных форм.

Костномозговое кроветворение характеризуется прежде всего увеличением общего количества мегакариоцитов. Часто обнаруживаются крупные мегакариоциты, нередки молодые формы, имеющие круглое ядро.

Отшнурование тромбоцитов от мегакариоцитов может быть нарушено. В тех случаях, когда вокруг мегакариоцитов не обнаруживается скопления тромбоцитов, можно предполагать их быстрое поступление в кровь.

При развитии анемии отмечается картина усиленного образования эритроцитов.

Тромбоцитопения — основной специфический признак болезни, особенно выявляется в периоды кровотечений, когда число тромбоцитов снижается до 5-2 Ч 109/л, а иногда и до 0.

Строгая зависимость между количеством тромбоцитов и выраженностью кровоточивости не всегда существует при хронической форме болезни у детей. У некоторых больных отмечается значительное увеличение размеров тромбоцитов.

В периоды улучшений количество тромбоцитов увеличивается, однако не достигает нормы.

Ретракция кровяного сгустка резко нарушена, сыворотка у больных совершенно не способна отделяться, сгусток сохраняется рыхлым в течение 2, 8, 12 и даже более часов. В периоды улучшений ретракция в норме. Нередко между тромбоцитопенией и ретракцией кровяного сгустка наблюдается полный параллелизм.

Продолжительность кровотечения резко увеличена в период обострений, что связано с тромбоцитопенией и расстройством ретрактильности мелких сосудов. Время свертывания крови нормально либо несколько удлинено. Эндотелиальные признаки в период кровотечений положительны, при улучшении — отрицательны.

Тромбоцитопения бывает разной степени выраженности (чаще число тромбоцитов — от 20 до 70 Ч 109/л), наблюдается острая не иммунная гемолитическая анемия со снижением уровня гемоглобина до 40–80 г/л, ретикулоцитозом, повышением содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме (сыворотке), часто бывает поражение почек (белок, эритроциты и цилиндры в моче, начальная олигурия с гемоглобинурией или без нее). Помимо этих основных симптомов, довольно часто появляются различные абдоминальные признаки — боль в животе, подчас с картиной «острого живота», мелена (примесь крови в кале), увеличение печени и селезенки. Возможна надпочечниковая недостаточность — гипотония, ишемизация других органов.

Лабораторное исследование выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, в миелограмме — раздражение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина в крови), при тяжелом поражении почек — повышение уровня мочевины и остаточного азота в сыворотке крови.

Течение

Болезнь обычно — с частыми обострениями, со сменой улучшениями различной длительности. При хроническом течении постоянно наблюдаются тромбоцитопения и кровотечения.

Стертая форма обусловлена несущественным уменьшением числа тромбоцитов, продолжительными менструациями и единичными синяками на коже.

Геморрагические кризы, которые сопровождаются анемией либо чрезвычайно обширными кровоизлияниями, при расположении в головном мозге могут приводить к смертельному исходу. Прогноз зависит от формы болезни (острой и хронической, иммунной и неиммунной). Трудоспособность больных снижена.

Иногда пурпура проявляется впервые в период беременности.

Течение беременности и родов у женщин, которые страдают тромбоцитопенической пурпурой, за исключением острых случаев обычно благоприятно, признаки часто уменьшаются и даже могут исчезнуть; кровопотеря в родах вне обострения болезни не превышает обычной.

Напротив, прерывание беременности чревато обильным кровотечением. Поэтому при отсутствии выраженных кровотечений при беременности тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к донашиванию и деторождению. Противопоказаниями к беременности являются частые и массивные кровотечения.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: от Верльгофа до наших дней

Спонтанное кожное кровотечение, известное более 2500 лет, уже тогда, в греческом и римском периоде врачевания, называлось «пурпурой».

В 1735 году Паул Верльгоф (ИТП называют также «болезнью Верльгофа») описал 16-летнюю девочку с носовым кровотечением и кровотечением слизистых, которые купировались применением лимонной кислоты. Он назвал это заболевание «Morbus Maculosus Haemorhhagicus».

Но заметного прогресса в лечении больных с ИТП достигли позже: в 1916 году в Праге профессор Шлоффер удалил селезенку у женщины с этим заболеванием. После операции последовало значительное увеличение числа тромбоцитов.

И до сих пор спленэктомия является одним из вариантов лечения пациентов при ИТП. Однако наиболее полная картина этой патологии, наше представление о механизмах ее возникновения и подходах к диагностике и терапии начали складываться лишь в последнее время.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), или первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП), является аутоиммунным приобретенным заболеванием, которое характеризуется изолированной тромбоцитопенией числом тромбоцитов ниже 100х109/л.

Оно может проявляться геморрагическим симптомом различной степени выраженности – от петехиальных кожных кровоизлияний до угрожающих жизни кровотечений. Болеют и дети, и взрослые. Этиология ИТП неизвестна. Поэтому и называется «идиопатическая».

Среди пусковых факторов наибольшую группу составляют инфекции, беременность, а также прививки, стрессы.

Известно, что доминирующий механизм развития тромбоцитопении при ИТП обусловлен выработкой аутоантител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников – мегакариоцитов, которые приводят к повышенному разрушению тромбоцитов фагоцитами, главным образом в селезенке, реже в печени, и недостаточной выработкой тромбоцитов в костном мозге. У пациентов с ИТП вырабатываются главным образом IgG аутоантитела против гликопротеинов GPIIb/IIIa или GPIb/IX поверхности тромбоцитов. Процесс формирования иммунной реакции на собственные тромбоциты – сложный, многоступенчатый, циклический. В нем принимают участие В-лимфоциты, Т-лимфоциты, NK-клетки, макрофаги. Помимо антителообразования, большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов, развитие дисбаланса Т-клеточного звена иммунного ответа. Выявлена связь между ИТП и некоторыми генами-кандидатами, что указывает и на наличие генетической предрасположенности к ИТП.

С учетом сопутствующей патологии у пациента образуется определенный фенотип заболевания. Таким образом, патогенез ИТП связан с глубокими нарушениями иммунной системы.

В связи с этим идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура переименована на первичную иммунную тромбоцитопению с неизвестной этиологией.

Соответственно, при всех других формах иммунная тромбоцитопения с известной этиологией будет симптомом других аутоиммунных заболеваний – системной красной волчанки (СКВ), антифосфолипидного синдрома (АФЛС), ревматоидного артрита (РА) и др.

В настоящее время продолжается поиск этиопатогенетических механизмов развития этой редкой патологии, которые могли бы стратифицировать пациентов на группы риска для индивидуализации лечебной тактики.

В литературе ИТП описывается как редкое, орфанное, заболевание. Надо сказать, что в медицинском мире не существует единого определения этой группы заболеваний. В одних странах орфанные патологии выделяют в зависимости от количества страдающих, в других – от доступности методов лечения, в третьих – к редким заболеваниям относят только хронические, угрожающие жизни.

Лечение гемофилии крови | Признаки заболевания

15.10.2021

В основе гемофилии лежит снижение или нарушение процесса свертываемости крови.

Это наследственное заболевание, которое относится к системе гемостаза, поэтому при диагностике огромное значение специалисты придают ДНК-исследованию, подробному генетическому консультированию, а также лабораторному анализу коагулограммы.

Основное проявление патологии – склонность к различного рода кровотечениям, в том числе и внутренним. Лечение возможно с помощью заместительной терапии.

Общие сведения о гемофилии

Гемостаз или процесс свертываемости крови – одна из наиболее важных защитных свойств организма. Во время повреждения кровеносных сосудов и начала кровотечения начинается активная работа системы. Нормальная свертываемость достигается слаженной работой тромбоцитов и плазменными факторами.

При некотором дефиците или снижении того или иного фактора гемостаз становится невозможен. Первая фаза свертывания крови характеризуется образованием тромбопластина. При патологии время свертывания крови значительно увеличивается, в ряде случаев кровотечение невозможно остановить несколько часов.

У 70% людей с гемофилией в анамнезе встречается врожденная форма. До 30% случаев приходятся на особые формы патологии, которые связаны с мутацией. Далее подобная спонтанная форма заболевания передается по наследству.

Гены, которые отвечают за развитие болезни, прикреплены к X-хромосоме, именно поэтому болезнь наследуется по женской линии. Наследственной формой могут болеть исключительно мужчины. В свою очередь женщины являются носителями гена и передают его сыновьям. Известны исключения из правил, когда рождаются девочки с заболеванием, переданным от матери-носителя и больного отца.

Читайте также:  Обезболивающая система. Подавление болевой импульсации

Патогенез

Система свертывания крови поддерживает целостность сосудистой стенки благодаря балансу запрещения и образования сосудистого сгустка. Все, что формирует тромбообразование, присутствует в кровотоке как неактивные элементы. Чтобы сформировался сгусток фибрина, необходима активизация в месте повреждения.

Эффективное и своевременное образование сгустка требует усиления каскад протеаз. Соединенные вместе факторы VIII и IX способствуют этому усилению, активизируя фактор X, который в свою очередь, становясь активным, еще больше усиливает действие факторов VIII и IX. Дисфункция фактора или его недостаток вызывают заболевание.

Классификация

В первую очередь патологию классифицируют по тяжести течения заболевания, которая напрямую зависит от степени недостаточности коагуляционной активности.

Легкая степень характеризуется достаточно редкими и слабыми кровотечениями. Заболевание начинает проявлять себя в школьные годы, как правило причинами служат случайные травмы или хирургическое вмешательство. При данной форме уровень фактора ранен 5% или выше.

Средняя степень заболевания проявляется у ребенка в раннем детстве. Уровень плазменного фактора находится в пределах от 1 до 5%. Несколько раз в год наблюдаются обострения. В целом синдром выражен умеренно, отмечаются незначительные кровоизлияния в суставы и мышечную ткань, выражена гематурия (наличие крови в моче).

Тяжелая степень заболевания проявляет себя в первые дни после рождения. Педиатры отмечают продолжительное кровотечение из пуповины. К остальным симптомам относят спонтанные, достаточно частые кровоизлияния в суставную и мышечную ткань, а также во многие внутренние органы. Уровень недостающего фактора достигает 1%.

Кроме того, различают классическую форму заболевания, болезнь Кристмаса и другие виды патологии:

  1. A (классическая форма болезни) составляет более 85%. Ее связывают с дефицитом антигемофильного глобулина, который приводит к нарушению образования тромбокиназы.
  2. Болезнь Кристмаса (или B) составляет до 13% от остальных форм. Характеризуется недостатком плазменного компонента, так называемого фактора Кристмаса.
  3. Наиболее редко встречающаяся форма – C (болезнь Розенталя). Она связана с недостатком предшественника тромбопластина. Остальные разновидности занимают не более 0,5% случаев.

Симптомы гемофилии

Некоторые формы начинают проявлять себя в первые дни жизни ребенка. К основным симптомам у новорожденных относят:

  • продолжительное кровотечение из культи пуповины;
  • кефалогематомы (кровоизлияния между надкостницей и поверхностью костей черепа);
  • множественные подкожные гематомы.

В дальнейшем родители сталкиваются с кровотечениями у малыша при прорезывании зубов, некоторыми хирургическими вмешательствами. Однако при грудном вскармливании заболевание редко дает о себе знать, поскольку в молоке матери содержится тромбокиназа в активном состоянии. Это вещество появляется на ранних стадиях свертывания и препятствует кровотечению.

Когда малыш начинает самостоятельно ползать и ходить, возрастает риск посттравматических кровотечений.

Наблюдаются кровотечения из носовой полости, кровоизлияния в суставы, образуются подкожные и внутримышечные гематомы.

Обострения наблюдаются после перенесенных вирусных инфекций, поскольку нарушается проницаемость сосудов. В виду регулярных и продолжительных кровотечений у ребенка наблюдается анемия.

К остальным симптомам заболевания относят:

  • гемартроз;
  • гематомы;
  • гематурию;
  • кровотечения пищеварительного тракта;
  • кровоизлияния центральной нервной системы.

Одно из наиболее частых и классических проявлений болезни – гемартроз. После повреждений (а иногда и спонтанно) часто случаются внутрисуставные кровотечения. Они сопровождаются болью, отечностью, гиперемией и гипертермией.

Рецидивирующие формы гемартрозов постепенно приводят к формированию остеоартроза, хроническому синовиту (воспаление синовиальной оболочки сустава). Далее развивается нарушение динамики опорно-двигательного аппарата в целом.

Иногда уже в раннем возрасте наступает инвалидность.

Гематомы также не являются редкостью. Синяки на мягких тканях не проходят, более того, они склонны к постепенному распространению, ведь кровь не сворачивается, а проникает вдоль фасций. Множественные гематомы способны сдавливать крупные сосуды, вызывая их закупорку. В результате больного мучают боли, наблюдается атрофия мышц.

Гематурия возникает самопроизвольно или же после разнообразных повреждений поясничной области. При этом отмечаются нарушения мочеиспускания, приступы почечной колики. Нередко пациентам в анамнезе ставят водянку почки, пиелонефрит, пиелоэктазию (расширение лоханки почки).

Геморрагические диатезы обусловлены нарушением гуморальных факторов свертывания. Они характерны для большинства форм гемофилии, при дефиците факторов протромбинового комплекса.

Диатезы проявляются пятнистыми высыпаниями и гематомами на кожных покровах, кровоизлияниями в подкожно-жировую клетчатку и забрюшинное пространство. Частые и обильные кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии.

Пациенты жалуются на слабость, тошноту, тахикардию и гипотонию.

Кровотечения ЖКТ сопровождаются обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Они связаны с приемом нестероидных противовирусных препаратов. У больных проявляются признаки острого живота, поэтому необходима дифференциальная диагностика с кишечной непроходимостью и острым аппендицитом.

Характерный признак гемофилии – отсроченное кровотечение, которое начинается спустя 6–10 часов.

Диагностика

Супругам, которые относятся к группе риска по рождению ребенка с гемофилией, врачи предложат пройти генетическое консультирование на этапе планирования беременности. Выявить носительство позволит молекулярно-генетическое обследование. Важно проведение пренатальной диагностики заболевания с помощью биопсии хориона и исследования ДНК клеток.

После рождения малыша диагноз подтверждается лабораторными исследованиями гемостаза. Решающее значение при диагностике заболевания принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности какого-либо фактора свертывания ниже определенных значений.

На первом этапе диагностических мероприятий проводят коагулологический скрининг. Его целью является определение следующих параметров:

  • тромбиновое и протромбиновое время;
  • количество тромбоцитов по Фонио;
  • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);
  • время кровотечения стандартным методом;
  • концентрация фибриногена.

Важно обращать внимание на некоторое несоответствие выраженности геморрагических симптомов тяжести повреждений, на рецидивы кровотечений, которые никак не связаны с повторной травмой, множественность гематом и периодичность кровотечений. Определить объем исследований поможет тщательный сбор анамнеза.

Во время проведения физикального осмотра врач обращает внимание на кожный геморрагический синдром в виде гематом и экхимозов (кровоизлияния, которые превышают 3 мм в диаметре), состояние суставов, отечности и локального повышения температуры.

Инструментальные исследования позволяют выявить точную локацию кровоизлияний и определить осложнения, которые развивались в результате основного заболевания:

  • УЗИ суставов, мочевыводящих путей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • рентген суставов;
  • МРТ головного мозга, суставов и мягких тканей;
  • КТ органов грудной клетки.

В ряде случаев потребуется консультация хирурга, уролога, невролога, а также травматолога-ортопеда. После всех необходимых диагностических мероприятий можно начать лечение под руководством врача.

Лечение гемофилии

Полное излечение невозможно, поэтому основу терапии составляет заместительное гемостатическое лечение. Доза концентрата определяется степенью заболевания, тяжестью, видом кровотечения. Заместительная терапия предусматривает регулярное введение в кровоток пациента недостающего фактора.

Терапия ставит следующие цели:

  • предотвращение кровотечений;
  • устранений их последствий;
  • профилактика осложнений.

В лечении выделяют два основных направления – профилактическое и в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое лечение рекомендовано пациентам с тяжелой формой болезни.Оно проводится несколько раз в неделю для предупреждения развития артропатии и других видов кровотечений, вне зависимости от кровоизлияний, а по расписанию, которое составлено врачом-гематологом.

При развитии геморрагического синдрома необходимы повторные трансфузии препарата. Дополнительно используется плазма, другие препараты крови. Инвазивные вмешательства проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

В недалеком прошлом, когда врачи пользовались устаревшей схемой лечения, больные с тяжелой формой заболевания становились инвалидами в 90% случаев. Сегодня комплекты поставки факторов свертывания производятся с тем учетом, что ими можно пользоваться вне лечебных учреждений.

Возможные осложнения

Если кровотечения становятся длительными, плохо поддаются контролю, вероятен риск появления следующих заболеваний и состояний:

  • суставные кровоизлияния (гемартрозы);
  • анемия;
  • поражения центральной и периферической нервной системы;
  • острая недостаточность дыхания при гортанных кровотечениях;
  • тяжелые формы некрозов.

Нередко пациенты сталкиваются с развитием гангрены и паралича, поскольку гематомы оказывают сильное давление на нервные окончания и основные сосуды.

Прогноз

Продолжительная терапия приводит к формированию антител, блокирующих активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в стандартных дозах. В таких случаях больному проводят плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Больные подвергаются частому переливанию крови, поэтому не исключен риск инфицирования ВИЧ, герпесом, цитомегалией.

Легкая форма болезни не влияет на продолжительность жизни, но при тяжелой форме заболевания прогноз ухудшается при кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика

Профилактика предполагает проведение генетического консультирования супругов, имеющих отягощенный семейный анамнез. При рождении малыша с диагнозом гемофилия гематолог обязан подробно объяснить родителям все нюансы и правила поведения при травмирующих факторах.

По возможности родители должны оберегать детей от травм. При появлении ран важно научиться пользоваться гемостатической губкой и накладывать давящую повязку. Серьезные повреждения должен устранять врач. После устранения опасных симптомов гематолог назначает ребенку УВЧ, легкий массаж, электрофорез поврежденной поверхности.

Показан охранительный режим, профилактика повреждений, диспансерное наблюдение гематолога, а также наблюдение в специализированном гемофильном центре. Пациенты обязаны информировать лечащих врачей о диагнозе, особенно хирургов и стоматологов.

Рацион маленьких и взрослых пациентов гематолога должен быть максимально сбалансированным. Он должен содержать все группы витаминов и минералы, в том числе кальций и фосфор.

Те, у кого есть в анамнезе диагноз гемофилия, имеют специальный документ, в котором указана основная информация о заболевании, группа крови и резус-фактор.

Родители должны объяснить детям, что этот медицинский документ нужно носить с собой.

Запись на консультацию гематолога возможна на сайте или по телефону. Это дает возможность посетить врача без длительного ожидания и очередей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector