Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкин

Не будет преувеличением сказать, что выделение отдельных компонентов (составных частей) крови — огромное достижение современной медицины. Широкое внедрение их в практику сыграло большую роль в разработке лечения многих болезней.

Компоненты крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты

Пациенты, которым требуется переливание крови, часто даже не знают о том, что в медицине часто используются отдельные компоненты.

  • Эритроциты. Прежде всего следует остановиться на выделенных из крови эритроцитах (эритроцитной массе) по возможности лишенных плазмы, содержащей лейкоциты и тромбоциты. Такая эритроцитная масса применяется в борьбе с малокровием у больных, в крови которых содержатся антитела против лейкоцитов и тромбоцитов, наблюдается повышенная чувствительность организма (сенсибилизация) к белкам.
  • Лейкоциты. Другая составная часть крови — лейкоцитная масса используется с хорошим эффектом в случаях резкого уменьшения числа лейкоцитов.
  • Тромбоциты. Тромбоцитная масса переливается при кровотечениях, обусловленных значительным снижением количества тромбоцитов в крови.

Дифференцированное применение отдельных компонентов крови уменьшает возможность образования антител к клеткам крови и предотвращает развитие реакций на переливание.

Кровезаменители: плазма и ее компоненты

Наилучший естественный кровезаменитель — плазма, жидкая часть крови, богатая белками и содержащая вещества, способствующие остановке кровотечения. При шоковых состояниях без кровопотери или при кровотечениях с небольшой потерей крови переливание плазмы может оказать полноценное лечебное действие.

Плазма, заготовленная в условиях строгой стерильности, сохраняется длительное время, не портясь. Высушенная особым способом, она может храниться месяцами и даже годами. Перед переливанием ее разводят дистиллированной водой.

Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкинПлазма крови

Стало возможным приготовление и целенаправленное применение отдельных, белков плазмы, обладающих специфическим, присущим каждому из них, действием.

Альбумин. Наиболее ценный препарат для белкового питания тканей и органов. Он поддерживает так называемое коллоидно-осмотическое давление, удерживающее жидкость в кровяном русле. С этим связано его противоотечное действие.

Привлекая тканевую жидкость в кровяное русло, альбумин повышает кровяное давление, если оно почему-либо падает (например, при шоке). Раствор альбумина является высоко эффективным белковым препаратом при травматических и операционных шоках.

Он весьма полезен при недостатке в организме белка. Белковая недостаточность может явиться следствием многих заболеваний, ведущих к потере белка с мочой, мокротой, гноем, ожоговой жидкостью, либо из-за нарушения всасывания пищевых белков (болезни желудочно-кишечного тракта) или от расстройства белкового обмена (болезни печени).

Протеин. Протеин состоит в основном из альбумина, но содержит некоторое количество и других полезных белков. Он готовится из «утильной» крови, например, плацентарной или гемолизированной (которая непригодна для переливания из-за содержащихся в ней разрушенных эритроцитов).

Вследствие этого протеин является более дешевым и доступным препаратом, чем чистый альбумин.

От плазмы же он отличается не только более высоким содержанием альбумина, но и тем, что его, как и альбумин, можно прогревать при высокой температуре для уничтожения вируса гепатита, иногда проникающего в кровь. Протеин применяется и оказывает хорошее действие при тех же заболеваниях, что и альбумин.

Знание механизмов свертывания крови и уточнение факторов, вызывающих их нарушение, позволяет применить переливание отдельных недостающих в организме больного действующих веществ.

Фибриноген. Это тот белок крови, который при ее свертывании переходит в нерастворимый фибрин, образующий основу сгустка. Иногда при некоторых патологических родах возникает сильное кровотечение, вызванное недостаточностью одного из белков, необходимых для свертывания фибриногена. Тогда выручает лечебный препарат фибриноген.

Он быстро останавливает фибринолитическое кровотечение в послеродовом периоде, после операций на внутренних органах, при операциях с искусственным кровообращением.

Фибринная пленка применяется местно, при операциях на органах для предотвращения кровотечений мелких сосудов, а также как рассасывающийся материал при ожогах, нейрохирургических операциях на мозге и др.

Тромбин. Тромбин в виде порошка, растворяемого в физиологическом растворе, применяется только местно, на мелких сосудах: при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах (печени, легких, селезенке и др.), кровотечениях из десен, носа и т. д.

Антигемофильный глобулин. Останавливает кровотечение у больных гемофилией, в организме которых он отсутствует. Он быстро разрушается в консервированной крови и содержится в свежезаготовленной, а также в особо приготовленной антигемофильной плазме и в препаратах фибриногена.

Фибринолизин. Существуют заболевания при которых нарушения свертываемости крови ведут к кровоточивости. Но существуют некоторые болезненные состояния, в возникновении которых играет роль повышенная свертываемость.

Если переливание крови, плазмы и некоторых ее препаратов оказывает хорошее кровоостанавливающее действие, то имеется и такой белковый ферментативный препарат крови, как фибринолизин, который уменьшает свертывание, растворяет свежие фибриновые сгустки и применяется в лечении от тромбозов: при тромбофлебитах, инфаркте, тромбозах, легочной артерии, мозговых и периферических сосудов.

В медицинской практике широко используется отдельно выделенный один из компонентов сывороточных белков — гамма-глобулин, обладающий защитными свойствами: с ним связывают образование антител.

Поэтому этот препарат, повышающий сопротивляемость организма, с успехом применяется не только при разнообразных инфекционно-воспалительных процессах, но и профилактически у здоровых людей, соприкасающихся с некоторыми инфекционными больными (корь, гепатит и др.).

Несколько слов о гамма-глобулинах направленного действия

У доноров на введение ослабленных, абсолютно безвредных микробов вырабатываются антитела. Взятая у них в определенные сроки кровь богата такими антителами. Приготовленный из этой крови гамма-глобулин обладает специфической направленностью действия против соответствующих микробов.

И в тех случаях, когда с помощью бактериологического исследования удается распознать возбудителя инфекции наряду с применением антибиотиков с успехом используются специфические гамма-глобулины (противокоревой, противостафилококковый, противогриппозный, противококлюшный и др.). Применение противостафилококкового гамма-глобулина иногда оказывает при стафилококковом сепсисе почти чудодейственный эффект.

Как получают плазму крови: плазмаферез

Компоненты и препараты крови, о которых шла речь, могут понадобиться в любое время суток, в любом уголке страны, и для того, чтобы быть всегда «начеку», ученые создали условия, при которых они могут храниться длительное время и при этом биологические, функциональные свойства их сохраняются.

Необходимость удовлетворения растущих потребностей лечебных учреждений в плазме и ее препаратах заставило ученых искать пути получения больших количеств плазмы без вреда для донора.

Теперь широко применяется так называемый плазмаферез.

Его сущность заключается в разделении полученной от донора крови на плазму и форменные элементы (путем центрифугирования) и возвращении обратно донору эритроцитов.

Дело в том, что хотя кроветворные органы при взятии крови у донора восполняют потерю эритроцитов, но это занимает известное время и для полной безвредности кроводачи у каждого донора берут кровь не чаще пяти раз в год.

Всего за год можно от одного донора получить не более 1 литра плазмы. Если же вернуть донору эритроциты, то он теряет только плазму, а восстановление ее составных частей (в основном белков) при здоровой печени занимает всего несколько дней (а донорами могут быть только вполне здоровые люди!).

Поэтому процедуру плазмафереза можно повторять каждые 1—2 недели и за год получить 6—7 литров плазмы от одного донора без всякого вреда для его здоровья. Это значительно увеличивает ресурсы для заготовки препаратов из плазмы.

Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкинПлазмаферез

Искусственные кровезаменители

Большим достижением медицины является открытие и применение искусственных кровезаменителей, т. е. жидкостей, введение которых может в одних случаях заменить переливание крови, а в других временно его отсрочить. Конечно, полностью кровь не может быть заменена ни плазмой, ни каким-либо из кровезамещающих растворов, потому что в них отсутствуют переносчики кислорода — эритроциты.

Однако применение некоторых кровезаменителей может вывести больного или раненого из тяжелого шокового состояния даже при большой кровопотере. Этим устраняется непосредственная угроза для его жизни. Переливание крови, если оно все же требуется, может в таком случае быть отложено.

  • Солевые растворы. Предложенные с этой целью солевые растворы содержат все те соли, которые обычно входят в состав плазмы крови. В связи с тем, что солевые растворы довольно быстро покидают сосудистое русло, для более длительного их пребывания в крови больного к ним прибавляются коллоидные вещества. Исключительно ценным и важным для практики является синтетический, высокомолекулярный кровезаменитель — полиглюкин. Введение полиглюкина повышает кровяное давление и надежно выводит из шокового состояния при травматическом, послеоперационном и ожоговом шоках и при острой кровопотере.
  • Поливинилпирролидон. При интоксикациях, вызванных отравлениями, инфекциями или ядами, хорошее действие оказывает поливинилпирролидон. Препарат поливинилпирролидона — гемодез — применяется при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (диспепсии, дизентерии, пищевом отравлении), тяжелых ожогах, непроходимости кишечника, токсикозах беременных, некоторых инфекциях и отравлениях.
  • Белковые гидролизаты. При состояниях белковой недостаточности, о которой мы говорили раньше, переливание плазмы и ее препаратов иногда может быть заменено вливаниями так называемых белковых гидролизатов. Они представляют собой продукты обработки белков различного происхождения не только крови животных, но и, например, белка молока—казеина.
Читайте также:  Операции при атрезиях прямой кишки. Осложнения лечения атрезий прямой кишки.

Гидролизаты содержат не целые белки, а полученные путем гидролиза составные их части— аминокислоты. Из них организм строит (синтезирует) собственные белки. Они могут вводиться в больших количествах и покрывать тяжелую недостачу белков или даже на время удовлетворять потребность организма в пищевых белках.

Поэтому гидролизат казеина с успехом применяется при заболеваниях или операциях, повлекших за собой прекращение или затруднение приема пищи через рот (ожоги глотки и пищевода, вмешательства на пищеводе и желудочно-кишечном тракте, челюстно-лицевые операции), а также при подготовке к операциям ослабленных больных, в послеоперационном периоде и др.

Переливание не донорской крови: утильная, плацентарная, фибринолизная кровь

Конечно, ни плазма, ни кровезаменители не могут целиком заменить переливания крови, так как в них не содержатся переносчики кислорода — эритроциты, введение которых раненому, больному необходимо при обильной кровопотере или тяжелом хроническом малокровии.

Русским ученым принадлежит заслуга использования для переливания не донорской крови. С. И. Спасокукоцкий первый, в 1938 г., выдвинул эту идею и предложил пользоваться так называемой «утильной» кровью (источником ее получения могут служить кровопускания, производимые с лечебной целью, у перенесших закрытую травму черепа, у некоторых сердечных больных и др.).

Идея С. И. Спасокукоцкого оказалась весьма плодотворной, но использование такого источника получения не донорской крови не вошло в широкую практику, встретив некоторые затруднения. М. С. Малиновский в 1933 г. предложил брать для переливания плацентарную кровь, т. е. ту, что можно взять из последа (плаценты) после родов.

Ученые и врачи Санкт-Петербурга (тогда Ленинграда) и других городов страны осуществили множество переливаний плацентарной крови еще в довоенное время, но повсеместного распространения этот метод не получил.

Главным образом из-за трудности уберечь плацентарную кровь от попадания в нее инфекции в момент извлечения.

Ныне плацентарная кровь весьма широко используется с целью получения весьма ценных лечебных препаратов: протеина, гамма-глобулина и др.

Мысль использовать для переливаний кровь погибших, что было подкреплено целой серией убедительных опытов на животных, принадлежит В. И. Шамову (1928 г.) и С. С. Юдину. Выдающийся ученый, хирург С. С.

Юдин загорелся смелой идеей: «Кровью мертвых лечить живых»; он осуществил и внедрил ее в лечебную практику (1933 г.) и вместе со своими сотрудниками (М. Г. Скундина, Р. Г.

Сакаян и другие) многое сделал в этом направлении.

В чем суть такого метода? Кровь, взятая в первые шесть часов после внезапной гибели от несчастного случая (закрытой травмы) или мозгового удара, сохраняет все ценные биологические свойства, по существу является живой. Исходя из этого переливание ее применяется в хирургии, а впоследствии вошло и в терапевтическую практику.

Ученые сделали следующее интересное наблюдение. Такая кровь, набранная в сосуд без противосвертывающего вещества, либо вовсе не свертывается, либо, сначала свернувшись, затем вновь переходит в жидкое состояние. Объясняется это происходящим в ней фибринолизом.

Иногда извлеченную посмертно кровь называют «фибринолизной» и применяют без лротивосвертывающих веществ. Совершенно ясно, что получение ее и использование находятся под самым жестким и тщательным контролем, гарантирующим полную безвредность для реципиента.

Теперь, когда различные органы погибших современная наука все шире использует для спасения живых, уже не кажется удивительным переливание подобной крови. И следует подчеркнуть, что сама эта идея была впервые осуществлена в нашей стране еще в середине прошлого века.

Как переливание крови явилось первой успешной пересадкой живой ткани другому человеку, так и переливание фибринолизной крови — первым удачным использованием для этой цели тканей и органов умершего.

Как быстро восстанавливается кровь у донора

Обычно к концу первых суток после отбора крови у донора восполняется объем крови. Это происходит в результате перехода в кровяное русло жидкости из тканей и мобилизации крови из резервов.

Трисамин и гемодез. Полиглюкин и реополиглюкинПереливание крови – донор

Сразу же после отбора крови усиливается деятельность органов кроветворения: число эритроцитов в крови начинает увеличиваться, а процессы разрушения приостанавливаются. Постоянное обновление красных кровяных клеток способствует сохранению неизменного состава крови.

Обновление эритроцитов — естественный процесс. Каждую минуту из костного мозга в кровь поступает около 115 миллионов молодых красных кровяных клеток. Соответствующее число отживших эритроцитов удаляется из кровеносного русла. Частично они поглощаются клетками селезенки и печени, частично используются костным мозгом при образовании новых красных кровяных клеток.

Компенсаторные возможности костного мозга очень велики. При большой потере крови интенсивность образования эритроцитов возрастает по сравнению с нормой в 6—7 раз.

Если донор сдал 225 миллилитров крови (то есть половинную дозу), процесс восстановления ее состава заканчивается примерно на пятнадцатый день.

Если была взята полная доза — 450 миллилитров, то, как показали исследования, число эритроцитов возвращается к исходному уровню через семь-восемь недель.

Важно подчеркнуть, что у доноров, сдающих кровь повторно, процессы регенерации (восстановления) происходят быстрее.

Таким образом, здоровый человек без всякого для себя вреда может отдавать кровь 5 раз подряд, соблюдая интервал в 60 дней, потом необходим трехмесячный перерыв.

Тысячи доноров, сохраняя отменное здоровье, имеют стаж двадцать — двадцать пять лет. Они пользуются заслуженным почетом в нашей стране, и каждый из них по праву может гордиться спасением многих и многих жизней.

Донорство должно быть основано на твердом принципе: максимальная польза больному и никакого вреда тому, кто дает свою кровь.

Полиглюкин

60 г декстрана с массой 50000 – 70000, 9 г натрия хлорида, воды до 1 л.

Форма выпуска

Раствор 6 % в стеклянных бутылках 200 и 400 мл.

Фармакологическое действие

Плазмозамещающее.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Фармакодинамика

Плазмозамещающий, противошоковый препарат. Восполняет объем циркулирующей крови и оказывает дезагрегантное действие.

Имеет высокое осмотического давление (выше давления белков плазмы в 2,5 раза), поэтому активно привлекает тканевую жидкость и длительно удерживает в сосудистом русле — объем циркулирующей крови быстро восстанавливается.

Повышает артериальное давление, обладает антиагрегантным действием (устраняет агрегацию тромбоцитов и эритроцитов), улучшает микроциркуляцию.

Фармакокинетика

Выводится из организма почками и за первые сутки выводится 50%, а полностью удаляется через 7 суток. Часть декстрана скапливается в ретикулоэндотелиальной системе и подвергается медленному метаболизму до декстрозы.

Показания к применению

  • постгеморрагическая гиповолемия;
  • ожоговый и кардиогенный шок;
  • геморрагический, токсический и травматический шок.

Показания для Полиглюкина включают также предоперационную подготовку больного и послеоперационную профилактику эмболий.

Противопоказания

Побочные действия

  • зуд кожи;
  • ангионевротический отек;
  • анафилактические реакции.

Введение препарата немедленно прекращают и вводят антигистаминные средства, сердечно-сосудистые, дыхательные аналептики, глюкокортикостероиды.

Полиглюкин, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Раствор Полиглюкина вводят внутривенно (капельно и струйно), внутриартериально (в случае острых кровопотерь).

Скорость введения и объем зависят от состояния больного и определяется многими факторами (артериальное давление, значения гематокрита, частота сердечных сокращений).

Перед переливанием проводят пробу — после первых 10 капель делают перерыв, затем вводят еще 15 капель при условии отсутствия реакции продолжают переливание.

При острой кровопотере — применяют 5-25 мл на кг веса. Инфузии проводятся под контролем гемодинамики. Если повышается центральное венозное давление, скорость введения уменьшают или прекращают дальнейшее введение.

При кровопотере 750 мл показано сочетание с переливанием крови.

При ожоговом шоке: первые сутки вводят до 2-3 л, а потом 1,5 л. При обширных ожогах показано сочетание с введением альбумина, плазмы, и переливанием крови.

С целью профилактики кровопотери при обширных операциях вводят 5-10 мл на кг веса за час до операции. В послеоперационном периоде применяют с целью профилактики шока.

Передозировка

При быстром введении, особенно больших объемов, можно спровоцировать левожелудочковую недостаточность с развитием отека легких.

При любых жалобах (озноб, чувство стеснения в груди, боли в поясничном отделе, затруднение дыхания) трансфузию прекращают, вводят хлорид кальция, декстрозу, глюкокортикостероиды и антигистаминные средства.

Взаимодействие

Сочетается с другими коллоидными и водно-солевыми растворами, средстами лечения шока. Несовместим с аминокапроновой кислотой, варфарином, гидралазином, дексаметазоном.

Условия продажи

По рецепту.

Условия хранения

Температура до 25°С.

Срок годности

5 лет.

Аналоги

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Декстран-60-Эском, Неорондекс, Полифер, Рондекс, РеоДЕКС.

Отзывы о Полиглюкине

Растворы декстрана (водорастворимый полимер глюкозы) являются плазмозамещающими растворами и часто используются в стационарных условиях.

Из декстрана готовят Рондекс, Полиглюкин, Реополиглюкин, Реоглюман и другие.

Отличие их в том, что Полиглюкин и Рондекс готовятся на основе среднемолекулярного декстрана, а Реомакродекс, Реополиглюкин, Лонгастерил 40 — на основе низкомолекулярного.

Отличаются также своим действием: высокомолекулярные декстраны, благодаря большому размеру молекул, длительно удерживаются в кровяном русле, за этот счет увеличивают объем циркулирующей жидкости и нормализуют гемодинамику, а низкомолекулярные дополнительно к этому улучшают микроциркуляцию, уменьшают агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и вязкость крови. Тем не менее, нужно учитывать, что применение Полиглюкина может вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, активировать фибринолиз и вызвать угрозу кровотечения. Поэтому объем вводимого Полиглюкина не должен быть более 1200 мл в сутки. Кроме того, он отрицательно воздействуют на паренхиму почек, вызывая «декстрановый ожог» при выделении почками. Вот некоторые отзывы пациентов, в которых часто упоминается о побочных реакциях препарата.

  • «… Капали этот препарат при массивном гинекологическом кровотечении — 400 мл перенесла хорошо».
  • «… У меня было ощущение жара, одышка и сильная потливость. Капельницу сняли, не докапав и половину».
  • «… Полиглюкин переношу плохо — повышается давление и появляется сильное сердцебиение».
  • «… Капали всего один раз — была сильная головная боль и дрожь в теле. Сказали, что больше нельзя принимать этот препарат».
Читайте также:  Осложнения инфаркта миокарда. Классификация осложнений инфаркта миокарда.

Еще одним применением декстрана в медицине является реагент Полиглюкин 33%, который применяется в «полиглюкиновом тесте» с целью проверки совместимости крови донора и реципиента.

Берут 2 капли сыворотки реципиента, каплю эритроцитов донора и каплю 33% Полиглюкина. Пробирку наклоняют, потряхивают, медленно вращают для растекания содержимого пробирки по стенкам в течение 3 мин, после чего добавляют 2 мл физиологического раствора и переворачивают пробирку.

Если произошла агглютинация эритроцитов, то значит кровь несовместима.

Цена Полиглюкина, где купить

Приобрести препарат можно в любой аптеке. Стоимость 400 мл раствора колеблется в пределах 72-95 руб. Необходим рецепт для приобретения Полиглюкина.

Полиглюкин — инструкция по применению, дозы, побочные действия, отзывы о препарате Полиглюкин: раствор для инфузий, 6% — Энциклопедия лекарств РЛС

Внутривенно струйно или капельно, при острых кровопотерях — внутриартериально.

Объем и скорость введения определяется состоянием пациента, величиной артериального давления, частотой сердечных сокращений, показателем гематокрита.

Переливание осуществляется обычным способом с соблюдением правил производства трансфузии: перед переливанием проводят биологическую пробу (после введения 5-10 кап делают 3 мин перерыв, затем переливают еще 10-15 кап и после такого же перерыва при отсутствии симптомов реакции (учащение пульса, снижение артериального давления, гиперемия кожи, затруднение дыхания) продолжают переливание. При развившемся шоке или острой кровопотере — внутривенно струйно, 0,4-2 л (5-25 мл/кг). После повышения артериального давления до 80-90 мм рт. ст. обычно переходят на капельное введение со скоростью 3-3,5 мл/мин (60-80 кап/мин). Возможен внутриартериальный способ введения (в тех же дозировках).

Инфузии препарата должны осуществляться под постоянным контролем основных показателей системной гемодинамики. При значительном повышении центрального венозного давления уменьшают дозу и скорость введения или полностью прекращают.

При кровопотере более 500-750 мл и выраженной анемизации больного сочетают введение препарата с переливанием крови, эритроцитарной массы или взвеси эритроцитов, необходимых для ликвидации тканевой гипоксии, а также свежезамороженной плазмы, содержащей факторы системы гемостаза.

Для профилактики операционной кровопотери, а также с целью достижения искусственной гемодилюции, предотвращения тромбообразования и снижения тенденции к развитию или прогрессированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови препарат вводится в дозах 5-10 мл/кг (детям — 10-15 мл/кг) за 30-60 мин до операционного вмешательства (в случае значительного снижения артериального давления переходят на струйное введение, при снижении артериального давления ниже 60 мм рт. ст. — внутриартериальное введение). Объем инфузий во время хирургического воздействия определяется величиной операционной кровопотери (гематокрит не должен снижаться ниже 0,3). В послеоперационном периоде струйно-капельное введение является эффективным способом профилактики шока.

При ожоговом шоке: в первые 24 ч вводят 2-3 л, в следующие 24 ч — 1,5 л. Детям в первые 24 ч — 40-50 мл/кг, в последующие сутки — 30 мл/кг.

При обширных и глубоких ожогах сочетают с введением плазмы, альбумина, гамма-глобулина; при ожогах более 30-40% поверхности тела — с переливанием крови.

Для предотвращения возможной дегидратации тканей рекомендуется инфузию препарата сочетать с введением кристаллоидных растворов в долевом соотношении 1 : 2 .

Холера | #11/11 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Лечение. Больные холерой и вибриононосители подлежат экстренной госпитализации в специализированные или временные стационары.

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, цель которой заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению Carpenter с соавт.

(1966), при правильно проводимой водно-электролитной терапии даже без использования других медикаментов летальность снижается практически до нуля.

До 80% пациентов можно с успехом лечить, если своевременно предоставлять им оральные регидратационные соли (стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ). Антибактериальная терапия не играет решающей роли, но повышает эффективность регидратационной терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Патогенетическая терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа:

  • I этап регидратации — восстановление потерь жидкости и солей, которые имели место до начала лечения;
  • II этап — коррекция продолжающихся потерь организмом до появления оформленного стула.

Адекватность проведения I этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых:

1) определения степени обезвоживания больного; 2) исследования массы его тела.

Особенно ответственным является этап первичной регидратации для больных с III–IV степенью обезвоживания.

Больного после взвешивания на амбарных весах или койке-весах укладывают на холерную кровать — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия.

Производится венопункция или веносекция и после забора пробы (1–3 мл) крови начинается струйное введение полиионных растворов. Определяя степень обезвоживания по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и объем раствора, который необходимо ввести больному на I этапе лечения.

Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг дегидратация III степени. При III степени дегидратации потеря жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), то есть потеря жидкости равна 5,6 л.

Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на I этапе лечения.

Скорость введения больным с обезвоживанием II–IV степени должна быть от 70 до 120 мл/мин с тем, чтобы возместить имеющие потери в течение 1,5–2 ч.

Для внутривенной регидратации целесообразно использование растворов Квартасоль и Хлосоль. Раствор Квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия бикарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г.

Раствор Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее целесообразно использование растворов Трисоль и Ацесоль. Состав раствора Трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г.

Раствор Ацесоль содержит на 1 л апирогенной воды: натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В солевом растворе Трисоль содержится избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Кроме того, в растворах Трисоль и Ацесоль содержится недостаточное количество калия.

Если у больного гиперкалиемия, необходимо использовать раствор Дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Абсолютно противопоказаны при обезвоживании коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).

Практические рекомендации при проведении регидратационной терапии:

1) при декомпенсированном обезвоживании введение растворов должно проводиться только струйно в крупные венозные сосуды; 2) струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания; 3) наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной регидратационной терапии; 4) преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить введение растворов внутривенно; 5) при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;

6) применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, которые способствуют развитию почечной недостаточности. Нет показаний для использования глюкокортикоидов.

При дегидратации I–II степени в условиях ненарушенной гемодинамики терапию целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. Для этого следует использовать растворы Глюкосолан и Цитроглюкосолан.

Состав раствора Глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора Цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г.

Раствор Цитроглюкосолан более эффективен, чем раствор Глюкосолан, это связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий.

Оральная регидратация обеспечивает больным с I и части больных со II степенью дегидратации ликвидацию обезвоживания и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Читайте также:  Качество акушерской помощи и шизофрения. Причины снижения заболеваемости шизофренией

Второй этап регидратационной терапии проводится внутривенным или оральным методами. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.

Пример расчета. За 6 ч после окончания I этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному нужно ввести внутривенно 2100 мл раствора Квартасоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор Цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия холеры проводится для сокращения длительности симптомов болезни и сроков очищения организма от возбудителя. Длительность терапии — 5 суток.

Если нет рвоты, то антибиотики назначают перорально (доксициклин 0,2 г однократно, ломефлоксацин 0,4 г однократно, хлорамфеникол 0,5 г 4 раза, норфлоксацин 0,4 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки).

При дегидратации III–IV степени внутривенно вводят амикацин 0,5 г 2 раза, гентамицин 0,08 г 2 раза, офлоксацин 0,4 г 1 раз и др.

Необходимо наряду с антибактериальной терапией использовать в терапии пробиотики (Бифиформ, Бифидумбактерин форте, Аципол, Хилак форте, Линекс, Пробифор и др.) 7–10 дней. Применение в комплексной терапии пробиотиков способствует быстрому восстановлению микробиоценоза кишечника, препятствует формированию вибриононосительства и сокращает сроки госпитализации.

В острый период болезни назначают стол № 4, затем № 13. Выписка больных проводится после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологических исследований кала.

Больные декретированных групп обследуются четырехкратно, дополнительно им проводится бактериологическое исследование желчи.

Все контрольные исследования производятся через 24–36 ч после окончания лечения антибиотиками.

После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в течение одного года. Необходимо исследование испражнений для исключения вибриононосительства.

Прогноз. При своевременной рациональной терапии прогноз благоприятный. Отягчающим моментом являются тяжелые сопутствующие заболевания, а также неправильно проводимая регидратационная терапия.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения и др.

Система эпидемиологического надзора включает два основных направления работы:

  • предупреждение завоза возбудителя из-за рубежа и распространение его на территории страны, что регламентируется Правилами по санитарной охране территории;
  • целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, акваториях портов и т. п.).

Для предотвращения завоза возбудителя холеры из-за рубежа постоянно анализируют информацию о заболеваемости холерой в зарубежных странах, проводят санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят бактериологическое исследование граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, и др.

При угрозе распространения холеры в очаге инфекции может быть проведена химиопрофилактика: используют доксициклин 0,2 г 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза в сутки в течение 4 дней. Целесообразно применение пробиотиков. Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Ее проводят по эпидемиологическим показаниям.

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят подкожно, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет — 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет — 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин назначают однократно ежегодно.

Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго ниже угла лопатки подкожно. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет — 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет — 0,3 и 0,5 мл.

Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

ВОЗ не рекомендует использование парентеральной противохолерной вакцины из-за ее низкой защитной эффективности и тяжелых побочных реакций. В настоящее время на рынке имеется два типа безопасных и эффективных оральных вакцин против холеры. Оба типа являются цельноклеточными убитыми вакцинами, одна из которых содержит рекомбинантную B-субъединицу.

Эти вакцины обеспечивают устойчивую защиту на уровне более 50% в течение двух лет в эндемичных очагах холеры. Вакцина (Dukoral) прошла предварительную оценку ВОЗ и имеет лицензию более чем в 60 странах. Выявлено, что Dukoral обеспечивает кратковременную защиту от V.

cholerae O1 на уровне 85–90% среди всех возрастных групп в течение 4–6 месяцев после иммунизации. Вакцина (Shanchol), в отношении которой ожидается предварительная оценка ВОЗ, обеспечивает более длительную защиту против V. cholerae O1 и О139 среди детей в возрасте до пяти лет. Две дозы обеих вакцин вводятся с интервалом от 7 дней до 6 недель.

Вакцина с B-субъединицей (Dukoral) растворяется в 150 мл безопасной воды. По рекомендациям ВОЗ, в регионах, где холера является эндемической, а также в регионах, где существует опасность возникновения вспышек болезни, иммунизацию вакцинами против холеры необходимо использовать в сочетании с обычно рекомендуемыми контрольными мерами.

Вакцины предоставляют кратковременную защиту в то время, как принимаются такие долговременные меры, как улучшение качества воды и санитарии.

Рекомендации ВОЗ для соседних стран, не охваченных холерой

Странам, расположенным рядом с регионом, охваченным холерой, необходимо соблюдать следующие меры:

  • улучшить готовность к тому, чтобы быстро принять ответные меры на вспышку болезни в случае, если холера распространится через границы, и ограничить ее последствия;
  • улучшить эпиднадзор для получения данных для оценки риска и раннего выявления вспышек болезни, включая создание системы активного эпиднадзора.

Однако необходимо избегать использования на практике следующих мер, так как они оказались неэффективными, дорогостоящими:

  • массовая химиопрофилактика не оказывает воздействия на распространение холеры, так как может иметь неблагоприятные последствия из-за повышения устойчивости к противомикробным препаратам и создает ложное чувство безопасности;
  • ограничения в торговле и поездках между странами или между различными районами внутри страны;
  • создание санитарного карантина на границах — мера, которая отвлекает ресурсы и, вместо того, чтобы объединять усилия, препятствует формированию атмосферы хорошего сотрудничества между странами.

Литература

  1. Информационный бюллетень ВОЗ № 107. Июнь 2010 г.
  2. Адамов А. К., Ломов Ю. М., Малеев В. В., Марамович А. С., Мединский Г. М., Наркевич М. И., Подосинникова Л. С., Покровский В. И., Уралёва В. С. Холера в СССР в период VII пандемии. М.: Медицина, 2000. 472 с.
  3. Мединский Г. М., Наркевич М. И., Ломов Ю. М., Пинигин А. Ф., Голубев Б. П., Алексеенко В. В., Левчишина Г. И., Кюрегян А. А. Справочник-кадастр распространения вибрионов Эль-Тор в поверхностных водоёмах и сточных водах на территории СССР во время 7-й пандемии холеры. Ростов-на-Дону: МЗ СССР РПЧИ, 1991. 172 с.
  4. Онищенко Г. Г., Беляев Е. Н., Москвитина Э. А., Резайкин В. И., Ломов Ю. М., Мединский Г. М. Холера в Дагестане: прошлое и настоящее. Ростов-на-Дону: «Полиграф», 1995.
  5. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство медицина», 2007. 1032 с.
  6. Ющук Н. Д., Островский Н. Н., Мартынов Ю. В., Матвеева С. М., Огиенко О. Л. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. М.: ФГОУ «ВУНЦ Росздрава», 2008. 444 с.
  7. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. 2-е изд. М.: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2011. 692 с.

Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук А. В. Сундуков, доктор медицинских наук, профессор Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: safiullina06@mail.ru

Окончание. Начало статьи читайте в журнале «Лечащий Врач» № 10, 2011.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector