Частота множественных родов. Зародышевые оболочки у близнецов

Многоплодная беременность (многоплодие) — беременность с развитием двух или более эмбрионов (плодов). Многоплодные роды — роды, закончившиеся рождением более одного ребёнка. Близнецы — дети, родившиеся от многоплодной беременности. Частота рождения близнецов — 0,4–1,6%, среди них преобладают мальчики.

• Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки (полиэмбриония).

• Многоплодная беременность чаще возникает у женщин старшего возраста и при аномалиях развития матки (раздвоение матки). Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции овуляции.

• Близнецов из разных яйцеклеток называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной — однояйцовыми •• Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода •• Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом.

• Двуяйцовая двойня •• Оплодотворённые яйцеклетки развиваются независимо друг от друга.

После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой хорион; в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения раздельны •• Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от друга, края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона, имеет свою капсульную оболочку •• При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырёх оболочек: двух водных и двух ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития •• Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной.

• Однояйцовая двойня •• Однояйцовые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и ворсистая оболочки у них общие; сосуды близнецов сообщаются многочисленными анастомозами.

Как правило, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый из близнецов имеет собственную оболочку (биамниотическая двойня).

Реже водная оболочка бывает общей (моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов •• Однояйцовые близнецы гено- и фенотипически идентичны.

Течение многоплодной беременности

• При многоплодной беременности в отличие от нормально протекающей одноплодной беременности раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

• Чаще возникают осложнения: •• токсикоз •• расширение вен нижних конечностей •• многоводие одного из плодов •• преждевременное прерывание многоплодной беременности •• низкая масса тела новорождённых; разница в массе тела близнецов от 200–300 г до 1 кг и больше •• функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т.д. •• внутриутробная гибель одного плода (синдром «исчезновения двойни»).

• Положение плодов в полости матки •• 2 варианта: оба плода находятся в продольном положении в одинаковом предлежании (головное или тазовое), либо один плод предлежит головкой, другой — тазовым концом •• При продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него, что затрудняет диагностику •• Продольное положение одного плода при поперечном положении другого наблюдают редко, реже всего оба плода находятся в поперечном положении.

Диагностика

• Увеличение матки происходит быстрее, и её величина не соответствует сроку беременности.

Непостоянные и недостаточно достоверные признаки •• Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально •• Матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).

  • • Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объёмом матки.
  • • Определение крупных частей плода в разных отделах живота.
  • • Определение в матке трёх и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).
  • • Два пункта отчётливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов.
  • • УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины беременности.
  • Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности, — многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между физиологическими и патологическими.

• Нормальное течение •• Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода •• Пауза в родовой деятельности (15–30 мин). Происходит усиление ретракции мышц матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру •• Возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода •• Рождение последа обоих плодов.

• Осложнения •• Преждевременные роды с осложнениями (преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, кровотечение и др.

) •• Преждевременное отхождение околоплодных вод первого плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева; сопровождается слабостью родовой деятельности •• Слабость родовых сил из-за перерастяжения мышц матки, выключения из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты •• В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что ещё больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания •• Преждевременная отслойка плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребёнка. Возникает сильное кровотечение и асфиксия неродившегося плода •• Изменение положения плода в матке при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны •• Сцепление близнецов (коллизия) возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребёнок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном. Возможны и другие варианты •• Мертворождение •• Кровотечение в последовом периоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки •• Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде •• Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции, осложнений, хирургических вмешательств.

  1. Ведение родов
  2. • Тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функциями мочевого пузыря и кишечника.
  3. • Медикаментозная стимуляция при слабости родовой деятельности.

• Профилактика асфиксии плода: мезодиаэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат (2–4 мл 1% р-ра в 20–40 мл 20% р-ра глюкозы в/в); ингаляция увлажнённого кислорода, кокарбоксилаза (50–100 мг в/м), нифедипин по 10 мг внутрь трижды через 15 мин, димеракоптопропансульфонат натрия 5% р-р 1 мл на 10 кг массы тела роженицы с сочетании с 5% р-ром аскорбиновой кислоты в/м или в/в. Одновременно в/м вводят 2 мл 10% р-ра токоферола.

• Тщательная перевязка материнского конца пуповины после рождения первого плода. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

  • • После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение второго плода, а также характеристики сердцебиения плода.
  • • Если второй плод не рождается в течение 30 мин, необходимо вскрытие второго плодного пузыря.
  • • При поперечном положении второго плода проводят классический поворот плода на ножку и извлекают его из родовых путей.
  • • При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза).
  • • При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

• В последовом периоде вводят в/м 1 мл метилэргометрина или в/в капельно окситоцин для профилактики кровотечения. При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приёмами или рукой, введённой в полость матки.

  1. • В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови.
  2. • Тщательный контроль и уход за близнецами.
  3. МКБ-10 • O30 Многоплодная беременность

Частота множественных родов. Зародышевые оболочки у близнецов Частота множественных родов. Зародышевые оболочки у близнецов Частота множественных родов. Зародышевые оболочки у близнецов Частота множественных родов. Зародышевые оболочки у близнецов Частота множественных родов. Зародышевые оболочки у близнецов

Многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность , при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т.д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

Многоплодная беременность встречается в 0,4 — 1,6 % случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с более активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение.

При многоплодной беременности различают два основных типа близнецов: монозиготные (однояйцевые, гомологичные, идентичные) и дизиготные (разнояйцевые, гетерологичные).

Более часто встречаются дизиготные двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных (разнояйцевых) близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США — средняя, в Японии — низкая.

Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми.

При дизиготной двойне всегда имеют место две самостоятельные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить.

Два плодовместилища разделены между перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек.

Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников.

Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вырабатываемого в гипофизе, может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках, или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула.

Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к одновременному развитию нескольких яйцеклеток. Сходная картина может возникать и при проведении стимуляции овуляции.

Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. При наличии в анамнезе монозиготной (однояйцевой) двойни шанс её повторного развития у той же женщины не больше,чем в общей популяции.

Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях раз­вития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном её строении, происходят созре­вание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Дизиготные близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще.

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и встречается с частотой 1/3 от всех двоен. В отличие от дизиготных близнецов, частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000 родов.

Читайте также:  Вальгусная деформация стопы у детей: лечение методом Комаровского

Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной насыщенности, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факто­ров.

Возникнове­ние монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйце­клетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки.

Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости. Если деление плодного яйца происходит между 4 — 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке.

Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Если разделение происходит на 9 — 10-й день после оплодо­творения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой.

При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 — 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к сращению близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных.

Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми.

Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга. У них, как правило, одинаковые способности к обучению. Оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в од­ном и том же возрасте.

Продолжительность беременности при многоплодии зависит от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). Течение многоплодной беременности менее благоприятно при наличии единственной плаценты на двоих, по сравнению с ситуацией, когда у каждого из близнецов имеется собственная плацента .

При многоплодной беременности к организму женщины предъ­являются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца — воз­никают одышка , быстрая утомляемость, тахикардия.

Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внут­ренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается гестоз, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных.

В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия . Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкого расположения и предлежания плаценты.

Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов.

Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообра­щения, гестозом, более часто встречаю­щейся иммунологической несовместимостью по системе АВ0 и другими осложнениями.

Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большего количества плодов, но и за счет часто возникающего многоводия .

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %.

Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарного комплекса, который не способен в достаточной степени обеспечить адекватные условия для оптимального роста и развития близнецов. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Разница в массе тела близнецов достигает 200 — 300 г., а иногда и больше.

Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза (до 18,8%) превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Сросшиеся близнецы являются наиболее типичным примером пороков, наблюдаемых только при расположении плодов в единой амниотической полости. У сросшихся близнецов всегда выявляются анатомические аномалии развития, которые вероятнее всего обусловлены нарушением эмбрионального деления.

Одним из осложнений при монозиготной двойне может быть синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), который возникает в 5-25% наблюдений.

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам обоих плодов.

Образующиеся артерио-венозные анастомозы, способствует оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Для диагностики СФФГ широко используют ультразвуковое исследование с применением цветного допплеровского картирования.

Для лечения СФФГ удаляют лишнее количество амниотической жидкости путем амниоцентеза под контролем ультразвукового сканирования. Этот метод лечения, в первую очередь, предотвращает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов . Эффективность этого метода лечения составляет 30-83%, что зависит от степени тяжести СФФГ.

В сравнении с одноплодной беременностью заболеваемость близнецов в 5 раз выше. Даже у доношенных близнецов, особенно тройней, нередко наблюдаются признаки морфофункциональной незрелости.

Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскармливания. Признаки морфофункциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов.

Закономерно, что и оценка по шкале Апгар при многоплодной беременности также чаще бывает ниже, чем при одноплодной.

Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременно­сти.

Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки, и несоответствие её размеров сроку беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во втором триместре беременности (симптом «скачка»).

Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лоном более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и од­ного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки).

Важным признаком является прослушивание сердцебиения пло­дов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. О двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов.

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и опреде­лить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, лока­лизацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии.

Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах и предупредить развитие железодефицитной анемии.

Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза . При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не явля­ется методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии, в целом те же, что и при одноплодной беременности.

Показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода; гипоксия плодов (плода); сросшиеся близнецы; тройня и большее количество плодов.

При многоплодной беременности часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и аномальное расположение плаценты.

В связи с этим у женщин с многоплоди­ем, особенно после 37 недель беременности, необходимо очень тща­тельно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса.

Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография , кардиотокография .

После 30- 32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

  • При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфигмомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.
  • Само наличие многоплодия является фактором угрозы прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.
  • В 30–35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза прежде­временных родов.

При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности .

Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры.

Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.

Течение и ведение родов при многоплодии также отличается рядом особенностей. Почти у каждой второй-третьей женщины с двойней роды начи­наются преждевременно.

Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40 – 50 %) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности.

Читайте также:  Пластиковые протезы. непереносимость пластиковых протезов

Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение.

В последовом периоде может начаться кровоте­чение вследствие нарушения отделения пла­центы и выделения последа. Опасность могут представлять гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде , связанные с перерастяжением матки.

Роды при многоплодии ведут под адекватным обезболиванием и тщательным мониторным контролем за сердечной деятельностью обоих плодов и наблюдением за состоянием роженицы. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди в первые 6 – 7 часов, если нет противопоказаний со сторо­ны матери и новорожденных, что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосатель­ный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.

В связи с выраженным перерастяжением передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно прове­дение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы.

Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором.

Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Двойни — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др.).

Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки. 

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной — однояйцевые. Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов): возможно одновременное созревание (и овуляция) двух или более фолликулов в одном яичнике. Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках. 

Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Происхождение однояйцовых близнецов: чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра.

единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод). Двуяйцевая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно.

После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis).

В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцовая двойня.

Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту; сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с помощью многочисленных анастомозов. Водная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня). 

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая. 

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом: амнион — хорион, хорион — амнион; при однояйцевой амнион—амнион.

Важными признаками для диагноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают.

Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной.

  • Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение деятельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. 
  • Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь. 
  • Беременные нередко жалуются на изжогу и запоры. 
  • При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия. 
  • При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояйцовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутствует маловодие другого плода. 
  • Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности. 
  • При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин. 
  • При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойнях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. 
  • Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200—300 г, а иногда и больше. 
  • Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения. 
  • Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близнецов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклеток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности. 
  • В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития. 
  • Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90 %) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом. При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов. 
  • Положение близнецов в матке оба плода предлежат головкой, один плод предлежит головкой, второй – тазовым концом, оба плода в поперечном положении 
  • При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений. 

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

  • Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более. 
  • Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продольного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положении плодов. 
  • Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше. 
  • Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в различных отделах живота (как справа, так и слева) также указывают на многоплодие.

к доктору — Арифуллина Клавдия Викторовна
Внимание! Цены на услуги в разных клиниках могут отличаться. Для уточнения актуальной стоимости выберите клинику Прием (осмотр, консультация) акушера-гинеколога первичный Прием (осмотр, консультация) гинеколога детского первичный Прием (осмотр, консультация) гинеколога детского повторный

Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг и сроки выполнения анализов по телефону

  • В целях улучшения работы сайта использует cookie

Многоплодная беременность

  • Многоплодной считают беременность двумя или большим количеством плодов одновременно.
  • Какова же частота рождения близнецов?
  • Количество однояйцевых близнецов остается относительно стабильным – примерно 1 на 225 родов, независимо от расы и количества предшествующих родов у женщины.

Способность иметь разнояйцевых близнецов у женщин является наследственной. Французский биолог Д.

Хеллин в 1895 году сформулировал закон о рождении близнецов, в соответствии с которым в популяции одни роды двойней встречаются на 85 одиночных родов, роды тройней — на 85 двоен, четверней — на 85 троен и т. д.

Читайте также:  Поражение почек при лептоспирозе. Гепаторенальный синдром

Следовательно, до широкого внедрения новых методов лечения бесплодия, одна тройня приходилась приблизительно на 7 000 родов, одна четверня — на 680 000, а одна шестерня — на 4 712 000 000 родов.

Вероятность рождения разнояйцевых близнецов повышается с числом родов (после вторых родов – в два раза, после пятых — в пять раз) и возрастом женщины (старше 30-35 лет), их высоким ростом и избыточным весом. Кроме того, у матерей таких близнецов чаще всего АВ (IV) группа крови.

Вероятность повторения многоплодной беременности увеличивается через поколение: если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки также высок риск возникновения многоплодной беременности.

Нельзя исключить факт существования и мужчин, вызывающих многоплодие у своих жен. В России известны, по крайней мере, два подобных случая.

В 1755 году императрице Елизавете Алексеевне был представлен шестидесятилетний Яков Кириллов, крестьянин села Bведенского, женатый два раза. Первая жена за 21 беременность родила ему 57 живых детей, 4 раза по четыре, 7 раз по три и 10 раз по два.

Вторая — за 7 беременностей родила I5 детей, 1 раз трех и 6 раз по два. Всего же от двух жен у Кириллова было 72 ребенка.

В феврале 1782 года в Москву была доставлена учетная ведомость из Никольского монастыря, расположенного в Шуйском уезде.

В ней говорилось, что у крестьянина Федора Васильева, женатого два раза, имелось от обоих браков 87 детей. Первая жена за 27 родов родила 4 раза по четыре, 7 раз по три и 16 раз по два ребенка.

Вторая жена родила 2 раза по три и 6 раз по два ребенка. Васильеву тогда исполнилось 75 лет, а из детей живых было 82.

В различных расах существенно варьируется количество близнецов от менее 1 на 100 родов в Японии, до 1 на 30 родов в Нигерии.

С началом развития современных методов лечения бесплодия количество разнояйцевых двоен выросло вдвое, а количество троен и более многоплодных беременностей выросло на 500%. Сегодня более 1% всех беременностей являются многоплодными.

Двойняшки или близнецы

Гетерозиготные близнецы (70% среди двоен) развиваются из двух яйцеклеток при оплодотворении их в течение одного менструального цикла двумя различными сперматозоидами. При этом формируются два разных плодных яйца, которые имплантируются в матке рядом и в дальнейшем развиваются автономно. У каждого эмбриона/плода образуется собственная плацента, и каждый из них окружен собственными амниотической и хориальной оболочками, создавая межплодовую перегородку из четырех листков.

Подобную двойню называют бихориальной биамниотической. Между двумя эмбрионами/плодами нет никакой функциональной связи.

Генетически же они связаны так же, как любые дети одних родителей; у них могут быть разные отцы, и они могут быть зачаты с разницей более недели.

Известен классический случай, когда белая женщина с промежутком в 1 час родила белого ребенка, сына белого отца, и мулата, сына негра (так называемое «сверхоплодотворение»).

Однояйцевые, или монозиготные близнецы (30%) появляются, когда одна оплодотворенная яйцеклетка под влиянием пока неизвестных нам факторов делится на два яйца, каждое из которых будет далее самостоятельно развиваться. Оба плода, образовавшиеся из одного плодного яйца, разделившегося на две равные части, получают полностью идентичный набор хромосом и генов.

После рождения эти истинные близнецы станут двойниками, точной копией один другого с одинаковой группой крови, цветом глаз, волос, расположением и формой зубов, идентичностью отпечатков пальцев в 95% случаев или в соответствии со ставшей классической формулировкой «одним человеком в двух экземплярах». Это поразительное сходство не ограничивается только внешними данными, оно относится и к интеллекту, и к психике, и к предрасположенности к ряду заболеваний.

Число формирующихся при этом плацент будет зависеть от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.

Близнецы с отдельными амнионами и хорионами/плацентами появляются, когда разделение происходит в течение 3-х суток после оплодотворения. Перегородка между ними состоит из четырех листков, как и при двуяйцевой двойне. Такую двойню называют бихориальной биамниотической.

Если деление яйцеклетки происходит в период от 3 до 8 суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона и только один хорион/плацента. Перегородка между плодами при этом образована из двух листков амниона. Данный тип однояйцевой двойни называется монохориальной биамниотической.

При делении яйцеклетки в интервале 8-13 суток после оплодотворения формируются два эмбриона и один хорион, окруженные единой амниотической оболочкой. Межплодовая перегородка при этом отсутствует. Такая однояйцевая двойня называется монохориальной моноамниотической.

Если разделение происходит позже 13 дня, формируются сросшиеся двойни (сиамские близнецы).

Самый лучший вариант – это наличие двух плацент и двух амниотических пузырей, поскольку в этом случае близнецы не зависят друг от друга.

Если плацента одна на двоих, между детьми существует кровообмен, то есть иногда один может получать крови больше, чем другой (фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) или синдром «донора-реципиента»), первый плод страдает от избытка крови, а второй – от ее недостатка (дискордантность роста плодов).

Вследствие избытка крови в первом случае возможна застойная сердечная недостаточность (сердцу необходимо выполнять непосильную работу, приводящую к увеличению его размеров).

Во втором случае возможна анемия или задержка роста (гипотрофия), вызванная недостаточным притоком крови. Вследствие этого женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача. Для выявления ранних признаков СФФГ беременным с двойней необходимо проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при одноплодной: осмотры после 20 недель — раз в две недели и после 30 недель – еженедельно.

Осложнения многоплодной беременности

Многоплодные беременности несут в себе риск как для матери, так и для детей, у таких беременностей чаще бывают осложнения. 54% двойняшек и 93% всех троен и более многоплодных беременностей рождаются раньше срока. При многоплодной беременности более часто и тяжелее протекают поздний токсикоз (гестоз), анемия матери, невынашивание (включая преждевременные роды).

Течение многоплодной беременности, как уже упоминалось, зачастую осложняется задержкой развития одного из плодов, уровень которой в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности.

Одним из наиболее распространенных осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды, вызванные перерастяжением матки из-за большого количества плодов и из-за часто встречающегося многоводия при данных беременностях. Длительность беременности напрямую зависит от числа плодов.

Продолжительность одноплодной беременности, беременности двойней и тройней составляет в среднем 39, 36-37 и 34 недели соответственно.

Однако, природа защищает новорожденных-близнецов: их способность к адаптации после родов в указанные сроки значительно выше, чем у родившегося при одноплодной беременности ребенка.

В целях профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуется ограничение физической нагрузки, увеличение продолжительности дневного отдыха до трех раз по 1-2 ч). Лежать нужно больше на боку, чтобы тяжеловесной маткой не сдавливать нижнюю полую вену.

А уже после 20 недели беременности женщине рекомендуется прекратить заниматься активными видами спорта (кроме, может быть, плавания), интенсивную работу, половую жизнь.

В нашей стране женщине, ожидающей сразу несколько детей, полагается более продолжительный декретный отпуск по беременности и родам: 84 дня до (с 28 недель беременности) и 110 дней после родов.

Для выявления угрозы преждевременных родов врач акушер-гинеколог раз в две—три недели оценивает с помощью УЗИ состояние шейки матки (включая ее длину). В случае укорочения ее до 23 недели, на шейку накладываются швы (серкляж). Также хороший эффект дает введение во влагалище акушерского поддерживающего пессария.

Важно не пропустить время для проведения этих процедур. После 23 недель в целях ликвидации угрозы преждевременных родов возможно назначение препаратов, снижающих тонус матки.

При угрозе преждевременных родов всем беременным проводят медикаментозную профилактику респираторных расстройств у новорожденных, появившихся на свет раньше срока.

Беременные с многоплодием со II триместра профилактически должны получать до 60 мг железа и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Кроме того, в рацион необходимо включать продукты, богатые железом: печень и другие субпродукты, говядину, каши, сардины, артишок, дыню, репу, запеченный в мундире картофель, шпинат, соевую фасоль.

Вес новорожденного ребенка при одноплодной беременности в среднем составляет 3360 граммов, двойняшек – 2400, а тройняшек – чуть больше 1700 граммов. Как правило, разница в массе тела между новорожденными близнецами бывает невелика, составляя около 200—300 г. Реже выявляется значительная разница массы их тел (диссоциированное развитие при ФФТС) – до 1 кг и более.

Чтобы свести к минимуму возможность рождения маловесных детей, беременная должна значительное внимание обращать на свое питание, особенно в I триместре. На каждого ребенка в сутки необходимо до 400 калорий. 

Женщинам с многоплодием необходимо знать, что если в случае одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет до 12-13 кг, то при беременности двойней общая прибавка массы тела за беременность должна составить не менее 18-20 кг, при этом важное значение для гарантированного физиологического роста плодов имеет прибавка веса в первой половине беременности не менее 10 кг.

Роды при многоплодии

  1. В случае многоплодной беременности роды – более сложный процесс, особенно для второго близнеца; иногда кесарево сечение является наилучшим выбором, или врач заранее программирует именно операцию.

  2. Показаниями к оперативному родоразрешению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); тяжелое течение позднего токсикоза (гестоза), являющееся противопоказанием к родам через естественные родовые пути; тазовое предлежание первого плода (у первородящих), влекущее за собой все проблемы, связанные с родами в ягодичном предлежании.
  3. Вопрос о кесаревом сечении в родах при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: упорная слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, признаки острого кислородного голодания одного из плодов и другие.

Если абсолютных показаний нет, то предпочтительными являются роды через естественные родовые пути. При наличии же трех и более плодов, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить оперативное родоразрешение в 34-35 недель беременности.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector