Лечение сахарного диабета. Атеросклероз при сахарном диабете

Лечение сахарного диабета. Атеросклероз при сахарном диабете

Диабетическая ангиопатия

Диабетическая ангиопатия — это сосудистое поражение, которое встречается у людей, страдающих сахарным диабетом. При диабете постепенно происходит накопление холестерина и кальция в стенках артерий, что приводит к их непроходимости и нарушению кровоснабжения тканей.

  • Диабетическая ангиопатия делится на два основных типа: микроангиопатия  (поражение мелких сосудов) и макроангиопатия (поражение крупных магистральных артерий), нередко бывает их сочетание.
  • Макроангиопатия  развивается в сосудах сердца и нижних конечностей, являясь по сути злокачественным атеросклерозом их.
  • Микроангиопатия чаще всего проявляется поражением артерий глаз (поражение сетчатки — диабетическая ретинопатия) или почек (диабетическая нефропатия).

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия является одним из видов повреждения нервов, которое может произойти, если поражаются сосуды нервных стволов.  Диабетическая нейропатия чаще всего развивается в нервах ног и ступней.

В зависимости от пораженных нервов, симптомы диабетической нейропатии могут варьироваться от боли и онемения в конечностях до полной потери чувствительности стоп и кистей, с развитием повреждений и гнойных осложнений.

Диабетическая невропатия является очень распространенным осложнением сахарного диабета. Однако часто можно предотвратить диабетическую невропатию или замедлить ее прогрессирование с помощью строго контроля сахара в крови и здорового образа жизни.

Причины диабетической ангиопатии и нейропатии

Известно, что сахарный диабет вызывает гормональные и метаболитных нарушения, которые являются причиной отложения холестериновых бляшек и воспалительных измений в стенках сосудов, что приводит к развитию и клиническим проявлениям диабетической ангиопатии. Однако не все диабетики жалуются на проявления ангиопатии. Это осложнение диабета зависит не только от гормонального фона конкретного пациента, но и от его генетических особенностей.

У диабетиков с высоким артериальным давлением, курильщиков, злоупотребляющих алкоголем отмечаются более выраженные и злокачественные проявления диабетической ангиопатии.

Длительное воздействие высокого уровня сахара в крови может повредить тонкие нервные волокна, вызывая диабетическую нейропатию. Основной причиной поражения нервов при диабете считается микроангипатия сосудов, кровоснабжающих нервы. Их блокада при диабетической ангиопатии приводит дефициту кислорода и питальных веществ в нервной ткани и к гибели нервных волокон.

Виды диабетической ангиопатии

Диабетическая нефропатия развивается при поражении мелких артерий почек и приводит к нарушению их функции, вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия проявляетя появлением белка в моче, тяжелой артериальной гипертензией, повышением уровня креатинина и мочевины в крови.

Диабетическая ретинопатия развивается при поражении артерий сетчатки глаз.Характеризуется изменением сосудов глазного дна, кровоизлияниями в сетчатку. Может привести к отслойке сетчатки и полной слепоте. 

Ангиопатия нижних конечностей при сахарном диабете развивается через четыре стадии:

  • Первая стадия не имеет клинических симптомов, однако при обследовании сосудов можно выявить утолщение стенок артерий и их кальциноз. 
  • Вторая стадия проявляется появлением болей при ходьбе через определенную дистанцию (перемежающаяся хромота)
  • Третья стадия характеризуется появлением болей в ногах в покое, особенно при горизонтальном положении. Если ноги опустить, то боль значительно уменьшается.
  • Четвертая стадия проявляется появлением трофических язв и некрозов на ногах, часто развивается диабетическая гангрена. Это состояние называется синдромом диабетической стопы.

Виды диабетической нейропатии

Существует четыре основных вида диабетической нейропатии. Большинство развивается постепенно, поэтому  можно не заметить это осложнение до появления серьезных проблем.

Периферическая полинейропатия

Периферическая нейропатия является наиболее распространенной формой диабетической нейропатии. Сначала развиваются проблемы с чувствительностью в ногах, затем признаки нейропатии могут проявиться и на руках. Симптомы периферической невропатии нередко усиливаются по ночам, и могут включать:

  • Онемение или снижение способности чувствовать боль или изменение температуры.
  • Покалывание или жжение.
  • Острые боли или судороги.
  • Повышенная чувствительность к прикосновению — для некоторых людей, даже вес простыни может быть мучительным.
  • Мышечная слабость.
  • Потере рефлексов, особенно в щиколотке.
  • Потеря равновесия и координации.
  • Серьезные проблемы с ногами, такие как язвы, инфекции, деформации и костные и суставные боли.

Вегетативная нейропатия

Вегетативная нервная система контролирует сердце, мочевой пузырь, легкие, желудок, кишечник, половые органы и глаза. Сахарный диабет может повлиять на нервы в любом из этих органов, что может вызвать:

  • Проблемы с мочеиспусканием — задержка мочи или недержание из-за поражения вегетативной иннервации мочевого пузыря.
  • Запор, либо неконтролируемое опорожнение кишечника.
  • Замедление эвакуации из желудка (гастропарез), что приводит к тошноте, рвоте, вздутию живота и потери аппетита.
  • Затруднение глотания
  • Нарушение потенции у мужчин
  • Сухость влагалища и другие сексуальные расстройства у женщин
  • Повышенная или пониженная потливость

Диабетическая амиотрофия

Диабетическая амиотрофия поражает крупные нервы конечностей, такие как бедренный и седалищный нерв. Другое название этого состояния проксимальная нейропатия, которая чаще развивается у пожилых людей с сахарным диабетом II типа.

Симптомы отмечаются, как правило, на одной стороне тела и включают в себя:

  • Внезапную, сильную боль в бедре или в ягодице
  • Атрофия мышц бедра
  • Трудность вставания из положения сидя

Мононейропатия

Мононейропатия подразумевает повреждение определенного нерва. Нерв может быть на лице, туловище или ноге. Мононейропатию, также называют очаговой нейропатией. Чаще всего встречаются у пожилых людей.

Хотя мононейропатия может вызвать сильную боль, но обычно не вызывает никаких долгосрочных проблем. Симптомы постепенно уменьшаются и исчезают самостоятельно через несколько недель или месяцев. Признаки и симптомы зависят от конкретного пораженного нерва и могут включать:

  • Двоение в глазах, при поражении глазодвигательного нерва
  • Паралич лицевого нерва с ассиметрией лица
  • Боль в голени или стопе
  • Боль в нижней части спины или таза
  • Боль в передней поверхности бедра
  • Боли в груди или в животе
  • Слабость в кисти, при поражении нервов плечевого сплетения.

Диагностика нейропатии и ангиопатии

Диагноз диабетической нейропатии основывается на  симптомах, анамнезе и клинических исследованиях. Во время осмотра врач может проверить вашу мышечную силу и тонус, сухожильные рефлексы и чувствительность к прикосновению, температуре и вибрации.

Дополнительные диагностические тесты:

  • Исследования нервной проводимости. С помощью этого  теста проверяется, насколько хорошо нервы в руках и ногах проводят электрические сигналы.
  • Электромиография (ЭМГ). Часто выполняется вместе с исследованиями проводимости нерва, электромиография измеряет электрические разряды, производимые в ваших мышцах.
  • Количественное сенсорное тестирование. Этот неинвазивный тест используется для оценки того, насколько нервы реагируют на вибрацию и перепады температур.
  • Вегетативное тестирование. Оценивается реакция артериального давления в разных положениях тела и способность к потоотделению.

Лечение диабетической ангиопатии

Компенсация сахарного диабета — основа терапии диабетической ангиопатии. Необходимо снижать уровень глюкозы в крови до нормальных значений, используя сахароснижающие препараты, при тяжелом течении диабета необходимо использовать инсулинотерапию.

При выявлении объективных признаков поражения артерий (сужения, кальциноз) желательно постоянно принимать ангиопротекторы (Vessel Due F), антитромботические препараты (аспирин, плавикс), витамины.

Признаки выраженной ангиопатии, с нарушениями кровообращения в органах и конечностей должны стать поводом к активному хирургическому лечению.

При поражении артерий голени, сердца и почек желательно восстановить кровообращение методами эндоваскулярной хирургии (ангиопластикой и стентированием).

Это позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений в виде гангрены, инфаркта миокарда, почечной недостаточности.

Диабетическая ангиопатия является очень опасной болезнью, которая может привести к летальному исходу. При появлении первых симптомов ангиопатии  пациент с сахарным диабетом должен сразу же посетить опытного врача, специализирующегося на этой проблеме.

Рекомендации по правильному уходу за ногами и профилактике диабетической стопы у пациентов с диабетом

  • Ежедневно проверяйте ноги на любые порезы, раны, синяки или инфекции — используйте для этого зеркало.
  • Мойте ноги ежедневно, используя теплую (не горячую) воду и мягкое мыло. Обязательно проверяйте температуру воды, чтобы не допустить ожогов. Температура должна быть не больше 40 градусов. Тщательно вытрите их мягким полотенцем, особенно между пальцами.
  • Используйте мази с антисептиком для гигиены и смягчения кожи стоп.
  • Обувь должна быть правильно подобрана.
  • Лучше всего заказывайте обувь в ортопедическом салоне по индивидуальным меркам, это очень важно для профилактики диабетической стопы, так как любая потертость может вызвать язву и флегмону стопы.
  • Применяйте специальные средства для увлажнения ног (мази, крема или лосьоны). У людей с диабетом, ноги потеют меньше, чем обычно. Использование увлажняющего крема помогает предотвратить сухость и трещины поверхности кожи на начальной стадии.
  • Обработку мозолей и ороговевших частей, стрижку ногтей лучше всего проводить у специалистов — подологов. Риск развития опасных осложнений будет значительно меньше. Ваши затраты на эти услуги сторицей окупятся сохранением ваших ног. При обрезании ногтей не оставляйте острые углы, которые могли бы повредить палец, находящийся рядом.
  • Избегайте сидения, скрестив ноги.
  • Никогда не ходите босиком, особенно на пляже.
  • Очень важно при появлении первых признаков диабетической стопы не пытаться лечиться самостоятельно, это может привести к более серьёзным осложнениям.

Новые перспективы в сохранении нижних конечностей у больных с атеросклерозом на фоне сахарного диабета — фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Кривощеков Е.П. 1

Боклин А.А. 1

Немченко И.А. 1

Дмитриева И.А. 1

Середина Г.И. 1
1 ММУ «Медико-санитарная часть №14», Самара
В исследовании приводятся результаты лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, критической ишемией при нереконструктивных дистальных формах поражения на фоне сахарного диабета.

Лечение проводилось с применением направленного транспорта простагландина Е1, введением Вессел-дуэ-ф и актовегина, периоперационной гипогликемической терапии, операций, направленных на улучшение коллатерального кровотока.

Проведенное лечение позволило получить положительный результат (купирование или уменьшение болей покоя и заживление язвенных дефектов) у 71,4 % пациентов; что открывает новые перспективы в лечении таких больных.

атеросклероз артерий нижних конечностей

1. Абрамян А.В., Омаржанов О.А.

Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с дистальными формами поражения сосудов нижних конечностей на основе симпатической эпидуральной блокады // Пятая ежегод. сессия Науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. – 2001. – № 3. – С. 247. 2. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей // Хирургия – 2007. – №2.

Читайте также:  Какой будет характер у вашего ребенка? На что обратить внимание в воспитании мальчиков?

– С. 43–45. 3. Боклин А.А. Лечение больных с осложненными формами диабетической стопы после малых ампутаций в раннем послеоперационном периоде / А.А. Боклин, П.В.Мачехин, Е.П. Кривощеков, В.Е. Романов // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. – Самара, 2008. – С. 375–377.
4. Вачев А.Н., Михайлов М.С., Черноваленко Д.А.

Объем операций у больных с хронической критической ишемией конечности при отсутствии путей оттока, начиная с уровня глубокой артерии бедра. // Материалы 16-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. – М., 2005. – С. 70.
5. Дедов И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шестаков. – М.: Универсум Паблишинг, 2003. – 455 с.
6. Дибиров М.Д.

Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии / М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин – М., 2001. – 56 c.
7. Хирургическое лечение и реабилитация больных с хронической критической ишемией нижних конечностей / Е.П. Кривощеков, А.А. Хамидулин, Л.П. Богданова, Д.А. Цимбалист // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – №3. – С. 195–196.
8. Павлов Ю.Х.

Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – №11:3. – С. 21–25.
9. Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа / В.С. Савельев, В.М. Кошкин, Е.М. Носенко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – №9:1:9.

– С. 20.

По данным статистических исследований, сахарным диабетом страдает около 4 % населения. В России число лиц с нарушением углеводного обмена приближается к 8 млн [1, 2]. Наряду со столь высокой распространенностью сахарный диабет является одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных трудоспособного возраста [3, 4, 5].

Проявления атеросклеротического поражения артерий не являются специфическими осложнениями сахарного диабета [6, 7]. Но при этом атеросклероз на фоне сахарного диабета имеет ряд особенностей, которые чаще всего трактуются как диабетическая макроангиопатия.

Особенности атеросклеротического процесса: поражение дистальных артерий, агрессивное течение, мультисегментарная локализация стенозов, развитие процесса в более молодом возрасте, сопоставимая по частоте заболеваемость мужчин и женщин. В связи с этим важное значение в лечении атеросклероза при сахарном диабете приобретает комплексный подход с использованием как предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и эффективной фармакотерапии в послеоперационном периоде [8].

Потребность в хирургической помощи больным сахарным диабетом достаточно велика.

Склонность к гнойно-воспалительным процессам, большая распространенность диабетических ангиопатий, особенно у лиц, длительно болеющих сахарным диабетом, вызывает необходимость оперативных вмешательств в связи с абсцессами, флегмонами, диабетической гангреной нижних конечностей. Нередко перечисленные состояния сопровождаются выраженной декомпенсацией сахарного диабета, к тому же само оперативное вмешательство, наркоз, эмоциональная реакция являются стрессовыми факторами, усугубляющими нарушение метаболизма. Склонность к катаболическим процессам, нарушения в иммунной системе, а также наличие ангиопатий осложняют послеоперационное течение, которое часто сопровождается замедлением заживления и инфицированием ран.

Метаболический стресс, сопутствующий общему наркозу и оперативному вмешательству, обычно сопровождается подавлением секреции инсулина и активацией контринсулиновых факторов, что способствует снижению чувствительности тканей к инсулину, развитию острой инсулинорезистентности.

Эндокринный и метаболический эффекты операции проявляются усилением катаболизма, что приводит к гипергликемии и кетогенезу. Вынужденное голодание, пропуски приема пищи, отсутствие аппетита в послеоперационный период усиливают проблему гипогликемии.

В связи со всем вышеперечисленным больные сахарным диабетом при необходимости оперативного вмешательства нуждаются в тщательном обследовании и лечении до, во время и после операции.

Наличие сахарного диабета не является противопоказанием для выполнения оперативного вмешательства любого плана, особенно, если оно обусловлено жизненными показаниями и касается спасения конечности.

Главным условием для операций непрямой реваскуляризации является достижение компенсации сахарного диабета. У больных сахарным диабетом 2 типа в день операции сульфаниламидные препараты отменяют. Операцию проводят на фоне внутривенного капельного введения 5 %-го раствора глюкозы и 6-8 ЕД инсулина простого действия каждые 6 ч.

Уровень гликемии контролируют каждые 2 ч, в соответствии с ее содержанием корригируют дозу инсулина или скорость введения и концентрацию глюкозы. Такое лечение проводят, пока больной не переходит на самостоятельное питание.

Затем больного переводят на комбинированную терапию пероральными сахароснижающими средствами (бигуаниды противопоказаны) и инсулином или монотерапию инсулином.

При операциях непрямой реваскуляризации у больных, находящихся на инсулинотерапии, тактика лечения может быть следующая. Утром до операции проверяют уровень гликемии.

В зависимости от ее показателей вводят от 1/3 до 1/2 утренней дозы инсулина и подключают постоянное внутривенное введение 5 %-го раствора глюкозы со скоростью 1 л в течение 8 ч. За сутки больной получит в среднем 150 г глюкозы, что предупреждает развитие кетоза и гипогликемии.

Контроль за уровнем гликемии осуществляют каждые 2 ч, при необходимости — каждый час. Вводят только инсулин простого действия. Ориентиром дозы инсулина служит исходная — суточная доза до операции. Инсулин можно вводить подкожно или внутримышечно каждые 5-6 ч (при суточной дозе 40 ЕД, в каждой инъекции — 10 ЕД простого инсулина).

В зависимости от получаемых каждые 1-2 ч показателей гликемии проводят корректировку дозы инсулина или скорости введения и концентрации глюкозы. Предпочтительно внутривенное введение инсулина, что позволяет легче корректировать его дозу.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, критической ишемией при нереконструктивных дистальных формах поражения на фоне сахарного диабета с применением направленного транспорта простагландина Е1, введением Вессел-дуэ-ф и актовегина, периоперационной гипогликемической терапии, описанной выше, и операций, направленных на улучшение коллатерального кровотока.

Пациентам, у которых не было возможности для реконструктивного сосудистого вмешательства после предоперационной подготовки, выполнялись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, остетрепанации большеберцовой кости, артериализация венозной системы конечности) с консервативным лечением в послеоперационном периоде. Пациентам проводили направленный транспорт простагландина Е1 через день, чередуя его с введением препарата Вессел-дуэ-ф 600 ЛЕ и 20 % актовегина.

Методика направленного транспорта заключалась в проведении сеанса плазмафереза с применением рефрижераторной центрифуги Sorvall RC 3BP.

В качестве контейнеров для доставки простагландина использовались эритроциты, лейкоциты и тромбоциты аутокрови благодаря их тропности к препарату, что, кроме всего, делало методику доступной для использования. В полученную общеклеточную фракцию добавляли 2 мл АТФ.

Включение препарата в клетки крови осуществлялось под влиянием низкоинтенсивного лазерного облучения установкой АЛОУ-2 мощностью 1,2 мВт в течение 20 минут. Использовали препарат вазапростан в дозе 40 мкг/сеанс.

Вазапростан был выбран за счет его высокой эффективности, обусловленной разнонаправленным его действием на гемореологию, атерогенез и гемодинамику сосудистого русла. Сеансы направленного транспорта проводились через сутки, курс лечения включал 5 сеансов.

В исследование были включены 36 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета в возрасте от 38 до 62 лет. Среди них было 27 (75 %) мужчин и 9 (25 %) женщин, при этом 20 человек имели сахарный диабет 2 типа, а 16 больных страдали сахарным диабетом 1 типа. Проведено сравнение 2 групп больных.

В 1 группу (контрольную) вошли 15 (41,7 %) пациентов, которым были выполнены операции непрямой реваскуляризации с проведением в послеоперационном периоде стандартного курса консервативного лечения.

Во 2 группу вошли 21 (58,3 %) пациентов, которым после операций непрямой реваскуляризации проводился курс направленного транспорта простагландина Е1 с введением препарата Вессел-дуэ-ф 600 ЛЕ и 20 % актовегина.

  • Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся клинически: купирование болей покоя, заживление язвенных дефектов, дефектов после малых ампутаций и клинико-инструментальным исследованием — анализ липидного спектра, гликемии, гемостазиологических параметров, дуплексным сканированием с измерением количественных показателей.
  • Результат считался «хорошим» при купировании болей покоя, заживлении язвы или дефекта после малой ампутации; «удовлетворительным» при уменьшении или купировании болей покоя, неполном заживлении язвы, исчезновении повышенной чувствительности конечности к холоду; «неудовлетворительный» при отсутствии положительной динамики в течение лечения, сохранении болей покоя на прежнем уровне, незаживление язвы или дефекта после малой ампутации, что требовало выполнения высокой ампутации конечности.
  • В 1 группе (контрольной) были получены: хороший результат у 3 (20 %) больных, удовлетворительный — у 5 (33,3 %) пациентов, неудовлетворительный — у 7 (46,7 %) человек; во 2 группе: хороший результат у 4 (19 %) больных, удовлетворительный — у 11 (52,4 %) пациентов, неудовлетворительный — у 6 (28,6 %) человека.

Таким образом, использование направленного транспорта простагландина Е1 и с чередованием введения препарата Вессел-дуэ-ф 600 ЛЕ и 20 % актовегина, периоперационной подготовки и операций непрямой реваскуляризации у больных с тяжелейшей сочетанной патологией хронической критической ишемией нижних конечностей и диабетической макроангиопатией позволило получить положительный результат (купирование или уменьшение болей покоя и заживление язвенных дефектов) у 71,4 % пациентов. что открывает новые перспективы в лечении таких больных.

Рецензенты:

Григорьев С.Г., д.м.н., профессор, консультант отделения краткосрочного пребывания больных ММУ МСЧ №14 г. Самара;

Борисов А.И., д.м.н., ординатор хирургического отделения №4 ММУ Городской больницы №8, г. Самара.

Работа поступила в редакцию 10.11.2011.

Библиографическая ссылка

Атеросклероз артерий при синдроме диабетической стопы

Синдром диабетической стопы — это осложнение сахарного диабета. В течение жизни с ним встречается около 20-25% людей с диабетом. Одной из причин развития синдрома диабетической стопы является поражение артерий ног, чаще всего атеросклеротическое.

Читайте также:  Компьютерная томограмма при эхинококковой кисте.

При сахарном диабете атеросклероз развивается гораздо раньше и протекает тяжелее. Он поражает более дистальные (дальние), мелкие артерии, ближе к стопе, но также затрагивает и подколенные артерии, и артерии голени. Это отличает его от обычного атеросклероза, который чаще поражает вышерасположенные артерии – например, подвздошные или поверхностные бедренные.

Угрозы поражения артерий ног

Поражение артерий при сахарном диабете или при синдроме диабетической стопы приводит к недостатку питания стопы и пальцев. Поэтому любая травма или развитие инфекции на месте даже небольшой царапины приводят к образованию незаживающих ран или язв, вплоть до гангрены пальцев и стопы. В конечном итоге это может привести к ампутации части конечности и инвалидизации.

Профилактика развития синдрома диабетической стопы

Диабетическая стопа или гангрена не развиваются моментально, это длительный процесс. Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен посещать кабинет диабетической стопы один раз в год, даже если никаких признаков диабетической стопы нет. Специалист по диабетической стопе (эндокринолог или диабетолог) определит момент, когда необходимо принимать меры для предотвращения гангрены и ампутации.

Эндоваскулярная хирургия при синдроме диабетической стопы

Мировая статистика показывает, что именно по причине развития синдрома диабетической стопы каждые 20 секунд проводится ампутация одной конечности. Но диабетическая стопа, и даже гангрена, развившаяся на ноге, не приговор. Эти осложнения можно и нужно лечить, чтобы избежать ампутации и сохранить опорные функции ноги.

Если такой момент настал, применяют эндоваскулярную (внутрисосудистую) хирургию. Через небольшой прокол в паховой или подколенной зоне в артерию вводятся специальные зонды, позволяющие оперировать на любых артериях ноги, вплоть до артерий пальцев.

Используются баллонные катетеры, которые подводят к месту стеноза — там баллон раздувается, и атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку сосуда. Таким образом просвет сосуда механически расширяется, кровь поступает в ногу. В месте стеноза артерии может быть установлен стент. Модификация стента зависит от зоны установки.

Бывают стенты бедренные, подколенные, стенты голени. Стенты с лекарственным покрытием сегодня стали использоваться не только в коронарных артериях сердца, но и в артериях ног.

Гангрена не приговор

При гангрене иногда не удается сохранить пальцы стопы. Тем не менее, опорная функция ноги сохраняется: пациент может ходить на своей ноге, а не на протезе.

При ишемической или нейроишемической форме диабетической стопы, когда гангрена развилась, и артерии закрыты, мы должны вмешаться и дать приток кислорода для лучшего заживления ран после ампутации пальцев.

Часто у пациентов с диабетом, несмотря на установку лекарственного стента, артерии закрываются из-за атеросклероза.

Но если больной продолжает наблюдаться в кабинете диабетической стопы, принимает все лекарства и выполняет все рекомендации врача, то вероятность возникновения повторной раны или гангрены мала.

Атеросклероз артерий нижних конечностей у пациента с сахарным диабетом 2 типа

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Сахарный диабет (СД) – один из факторов риска развития атеросклеротического поражения сосудистого русла. В частности, распространенность заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) среди пациентов с СД достигает 29%.

Известно, что неудовлетворительный гликемический контроль значительно ухудшает прогноз у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, отрицательно влияет на отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности.

Особое значение контроль уровня гликемии имеет у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Так, в ряде исследований продемонстрировано, что удовлетворительный гликемический контроль характеризуется улучшением исходов после проведенных оперативных вмешательств и снижает риск ампутаций у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В предлагаемой статье наряду с общими принципами диагностики и терапии ЗАНК при СД рассмотрен конкретный клинический случай ведения пожилого пациента с этой коморбидной патологией.

Заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) является частым осложнением сахарного диабета (СД) и представляет собой многофакторное заболевание, в основе развития которого лежит атеросклеротическое поражение сосудистого русла.

Сегодня ЗАНК рассматривается как мультидисциплинарная проблема: в его диагностике и лечении зачастую принимают участие такие специалисты, как эндокринолог, невролог, кардиолог сосудистый и эндоваскулярный хирург, специалист диабетической стопы, реабилитолог и специалист функциональной диагностики.

Среди основных факторов риска (ФР) развития ЗАНК следует выделить курение, артериальную гипертензию, дислипидемию, повышение гомоцистеина и С-реактивного белка в крови, повышенную вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Распространенность и заболеваемость ЗАНК выше среди мужчин и увеличивается с возрастом [1].

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

У больных СД существуют некоторые особенности течения ЗАНК: это раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений, малосимптомное течение вследствие сопутствующей диабетической нейропатии. При этом трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК.

Пациенты с этим заболеванием имеют высокую вероятность поражения других артериальных бассейнов, а именно коронарного русла и брахиоцефальных артерий.

В связи с этим скрининг и своевременная диагностика ЗАНК имеют большое значение, а коррекция модифицируемых факторов риска развития атеросклероза предупреждает развитие сердечно-сосудистых катастроф (острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) [2].

Для скрининга ЗАНК используется простой метод определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который рассчитывается как соотношение систолического артериального давления (АД) в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии.

Нормальные значения ЛПИ составляют 0,9–1,2, ЛПИ 1,40 у пациентов с СД, как правило, обусловлен наличием кальциноза медии (артериосклероза Менкеберга) [4].

Такое изменение артерий не вызывает их сужения, но делает ригидными, что приводит к завышению АД на 20–30% при измерении тонометром.

Для устранения этой погрешности проводится измерение АД в пальцевой артерии и определяется пальце-плечевой индекс (ППИ), поскольку артерии этого калибра практически не подвержены артериосклерозу Менкеберга, и результат измерения АД будет более свободен от искажений [5]. Значение ППИ

Оценивать ЛПИ необходимо при постановке диагноза СД, а затем, если исходно результат был нормальный, спустя 10 лет после выявления СД. При наличии других факторов риска, например курения, повторное исследование необходимо выполнить через 5 лет после постановки диагноза. Вместе с тем оценивать симптомы ЗАНК и исследовать пульсацию артерии у больных СД необходимо ежегодно [7].

Среди инструментальных методов обследования пациентов с СД и ЗАНК следует выделить ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), магнитно-резонансную ангиографию (МРА), мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТА), рентгенконтрастную ангиографию. Методом диагностики первой линии служит УЗДС, поскольку оно дает практически полную информацию относительно анатомии и гемодинамики артерий. УЗДС имеет чувствительность 85–90% и специфичность >95% для выявления стеноза >50%.

Методом второй линии инструментального обследования считается МРА, среди преимуществ которой следует выделить отсутствие лучевой нагрузки и более низкий риск нефротоксичности в сравнении с МСКТА.

Чувствительность и специфичность МРА составляют 95% для диагностики сегментарного стеноза и окклюзии.

Однако МРА имеет тенденцию преувеличения степени стеноза, в связи с чем существуют ограничения для оценки степени тяжести стеноза в случае выраженного кальциноза, что, в свою очередь, ограничивает возможность выбора места анастомоза для хирургического шунтирования.

МСКТА – оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД.

Этот метод инструментальной диагностики позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки.

По результатам проведенного метаанализа, чувствительность и специфичность МСКТА для выявления аорто-подвздошных стенозов >50% составили 96 и 98% соответственно, с аналогичной чувствительностью (97%) и специфичностью (94%) для бедренно-подколенной области.

Статус «золотого стандарта» в диагностике ЗАНК сегодня имеет рентгенконтрастная ангиография. Метод является инвазивным и может применяться при неинформативности других методов исследования [2, 8].

Кроме инструментальной оценки состояния артериального русла, при ЗАНК важно проводить и оценку перфузии мягких тканей, для чего выполняется транскутанная оксиметрия и измерение перфузионного давления кожи.

С помощью транскутанной оксиметрии оценивают тяжесть ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогнозируют заживление язв, эффективность консервативного лечения, исходы реваскуляризации, определяют уровень ампутации конечности. Измерение …

0,70>0,9>

Ю.С. Кишкович, Т.Ю. Демидова

Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Данные о государственной регистрации

Лист записи ЕГРЮЛ

Сведения об учредителях

Сведения об учредителях

Руководство

Руководство

Режим работы

Режим работы

График приема граждан руководителем и уполномоченными лицами

График приема граждан руководителем и уполномоченными лицами

Адреса и контакты органов в сфере охраны здоровья

Адреса и контакты органов в сфере охраны здоровья

Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья

Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья

Программа госгарантий

Программа госгарантий

Правила оказания платных услуг

Медицинский персонал

Сведения из документов об образовании и сертификатов медицинских работников

График работы и часы приема медработников

График работы и часы приема медработников

Перечень ЖНВЛП

Перечень ЖНВЛП

Перечень ЛП, назначаемых по решению комиссии

Лицензия

Лицензия на меддеятельность от 15 ноября 2019

Лицензия на эксплуатацию взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

Приказы

Приказ «Об утверждении производственной программы общества с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» в сфере холодного водоснабжения на 2018 год»

Приказ «Об утверждении производственной программы общества с ограниченной ответственность «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»  в сфере холодного водоснабжения на 2021-2023 годы

Приказ «Об утверждении производственной программы Общества с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» в сфере холодного водоснабжения на 2022-2023 г.г.»

  • Приказ «Об утверждении производственной программы общества с ограниченной ответственность «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»  в сфере горячего водоснабжения на 2021-2022 годы
  • Приказ «Об утверждении производственной программы Общества с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» в сфере горячего водоснабжения на 2022 г.»
  • Приказ Федеральной антимонопольной службы РФ от 14 июля 2017 г. N 930/17 «Об утверждении единых форм раскрытия информации теплоснабжающими и теплосетевыми организациями»
  • Приказ Федеральной антимонопольной службы от 19 июня 2017 г. N 792/17 «Об утверждении форм предоставления информации, подлежащей раскрытию, организациями, осуществляющими горячее водоснабжение, холодное водоснабжение и водоотведение, и органами регулирования тарифов, а также Правил заполнения таких форм»
Читайте также:  Чем опасен стафилококк у детей, как его распознать и лечить

Приказ ФАС России от 13.09.

2018 № 1288/18 «Об утверждении форм размещения информации в сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, в области обращения с твердыми коммунальными отходами, подлежащей раскрытию в федеральной государственной информационной системе „Единая информационно-аналитическая система «Федеральный орган регулирования — региональные органы регулирования — субъекты регулирования»

Положение о закупках ООО КСЦ «Переделкино»

Тарифы

Информация о тарифах на питьевую воду на период 2018 г.

Информация о тарифах на тепловую энергию (мощность) на период 2018 г.

Информация о тарифах на тепловую энергию (мощность) на период 2019-2023 г.г.

  1. Приказ «О корректировке на 2021-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на тепловую энергию (мощность), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
  2. Приказ «О корректировке на 2022-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на тепловую энергию (мощность), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
  3. Приказ «О корректировке на 2020-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на питьевую воду (питьевое водоснабжение), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
  4. Приказ «О корректировке на 2022-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на питьевую воду (питьевое водоснабжение), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
  5. Приказ «Об установлении тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение), поставляемую обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» потребителям с использованием закрытой системы горячего водоснабжения, на 2019 год

Приказ «Об установлении долгосрочных тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение), поставляемую обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» потребителям с использованием закрытой системы горячего водоснабжения, на 2021 — 2022 г.г.

  • Приказ «Об установлении долгосрочных тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение), поставляемую обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» потребителям с использованием закрытой системы горячего водоснабжения, на 2022 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 4 квартал 2019 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 1 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 2 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 3 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 4 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 1 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 2 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 3 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 4 квартал 2021 г.
  • Общая информация о регулируемой организации (ХВС).
  • Предложение регулируемой организации об установлении тарифов в сфере холодного водоснабжения, информация о способах приобретения, стоимости и объемах товаров, необходимых для производства регулируемых товаров и (или) оказания регулируемых услуг на 2022 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 4 квартал 2019 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 1 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 2 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 3 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 4 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 1 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 2 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 3 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 4 квартал 2021 г.
  • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 1 квартал 2021 г.
  • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 2 квартал 2021 г.
  • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 3 квартал 2021 г.
  • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 4 квартал 2021 г.
  • Общая информация о регулируемой организации (Теплоснабжение)
  • Предложение регулируемой организации об установлении тарифов в сфере теплоснабжения (цены и тарифы), информация о способах приобретения, стоимости и объемах товаров, необходимых для производства регулируемых товаров и (или) оказания регулируемых услуг.
  • Информация об условиях, на которых осуществляется поставка товаров (оказание услуг) по теплоснабжению.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 4 квартал 2019 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 1 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 2 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 3 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 4 квартал 2020 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 1 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 2 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 3 квартал 2021 г.
  • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 4 квартал 2021 г.
  • Общая информация о регулируемой организации (ГВС).
  • Предложение регулируемой организации об установлении тарифов в сфере горячего водоснабжения, информация о способах приобретения, стоимости и объемах товаров, необходимых для производства регулируемых товаров и (или) оказания регулируемых услуг.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector