Реабилитация инфекционных больных. Этапы реабилитации после инфекций

Число пациентов, испытывающих те или иные симптомы после COVID-19, постепенно растет. Излечившись от инфекции, некоторые люди не чувствуют себя здоровыми, у них не восстанавливается работоспособность, что создает медико-социальную проблему.

В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с SARS-CoV-2.

Данной тематике была посвящена научно-практическая конференция, в ходе которой специалисты из России и Беларуси поделились накопленным опытом.

Игорь Стома, ректор ГомГМУ, доктор мед. наук:

Цели респираторной реабилитации — не допустить формирование необратимых изменений в легочной ткани или снизить их, восстановить функции внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, нормализовать толерантность к нагрузкам, восстановить повседневную активность. 

К респираторной реабилитации на ранних этапах мы подходим с осторожностью. Используем дыхательные упражнения с прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым аппаратами типа СРАР, BiPAP, дыхательные тренажеры, аппарат Фролова и др.

С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов применяем дыхательную гимнастику Стрельниковой, методики полного дыхания йогов, цигун-терапию.

При тренировках на выносливость используем варианты как непрерывной, так и перемежающейся нагрузки. Такие дыхательные упражнения улучшают крово- и лимфообращение, дренажную функцию в пораженной доле легкого, ускоряют процессы рассасывания воспалительных очагов, улучшают вентиляцию здоровой легочной ткани.

Категорически не рекомендуются упражнения с форсированными и напряженными вдохом и выдохом. Дыхание должно быть как можно более медленным и глубоким, следует ориентироваться на ЧД 12–15 раз в минуту. Именно увеличение глубины вдоха и выдоха сопровождается возрастанием эластичности легочной ткани, в т. ч. поврежденной, и экскурсии структур грудной клетки.

Важным компонентом при выполнении дыхательных упражнений является мониторинг сатурации. Иногда она может немного снижаться в процессе сеанса лечебной гимнастики, но должна восстановиться не более чем через 5 минут.

Реабилитация инфекционных больных. Этапы реабилитации после инфекций

Константин Терновой, заведующий стационарным отделением Центра медицинской реабилитации Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат мед. наук:

Мы включились в реабилитацию пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, в июне прошлого года, за это время через наше отделение прошло 144 человека (средний возраст 62 года), среди них было 14 кислородозависимых.

Следует отметить, что большинство кислородозависимых пациентов имели нарушения обмена сахара, что было связано как с их изначальной коморбидностью, наличием СД, так и срывом механизма обмена сахаров в процессе лечения COVID-19.

Сроки реабилитации для пациентов с поражением до 50 % легочной ткани составляют порядка 1–2 недель, до 75 % и выше — от 2 до 5 недель, при этом первые 2 недели пытаемся снять зависимость от внешней оксигенации. Опрос показал, что порядка 90 % пациентов остаются удовлетворены реабилитацией.

При поступлении в первые дни проводим различные тестирования — спирометрию, спироэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, биохимический анализ крови, а также тестирования по опросникам мобильности, неврологическим, ортопедическим и др.

Для восстановления сердечно-сосудистой системы и активизации дыхательных резервов применяем лечебную физкультуру в виде групповых и индивидуальных занятий, до 3 занятий в день (утром, перед обедом и спустя 2 часа после обеда).

В промежутках между физическими нагрузками проводится пассивная реабилитация, при которой от пациента не требуется физических усилий, например, интервальная гипокси-гипероксическая тренировка (ИГГТ).

Она представляет собой курс дыхательных методик с чередованием фаз гипоксии (пациент дышит воздухом с пониженным содержанием кислорода) и гипероксии (дыхательная смесь с содержанием кислорода 32–34 %).

При этом тренируются физиологические компенсаторные механизмы: улучшаются бронхиальная проходимость за счет снятия бронхоспазма и функция мерцательного эпителия бронхов, повышаются выработка сурфактанта альвеолярными клетками, альвеолярно-капиллярная проходимость, кислородная емкость крови, оптимизируются функция эндотелия сосудов. 

Затем очередной пассивный метод, например, мягкая гипербарическая оксигенация с применением кислородных барокамер нового поколения.

Мы используем давление, в 1,25 раза превышающее обычное атмосферное, что исключает риск баротравмы легких и позволяет увеличить кислородную емкость крови за счет повышения растворимости кислорода.

Это способствует насыщению органов и тканей кислородом, ускорению регенеративно-репаративных процессов в легочной ткани, повышению иммунной активности. 

С целью устранения последствий гиподинамии в процессе лечения СOVID-19 (мышечной атрофии, ожирения) проводим занятия на антигравитационной дорожке, где можем «снять» до 80 % веса тела.

Это позволяет даже кислородозависимым пациентам с ожирением заниматься с первых дней реабилитации. Для компенсации поврежденных межнейронных связей и тренировки баланса применяем комплексы C-mill. При этом также чередуем физические нагрузки с пассивной реабилитацией в виде ручного лечебного массажа, матрично-ритмовой терапии, остеопатии, мягкой мануальной терапии.

Применяем иглорефлексотерапию и физиотерапию (воздействие синусоидальными модулированными токами и низкоинтенсивную терапию на область грудной клетки).

Назначаем медикаментозное лечение, направленное на детоксикацию, повышение иммунитета, нормализацию белкового обмена, компенсацию железодефицитной анемии, подавление системного воспаления. У всех пациентов отмечается снижение уровня витаминов D, В12 и В6, поэтому применяем витаминную поддержку.

Алена Цветкова, врач-физиотерапевт Центра медицинской реабилитации АО «Группа компаний «Медси» (Москва):

В начале первой волны пандемии наш центр был перепрофилирован и несколько месяцев мы занимались только лечением пациентов с COVID-19, а затем открыли неинфекционное отделение для реабилитации. За это время накопили большой опыт, порядка 2 800 пациентов пролечено в красной зоне, 98 (из них 58 кислородозависимых) — в отделении медицинской реабилитации.

Большое количество реабилитационных методик применяем в красной зоне. Базовая программа для всех пациентов красной зоны, в т. ч. ОРИТ, включает: лечебную гимнастику с элементами ОРУ, ежедневно 20 минут вплоть до выписки пациента из стационара, массаж в электростатическом поле на область грудной клетки на дренажных частотах (60/30 Гц, 2,0 МЕ) курсом не менее 8 процедур.

Лечебная гимнастика является основой реабилитации после перенесенной пневмонии, ассoциированной с SARS-CoV-2, и по сути не имеет выраженных противопоказаний. Она проводилась нами и в острой стадии, даже если пациент был на ИВЛ. Основными противопоказаниями для лечебной гимнастики в красной зоне являются повышенная температура тела и нестабильная гемодинамика.

Противопоказание для массажа в электростатическом поле — наличие у пациента кардиостимулятора. Низкая сатурация и нахождение на кислородной поддержке не является противопоказанием.

Изначально у нас были сомнения по этому поводу, но проведенное нами исследование показало, что включение процедур аппаратного массажа хорошо переносится и нравится пациентам, не ухудшает сатурацию ни в динамике лечения, ни во время процедур и способствует скорейшему выздоровлению.

Не так давно у нас появился виброжилет, с помощью которого создается экстрапульмональная компрессия за счет малоамплитудных колебаний. Методика применялась ранее при хронических заболеваниях легких, она улучшает дренажный эффект и вентиляционную функцию. У пациентов с COVID-19 во время процедуры сатурация может снизится на 1–2 пункта, но после процедуры превышает изначальный уровень.

В реабилитационный блок 2-го этапа восстановительного лечения после перенесенной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, включаем 3 группы процедур:

  • двигательную реабилитацию (лечебная дыхательная гимнастика с элементами ОРУ, частные кинезиотерапевтические методики, циклические тренировки);
  • локальную физиотерапию (электрофорез, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия, галотерапия, ингаляция муко- и бронхолитиков, гормональных препаратов, массаж области грудной клетки ручной или в электростатическом поле);
  • системное воздействие (внутривенное введение озонированного физраствора).

Если пациент кислородозависимый, то ЛФК проводится в палате и на кислороде, при этом контролируется сатурация в начале, середине и конце занятия.

Отмечаем очень хороший эффект низкочастотной низкоимпульсной магнитотерапии, это золотой стандарт физиотерапии. Ее применение вызывает ряд биологических эффектов в тканях — противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий, повышает микроциркуляцию и трофику тканей, стимулирует репаративные процессы, улучшает реологические свойства крови.

Новая методика, внедренная недавно в реабилитации постковидных пациентов, — озонотерапия. В последнее десятилетие озон все более широко применяется в хирургии в послеоперационном периоде, при заживлении ран, пролежней. Возможно системное и локальное воздействие.

Для пациентов после COVID-19 применяем системное воздействие в виде внутривенного введения озонического раствора в низких концентрациях. Метод прост в применении и практически не имеет побочных эффектов.

При попадании в организм озон быстро распадается на молекулы кислорода, которые стимулируют антиоксидантную защиту, снижают интенсивность перекисного окисления липидов, что в конечном итоге способствует эпителиальному заживлению пораженных тканей.

Включение озонотерапии в комплексную реабилитацию показало очень хороший эффект. Восстановление пораженной легочной ткани у пациентов, получающих озонотерапию, улучшилось на 51 %, без озонотерапии — на 25 %.

Александр Мелехов, главный терапевт НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор мед. наук:

С целью изучения отдаленных последствий пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, мы провели исследование, опросив пациентов, пролеченных во время первой волны.

Всего за тот период в нашем центре пролечено 348 пациентов с COVID-19, это был достаточно тяжелый контингент, с рядом сопутствующих заболеваний, 58 находились в ОРИТ, 24 на ИВЛ, 14 умерли. Через 4 месяца мы провели телефонный опрос 187 пациентов (54 % от исходной когорты без учета умерших).

Больше трети опрошенных (37 %) не отмечали ни одного симптома.

Далее частота той или иной симптоматики распределилась так: боль в суставах 32 %, слабость 31 %, выпадение волос 30 %, одышка 29 %, боль в мышцах 22 %, чувство нехватки воздуха 21 %, тревога 20 %, кашель 17 %, головокружение 17 %, депрессия 14 %, чувство заложенности в груди 14 %, головная боль 13 %, сухость и покраснение глаз 11 %, отделяемое из носа 11 %, заложенность носа 11 %, диарея 9 %, отсутствие или нарушение вкуса 7,5 %, отсутствие обоняния 7 %, повышение температуры 4 %, снижение аппетита 3 %. 

Как видим, лидирует абсолютно неспецифическая жалоба — боль в суставах, ее трудно связать с коронавирусной инфекцией и проводимым лечением. Вероятнее всего, это характеризует нашу когорту, где в основном были пациенты выше среднего возраста и пожилые, возможно, они имели проблемы с суставами ранее. 

У женщин количество жалоб выше, чем у мужчин, при оценке самочувствия по стобалльной шкале. В принципе это неудивительно, проводимые ранее исследования при других патологиях также показывали, что женщины в целом склонны более значимо оценивать свое самочувствие как плохое.

В остром периоде отмечалась эта же тенденция. По объективным параметрам (температура, уровень сатурации, лабораторные маркеры воспаления, объем поражения легких и др.) наши пациенты-мужчины болели тяжелее, но жаловались больше женщины.

Это ставит вопрос: насколько такой подход к оценке жалоб объективен?

Мы попробовали распределить опрошенных по шкале медицинской реабилитации, и оказалось, что большинство с трудом попадают в ШМР 1–2.

Мы пришли к выводу, что разнообразные жалобы могут сохраняться у значительной доли пациентов в течение нескольких месяцев после перенесенного COVID-19. Выраженность симптоматики коррелирует с показателями биомеханики дыхания, диффузной способностью и объемом поражения легочной ткани по данным КТ в остром периоде заболевания.

Читайте также:  Влюбилась в женатого? Помогаем увести его из семьи

Клинически значимые функциональные нарушения биомеханики дыхания наблюдаются у пациентов с наиболее обширным поражением легких. Из всех функциональных показателей наиболее заметно изменяется диффузная способность легких. Симптоматика и функциональные нарушения дыхания имеют тенденцию к регрессу со временем.

Учитывая отсутствие инструментов воздействия на остаточное повреждение анатомии и функции легких, основной задачей реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, следует считать их адаптацию к функционированию с приобретенным дефектом.

Да, мы можем надеяться, что выраженность этого дефекта со временем несколько уменьшится.

Но я бы хотел предостеречь от полипрагмазии при реабилитации постковидных пациентов, от избыточных обследований без необходимости, поскольку это может в значительной степени невротизировать и без того находящихся в тревожном и депрессивном состоянии пациентов.

Зачастую необходимость в реабилитационных мероприятиях может переоцениваться врачами, как и возможности реабилитационных учреждений. Большинство реабилитационных мероприятий могут быть проведены на месте, ведь они достаточно просты: дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, циклические нагрузки.

Все это можно выполнять амбулаторно, главное — обучить пациента, в присутствии врача продемонстрировать безопасность методик, убедиться, что на фоне нагрузки не снижается сатурация, не нарастает дыхательная недостаточность. При таком подходе задачи реабилитации можно решить более простым способом.

При выписке из стационара необходимо обучать пациентов самостоятельной реабилитации. Это одна из компетенций лечащего врача, он должен пояснить пациенту с учетом его индивидуальных особенностей все последующие реабилитационные этапы.

Недостаточно прав для комментирования

Реабилитация в условиях эпидемии: как жить после коронавирусной инфекции?

Хотя коронавирусная инфекция была известна ранее, данная вспышка – уже третья по счету – совершенно беспрецедентна по своему масштабу: летальность ее может составлять до 9% (при гриппе она может достигать лишь 0,1%). Пандемия оказалась серьезнейшим вызовом как для медицинского сообщества, так и для всего человечества в целом.

Этот вызов привел к тому, что специалисты всего мира объединились между собой для консолидации усилий по борьбе с вирусом, все публикации теперь выходят очень быстро, их выкладывают в открытый доступ, все статьи и клинические рекомендации сразу же переводятся практически со всех языков мира.

Самые важные из них для реабилитационной практики обсудили специалисты на дистанционной научно-практической конференции, которая прошла в Университете 10 апреля.

Реабилитационные вызовы

В связи со сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановкой очные мероприятия стали переходить на онлайн-режим, и конференция «Реабилитация в условиях эпидемии» стала первой попыткой обсуждать в новом формате реабилитационные вызовы в контексте новой коронавирусной инфекции.

Реабилитация инфекционных больных. Этапы реабилитации после инфекцийПеречень этих вызовов для слушателей обозначила Е.В. Мельникова, д.м.н, профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации в СЗФО. Во вступительном слове она озвучила тренд настоящего момента, когда все делятся той информацией, которой обладают, и призвала соблюдать информационную гигиену. В информационном потоке стало невозможно разобраться с полной уверенностью, при этом множество вопросов остаются без ответов: мы не знаем, надолго ли формируется иммунитет после перенесенной инфекции; не знаем, какие последствия при бессимптомном течении коронавируса можем ожидать в дальнейшем.

Среди других вызовов эпидемии профессор Е.В.

Мельникова выделила необходимость разработки специфических программ помощи пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, сбор данных об эпидемиологии инвалидности после COVID 19, разделение персонала на отдельные команды: каждый сотрудник реабилитационной группы не должен вступать в физический контакт с сотрудниками другой подгруппы, чтобы минимизировать риск перекрестной инфекции. Еще один вызов – статистический: такого количества пациентов не было никогда.

Но наибольшие сложности в условиях эпидемии вызывают потребность в продолжении помощи пациентам, которые начали реабилитацию до пандемии; при этом вирус не отменяет случаев ни инфаркта миокарда, ни острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), ни травм.

Кроме того, есть свидетельства специфических неврологических проявлений коронавирусной инфекции, опубликованы данные об острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии, вызванной вирусом.

«Наши пациенты с ОНМК в большем риске получения инфекции», – говорит профессор Е.В. Мельникова, – «и риск развития при коронавирусной инфекции любых сосудистых осложнений в том числе очень высок.

Известно, что коронавирусы могут способствовать распространению диссеминированного энцефаломиелита, васкулопатии, постинфекционного энцефалита и синдрома Гийена-Барре».

«Психологическая реабилитация потребуется 100% выживших»

Эпидемия депрессии

Психологи во всем мире сейчас пишут, что, если мы не изменим стратегию информирования населения, нам угрожает массовый психоз: человечество подвержено им всегда, когда происходит чрезвычайная ситуация, связанная с угрозой для жизни.

Об особенностях восприятия информации в период эпидемии рассказала М.Н. Мальцева, д.в.н, к.т.н., клинический психолог, доцент кафедры педагогики и психологии ФПО ПСПБГМУ им. акад. И.П.

Павлова, директор Сообщества Поддержки и Развития Канис-Терапии России.

Феномен толпы, начало которого мы сейчас наблюдаем, – это внеколлективное массовое поведение людей, которые не имеют общего дела, общих целей или общей структурированной информации, но имеют возможность псевдообсуждений и получения непрерывной информации о некоем зле, которое им угрожает.

У людей, которые звонят на горячую линию, наблюдается тревожное расстройство, начинается депрессия, на фоне высокой тревоги дебютируют ранее вялотекущие или еще не проявившиеся психические расстройства, по большей части – обсессивно-компульсивные.

К этому предрасполагает нынешняя обстановка, обсессии и компульсии представляют собой навязчивые состояния и ритуалы вроде мытья рук, стирки одежды и переодевания, и эти ритуалы попадают на общественно подготовленную почву.

Когда людей с подобными симптомами госпитализируют с коронавирусом, у них нет приверженности к терапии, нет доверия к врачам, они проявляют агрессию, отрицают заболевание, отказываются принимать помощь.

Человек с низкой стрессоустойчивостью уходит от персональной психологической ответственности в поведение толпы, и, когда мы изымаем его из толпы и лишаем источника подпитки этими настроениями, он испытывает нечто вроде ломки и стремится убежать.

По словам М.Н.

Мальцевой, общая поведенческая проблема, возникающая у пациентов, которым реабилитологи оказывают помощь, называется «коммуникация маска к маске»: «исходя из необходимости обеспечить безопасность, мы будем общаться с пациентами, которые уже инфицированы, в защитной форме, которая скрывает большую часть лица, и, что самое неприятное, она скрывает так называемые стартовые коммуникационные зоны – область глаз, зоны, которые запускают рефлекс оживления. Для того, чтобы начать с кем-то общаться – вербально или невербально – мы должны хотя бы на секунду увидеть мимические сокращения этих областей лица и послать соответствующий сигнал».

Чтобы обойти эту ситуацию, М.Н. Мальцева рекомендует представлять, что «каждый пациент, с которым вы говорите лицом к лицу, на самом деле находится на другом конце телефонной линии». Когда мы общаемся по телефону, то даем гипертрофированные маркеры коммуникации.

Если их пропускать, пациент не будет воспринимать информацию, которую дает ему врач, даже если она касается его жизни и здоровья. Кроме того, все пациенты, которых сейчас госпитализируют – с коронавирусом или нет, – очень испуганы и испытывают стресс.

Нужно понимать, что на память таких пациентов полагаться нельзя, поэтому следует говорить очень простые вещи, четко интонировать, делать паузы и не давать инструкций, которые состоят более чем из пяти слов.

Пациенты, прошедшие через искусственную вентиляцию легких, принимают помощь охотнее, но у 60% из них выявляется тяжелое постстрессовое расстройство, которое нуждается в незамедлительной коррекции.

В тех азиатских больницах, где психологическую помощь не включили в программу реабилитации после коронавирусной инфекции, получили высокие показатели по активным суицидам.

Чтобы избежать эпидемии суицидов, рекомендуют назначать антидепрессанты при любом подозрении на возможную попытку самоубийства; индивидуальную и групповую психотерапию; дыхательно-реабилитационные техники, арт-терапию, музыкотерапию, различные виды двигательно-психологических терапий, таких как йога или другие национальные методы релаксации.

«Если бы мы знали, что все закончится через несколько дней, можно было бы отложить заботу о психическом здоровье граждан. Но мы не знаем, когда это закончится»

«Основной поставщик работы для реабилитологов – неврологические пациенты»

Подробнее о методах физической и реабилитационной медицины при инфекционном поражении легких и коронавирусной инфекции рассказал А.А. Шмонин, д.м.н., доцент кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Ревизор Санкт-Петербургского отделения Союза Реабилитологов России.

Для пациентов нужно создавать вентилируемую конвекционную реабилитационную среду, заниматься тренировками мышц дыхательной системы, отрабатывать методы кашля, отхаркивания и чихания, комплексные упражнения для всего тела (например, китайские коллеги предлагают использовать стойку в мостике и упражнением «велосипед»), врач должен информировать пациента и сообщать ему о положительной динамике. Кроме того, очень важно корректировать нутритивный статус больных и привлекать специалиста по питанию при необходимости. Коллеги из Италии и ведущие специалисты по лёгочной патологии отмечают опасность активных упражнений для легких в острую стадию коронавирусной инфекции. У пациентов с COVID-19 более высокий риск спонтанного пневмоторакса. Использование активных дыхательных тренажеров, дыхательных упражнений, различных приемов дренажа дыхательной системы, а также надувание шариков может усугубить ситуацию и привести к дополнительному поражению лёгких. Коронавирусное поражение лёгких сильно отличается от привычной бронхопневмоний и традиционные подходы к реабилитации этой категории пациентов не применимы.

Согласно статистике, только у 13% пациентов с подтвержденным тестом на COVID-19 наблюдалось тяжелое течение заболевания с одышкой, тахипноэ, десатурацией кислорода; и только 20% из них нуждались в дополнительном кислороде, а четверть – в искусственной вентиляции легких.

Поэтому в основном реабилитологи оказывают помощь на первом этапе (в идеальном варианте) – внедряют специалистов – психологов, физических терапевтов, эрготерапевтов, или целые мультидициплионарные бригады для профилактики синдрома «последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдром).

Кроме того, большая часть работы ведется на сокращение сроков пребывания пациента в остром инфекционном стационаре и предотвращение инвалидности. На втором и третьем этапах реабилитации происходит отбор больных, которые инвалидизированы по причине COVID-19 или же по предшествующей патологии, к которой присоединилась коронавирусная инфекция.

Для этой категории пациентов требуется реабилитация при дыхательных нарушениях, лечение ПИТ-синдрома, полинейропатии (миопатии) критических состояний.

Отдельного внимания реабилитологов заслуживают неврологические пациенты. У пациентов с COVID-19 развиваются головокружение, атаксия, дизартрия, когнитивные нарушения, миалгии, акропарестезии, аллодинии, судороги и нарушения сознания. По мнению А.А.

Читайте также:  Температура тела новорожденного. Потребность новорожденного в витаминах и микроэлементах

Шмонина, это может быть связано не столько с поражением ЦНС, сколько с декопенсацией хронических нарушений мозгового кровообращения на фоне инфекции, либо с тяжестью течения самой инфекции – дыхательной недостаточности и развитием типичных осложнений, таких как полинейропатия миопатия критических состояний.

При этом в основную категорию больных, которые будут нуждаться в реабилитации, А.А. Шмонин выделил пациентов, чьи нарушения связаны с длительной иммобилизацией, ПИТ-синдромом, осложнением различных заболеваний, – то есть не с инфекцией как таковой. И таких пациентов будет много.

«Мы не можем прерывать реабилитацию, потому что это увеличит летальность за счет неинфекционных заболеваний»

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 1,749

1
Донсков В.В., Сидоренко В.А., Полюшкин С.В., Бондарь И.И., Русакевич К.И., Романцов М.Г.
Проанализированы результаты реабилитационно-восстановительного лечения больных, перенесших тяжелую сочетанную травму.

Показано, что рациональное построение реабилитационно-восстановительных программ с применением новых технологий и методов лечения позволяет купировать уже развившиеся воспалительные осложнения, уменьшить сроки временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту и степень инвалидизации этой категории больных.

воспалительные осложнения

Одним из приоритетных и актуальных направлений современной медицины является совершенствование восстановительного лечения больных, перенесших тяжелые травматические повреждения [1].

Рациональное построение реабилитационно-восстановительных программ с применением новых технологий и методов лечения позволяет купировать уже развившиеся осложнения и снизить степень инвалидизации этой категории больных [2, 3].

При оказании медицинской помощи больным с осложненной политравмой, как правило, учитываются только показатели физического статуса пациентов на момент их выписки из стационара. При этом практически не изучается качество жизни этих пациентов на постстационарном (диспансерном) этапе наблюдения, что не может скорректировать алгоритм лечебного воздействия [4, 5].

Цель работы — разработка и апробация лечебно-диагностических схем восстановительного лечения пациентов, перенесших политравму, по устранению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны почек.

Материал и методы

Оценена эффективность восстановительного лечения 102 пациентов (70 мужчин, 32 женщины) Санкт-Петербургского филиала ФГМУ «Медицинский Центр при Спецстрое России» в ближайшем и отдаленном периоде после политравмы, осложненной острым пиелонефритом в период с 2007 по 2009 г. Возраст пациентов колебался от 18 до 62 лет, составив в среднем — 42,0 ± 4,6 года. Изучены возможности антибактериальной и иммуномодулирующей терапий при хронических воспалительных заболеваниях почек у этой категории больных.

Для анализа полученных данных использована специальная шкала, отражающая субъективный уровень здоровья пострадавших и качество их жизни, согласно «Европейскому опроснику качества жизни» (EuroQol). Наилучшее состояние здоровья соответствовало 100 баллам, наихудшее — 0 баллов.

В ходе тестирования дополнительно оценивался ряд параметров жизнедеятельности пациентов и результатов лабораторных исследований: наличие болевого синдрома и расстройства мочеиспускания, интенсивность бактериурии и лейкоцитурии, показатели лейкоцитоза.

С учетом количественного выражения профиля здоровья конкретного человека (в цифровых показателях) определялось среднее значение показателя качества его жизни.

Результаты и их обсуждение

В течение 10 суток после выписки из стационара экстренной медицинской помощи в медицинский центр для восстановительного лечения поступили 12 пациентов (11,8 %), в течение 20 суток — 21 больной (20,6 %), до 30 дней — 26 человек (25,5 %), до двух месяцев — 43 пациента (42,1 %).

На основании выписки из историй болезни медицинского учреждения, где больные проходили лечение по поводу политравмы, оценивалась тяжесть перенесенных травматических повреждений (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с сочетанной травмой, осложненной острым пиелонефритом, с учетом тяжести травматических повреждений

Преимущественная локализация травмы Число пострадавших в состоянии
крайне тяжелом тяжелом всего
  • Почки и мочевыводящие пути
  • Органы брюшной полости
  • Головной мозг
  • Позвоночник
  • Кости таза
  • Конечности
  1. 14
  2. 47
  3. 65
  4. 9
  5. 11
  6. 62
  • 12
  • 20
  • 37
  • 10
  1. 26
  2. 67
  3. 102
  4. 9
  5. 11
  6. 72
Всего повреждений: 208 79 287
Всего больных: 65 37 102

Больные, поступавшие в медицинский центр, перенесли тяжелые повреждения. У 43 пострадавших (42,2 %) повреждения локализовались в двух анатомических областях, у 38 (37,2 %) — в трех, у 21 (20,6 %) — в четырех и более.

Госпитализация больных проводилась для консервативного лечения, а также отсроченных оперативных вмешательств с целью санации очагов хронических инфекций.

У 39 пациентов (38,2 %) констатированы вялотекущие раны разной локализации. В 27 случаях (26,5 %) верифицирован остеомиелит трубчатых костей, у 12 человек (11,8 %) — имелись пролежни. У 9 больных (8,8 %) после травмы позвоночника отмечены нарушения мочеиспускания, у 2 больных (2,0 %) констатированы конкременты почек, которые сформировались после перенесенной костной травмы.

В 43 (42,2 %) случаях отмечены бактериурия или лейкоцитурия, в 35 (34,2 %) наблюдении верифицирован хронический пиелонефрит в стадии латентного воспаления и у 24 (23,6 %) больных выявлен гнойно-деструктивный пиелонефрит.

При оценке качества жизни больных установлено снижение среднего оценочного показателя до 46 баллов.

Причинами развития воспалительных осложнений со стороны почек у этого контингента пациентов явились тяжесть травматических повреждений и снижение резистентности организма к инфекциям. Патогенез развития острого пиелонефрита был неоднозначным.

У 71 пациента (69,6 %) констатирован восходящий путь инфицирования мочевыводящих путей в результате нарушения функции мочевого пузыря и, как следствие, специальных врачебных манипуляций на мочевыводящих путях. В 24 наблюдениях (23,6 %) острый пиелонефрит обусловлен нагноением интрапаренхиматозных и забрюшинных гематом.

В 7 случаях (6,8 %) причиной данного осложнения стало обострение хронической урологической патологии.

Результаты сравнительного анализа микрофлоры раневых поверхностей и мочи у пострадавших представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших с острым пиелонефритом (n = 102), с учетом разновидности микрофлоры мочи и ран

Микроорганизмы Число наблюдений (абс./ %),
на раневой поверхности (%) в моче (%) в ране и в моче (%)
  • E. Coli
  • Enterobacter
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella
  • Pseudomonas aeroginosa
  • Streptococcus pyogenus
  • Staphylococcus aureus
  1. 2 (2 %)
  2. 2 (2 %)
  3. 13 (12,7 %)
  4. 26 (25,5 %)
  5. 31 (30,4 %)
  • 32 (31,4 %)
  • 23 (22,5 %)
  • 2 (2 %)
  • 3 (2,94 %)
  • 3 (2,94 %)
  • 16 (15,7 %)
  • 23 (22,5 %)
  1. 2 (2 %)
  2. 2 (2 %)
  3. 3 (2,94 %)
  4. 6 (5,9 %)
  5. 5 (4,9 %)

При посеве отделяемого с поверхности пролежней и ран, заживающих вторичным натяжением, рост Staphylococcus aureus получен в 31 наблюдении, Streptococcus pyogenus — в 26, Pseudomonas aeroginosa в 13 и Proteus mirabilis — в 2. Указанные микроорганизмы проявляли высокую устойчивость к антибактериальным препаратам, в том числе к группе цефалоспоринов, но были чувствительны к карбапенемам и менее чувствительны к фторхинолонам.

При посеве мочи у этих больных отмечен рост: E. Coli (n = 32), Enterobacter (n = 23), Streptococcus pyogenus (n = 16), Staphylococcus aureus (n = 23), Proteus mirabilis (n = 2), Klebsiella (n = 3) и Pseudomonas aeroginosa (n = 3) (табл. 2).

В 18 (17,6 %) наблюдениях структура флоры, выделенной из инфицированной раны, совпала с таковым в моче пациентов: Streptococcus pyogenus (n = 6), Staphylococcus aureus (n = 5) Pseudomonas aeroginosa (n = 3) и Proteus mirabilis (n = 2), Enterobacter (n = 2).

Пролежни, остеомиелит, незаживающие раны являлись источником патологической флоры и способствовали поддержанию воспалительного процесса в мочевыводящих путях, поэтому вопрос о хирургической санации хронических очагов инфекции оставался актуальным.

При лечении пациентов составлялся индивидуальный план лечебных и реабилитационных мероприятий, использовалась оптимизированная Программа реабилитации пострадавших с политравмой, включающая хирургические, терапевтические и восстановительные методы лечения. Больным проводилась хирургическая санация очагов инфекции, антибактериальная и противовоспалительная терапии, иммунокоррекция, физиотерапевтическое лечение, специальный лечебно-физкультурный комплекс.

В 12 случаях (11,8 %) пациентам с пролежнями выполнены операции перемещения кожных лоскутов. У 27 (26,5 %) больных с остеомиелитом проведены костно-пластические операции. В послеоперационном периоде раны зажили вторичным натяжением. У 24 человек (23,5 %) дренированы инфицированные гематомы почек.

Антибактериальная терапия проводилась на основании результатов предварительных антибиотикограмм, после посева мочи, выполненного в условиях многопрофильного стационара или амбулаторно-поликлинических отделений, откуда больные направлялись в медицинский центр на восстановительное лечение. При нахождении пациентов в стационаре бактериологическое исследование мочи и отделяемого с поверхности пролежней и ран, заживающих вторичным натяжением, производилось в обязательном порядке, с дальнейшей корректировкой антибактериальной терапии.

На этапе стартовой эмпирической терапии использовались аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны. Эти лекарственные средства назначались внутримышечно или внутривенно до нормализации температуры тела. При отсутствии лечебного эффекта проводилась замена препарата с учетом результатов антибиотикограммы после посева мочи, крови или гнойного отделяемого из раны.

С целью иммунокоррекции и повышения эффективности антибиотикотерапии всем больным проводилась иммуномодулирующая терапия. Для этой цели использовался циклоферон по схеме: 12,5 % раствор, 5 инъекций внутримышечно через день, 2 мл.

Комплексное лечение больных, перенесших политравму, осложненную инфекцией мочевыводящих путей, позволило у 35 пациентов (34,2 %) санировать мочевыводящие пути и 67 больных (65,8 %) перевести хронический пиелонефрит из стадии латентного воспаления в стадию ремиссии. При этом отмечено улучшение не только соматического, но и психо-эмоционального состояния пациентов, что позволило ускорить курс реабилитационно-восстановительного лечения с 28 ± 2,0 дней до 14 ± 3,0 суток.

После выполнения курса медикаментозной терапии, санации очагов хронической инфекции, заживления ран и купирования воспаления мочевыводящих путей, к моменту выписки из стационара проведена оценка качества жизни пациентов. В результате проведенного комплексного курса лечения отмечена положительная динамика: средние оценочные показатели достигали 72 баллов при первоначальном показателе 46 баллов (p < 0,05).

Оценка качества жизни пациентов осуществлялась в период их наблюдения в медицинском центре и через 6 месяцев после выписки. Проводились анализ и сравнение полученных результатов по выборочным группам пациентов, а затем формулировались выводы об эффективности реабилитационно-восстановительного лечения.

За 6 месяцев последующей амбулаторной реабилитации клинико-соматические показатели улучшились у 82 пациентов (80,4 %). При повторном клиническом и лабораторном исследовании ранее выявленные изменения не определялись.

У 13 пациентов (12,7 %) сохранялись бактериурия и лейкоцитурия, что обусловило необходимость проведения дополнительной терапии для санации мочевыводящих путей.

Читайте также:  Иммунная система и раковые клетки. Иммунный ответ на опухоль.

Во всех клинических наблюдениях (n = 102) средний показатель качества жизни больных улучшился, но не превысил 80 баллов.

После выписки из стационара все пациенты наблюдались врачами поликлиник. В целенаправленном уходе нуждались 18 человек (17,6 %) после травмы позвоночника и костей таза. Способными к самообслуживанию и к выполнению легкой работы на дому признаны 38 (37,2 %) пациентов.

На работу (легкий труд) выписаны 14 больных (13,8 %). На постстационарном этапе реабилитации средний период временной нетрудоспособности у 80 больных (78,4 %), перенесших политравму и работавших до начала заболевания, составил 2,5 месяца.

Первичный выход на инвалидность констатировано в 19 % случаев.

Заключение

Все больные, перенесшие политравму с инфицированием мочевыводящих путей, после выписки из стационара, как правило, нуждаются в продолжении реабилитационно-восстановительных мероприятий. Традиционные методы реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях не всегда позволяют достичь ожидаемого эффекта, о чем свидетельствует низкий уровень качества жизни больных этой категории.

Использование инновационных методик в реабилитационно-восстановительном лечении, лекарственных препаратов, охватывающих большинство звеньев патогенеза травматической болезни, позволяет достоверно улучшить клинико-лабораторные показатели у всех пострадавших с политравмой.

Необходимо дальнейшее совершенствование системы проведения восстановительного лечения пострадавших с сочетанной травмой. Для этого реабилитационный этап оказания медицинской помощи пострадавшим предлагается проводить в федеральных медицинских учреждениях, обладающих оптимальным ресурсным оснащением и высококвалифицированным медицинским персоналом.

Список литературы

  1. Агадженян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. — 2006. — № 1. — С. 5-8.
  2. Данилова Н.В. Совершенствование организации восстановительного лечения и реабилитации работающего населения // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2009. — № 4. — С. 23-27.
  3. Пустовойтенко В.Т., Кобизькая Л.Г. Особенности медицинской реабилитации пострадавших с последствиями политравмы // Одиннадцатый Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация: Материалы конгресса. — СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2006. — С. 168.
  4. Friedemann-Sánchez G., Sayer N.A., Pickett T. Provider perspectives on rehabilitation of patients with polytrauma // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2008. — Vol. 89, № 1. — P. 171-178.
  5. Saeki S., Okazaki T., Hachisuka K. Concurrent validity of the community integration questionnaire in patients with traumatic brain injury in Japan // J. Rehabil. Med. — 2006. — Vol. 38, № 5. — Р. 333-335.

Рецензент ‒

Мовчан К.Н., д.м.н., зам. директора по организации контроля качества медицинской помощи Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр», профессор кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «СПб МАПО», Санкт-Петербург.

Библиографическая ссылка

Донсков В.В., Сидоренко В.А., Полюшкин С.В., Бондарь И.И., Русакевич К.И., Романцов М.Г. ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЛИТРАВМУ, ОСЛОЖНЕННУЮ ИНФИЦИРОВАНИЕМ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 5. – С. 51-55;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=21258 (дата обращения: 05.05.2022). Реабилитация инфекционных больных. Этапы реабилитации после инфекций

Пациентам, перенесшим коронавирус, потребуется медицинская реабилитация

На днях из печати вышла книга «Медицинская реабилитация при инфекционных заболеваниях». Поэтому «РГ» задала самые актуальные вопросы одному из ее авторов — заведующему кафедрой спортивной медицины и медицинской реабилитации Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова, профессору Евгению Ачкасову.

Евгений Евгеньевич, как же вы так быстро смогли подготовить книгу на самую горячую тему?

Евгений Ачкасов: Мы начали готовить рукопись довольно давно, когда никто еще не мог предположить, что начнется пандемия. Мои соавторы — академик РАН Юрий Владимирович Лобзин и профессор Дмитрий Юрьевич Бутко -представляют санкт-петербургскую медицинскую школу. Надо сказать, что это, возможно, первое учебное пособие, объединившие две школы — московскую и питерскую.

Реабилитолог показал упражнения по снятию напряжения на «удаленке»

Оно предназначено для студентов, обучающихся по программам «Лечебное дело» «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» и «Стоматология».

Во все эти программы входит дисциплина «Медицинская реабилитология», которая несколько лет назад введена в новый государственный образовательный стандарт. Раньше такой дисциплины у студентов не было.

Мы рассматриваем в нем все аспекты реабилитации инфекционных больных: лечебную физкультуру, питание, физиотерапию, психологическую поддержку и т.д. Конечно, там есть и раздел по реабилитации при вирусных инфекциях, в том числе респираторных.

Можно сказать, вы предвосхитили проблему, которые сейчас встанет в полный рост: что медицине делать с пациентами, перенесшими коронавирусную инфекцию, дальше?

Евгений Ачкасов: Надо признать, что реабилитации больных после инфекционных заболеваний до сих пор уделяется слишком мало внимания.

Основные усилия направлены на нейро- икардиореабилитацию, восстановительное лечение после травм, онкологических заболеваний и т.д. Хотя инфекционные, и в том числе вирусные, заболевания — это огромное количество больных.

И вот сама жизнь показала, что это неправильно. Но их реабилитация требует особых подходов.

В чем заключаются эти особенности?

Евгений Ачкасов: Дело в том, что инфекционные болезни многообразны, и при них могут поражаться совершенно разные органы. Более того — даже одно и то же заболевание у разных людей может протекать с поражением разных органов. Это мы видим и сейчас на примере коронавируса.

Один больной госпитализируется в стационар, а другой может находиться в режиме самоизоляции дома, но медицинская реабилитация требуется им обоим. Во втором случае могут использоваться хорошо известные методики, но пока непривычные многим врачам телемедицинские технологии.

А в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, где персонал работает в защитных костюмах, многие известные методики реабилитации просто невозможно применять.

Неужели медицинская реабилитация должна начинаться уже в реанимации, где главное — сохранить жизнь пациента?

Евгений Ачкасов: Обязательно! Раннюю реабилитацию при любом инфекционном заболевании необходимо начинать именно в отделении реанимации. Это могут быть пассивные упражнения, направленные на разработку суставов, плюс нутритивная поддержка.

Врачи выявили частый симптом при легком течении коронавируса

Есть данные о том, что до 50, а по некоторым данным, и до 70 процентов больных хирургического и терапевтического профилей имеют признаки недостаточности питания. Это не значит, что они внешне истощены.

Но если мы посмотрим компонентный состав их тканей, уровень белка и прочие маркеры, то увидим, что у них есть признаки белково-энергетической недостаточности. А это повышает риски появления осложнений и даже летальности в несколько раз. Врачи долгое время недооценивали этот момент.

Но любое восстановление идет через два основных механизма — наличие пластического материала и адекватное кровообращение. Вот сейчас у больных коронавирусом возникают тромбозы — это нарушение кровообращения, с которым борются препаратами, разжижающими кровь.

Но точно так женужно и обеспечить больного пластическим материалом с помощью правильного энтерального и парентерального питания. Затем, по мере восстановления, можно начинать использовать активные физические упражнения.

При коронавирусной инфекции в легких формируется фиброз, снижается объем дыхания, и человеку надо адаптироваться и к этому. Кроме того, идет спаечный процесс в плевральной полости. И даже при сохранной функции легких длительный постельный режим приводит к некоторой атрофии мышц.

Врачи объяснили успех немцев в борьбе с коронавирусом

Поэтому надо постепенно наращивать нагрузки, повышая толерантность к ним и после выписки из стационара. Но это будет длительный процесс.

Необходимо подбирать те виды двигательной активности, которые бы легко дозировались, где можно изменять скорость, объем и длительность нагрузки.

Это различные циклические упражнения -оздоровительные прогулки,велотренировки, скандинавская ходьба. Причем пул этих больных будет быстро увеличиваться уже в ближайшее время.

Какое место в их реабилитации занимает дыхательная гимнастика?

Евгений Ачкасов: Это основа восстановления. На раннем этапе она позволяет повысить тонус дыхательной мускулатуры, которая ослаблена длительной гипокинезией.

Это щадящие динамические истатические упражнения на минимальное сопротивление, специальные упражнения для отхождения мокроты, дренирующие, с созданием вибрации. По мере выздоровления показаны упражнения на выносливость.

Если сформировались спайки в плевральной полости, есть специальный комплекс для их растягивания, увеличения подвижности в плевре и т.д.

Какие еще методы реабилитации необходимы таким пациентам?

Евгений Ачкасов: Коронавирусная инфекция может протекать с пневмонией и без нее, с осложнениями и без них — каждому пациенту необходима своя программа реабилитации.

Должны использоваться различные методы физиотерапии: электростимуляция, аэроионы, массаж, оксигенотерапия и т.д.На мой взгляд, полезна и фитотерапия — препараты элеутерококка, корня женьшеня, хотя с точки зрения доказательной медицины они недостаточно изучены.

Но китайские врачи с успехом применяли средства традиционной медицины в лечении больных с коронавирусом.

  • Чтобы реабилитировать всех, кто перенес коронавирусную инфекцию, понадобится создавать центры реабилитации?
  • Евгений Ачкасов: Специальные центры создавать нет необходимости, любой реабилитационный центр может организовать восстановительное лечении таких больных.
  • Но вы же лучше меня знаете, что таких центров и отделений в многопрофильных клиниках крайне мало.

Евгений Ачкасов: Это вопрос к организаторам здравоохранения. Перенесших легкую форму заболевания и имеющих минимальный процент поражения легких вполне можно реабилитировать амбулаторно с использованием телемедицинских технологий.

Скандинавская ходьба поможет в реабилитации после коронавируса

Но вы правы, необходимо повышать доступность восстановительного лечения, пока его очень не хватает даже в Москве, не говоря уже о регионах. У нас есть прекрасные медицинские центры в регионах — в Краснодаре, Новосибирске и многих других городах — которые ничуть не уступают московским.

Но от коронавируса Москва пострадала больше всех — здесь больше пациентов и больше клиник, которые оказывали им помощь.Только у нас в университетских клиниках развернуто более 2000 коронавирусных коек. На этих базах есть и реабилитационные центры.

И все, кто участвовал в борьбе с вирусом, накопили уникальный опыт, который требует обобщения и изучения.

Я думаю, такие учреждения должны стать методологическими центрами консультирования врачей по всем вопросам лечения и реабилитации этих пациентов. Ведь ученые предупреждают, что коронавирус может возвращаться еще не раз.

И во всех регионах, во всех больницах врачи должны знать не только, как лечить, но и как реабилитировать после этого заболевания. А тут много сложных моментов, особенно в реабилитации пожилых людей и детей. Думаю, все мы будем учиться по мере того, как будем общаться с этими больными.

Наша кафедра планирует провести большую онлайн конференцию по вопросам реабилитации коронавирусных пациентов. Приглашаем всех коллег принять в ней участие, поделиться своим опытом.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector