Крипторхизм. Способность мужчин к оплодотворению

Крипторхизм

Крипторхизм — аномалия опущения яичек или, иными словами, состояние, когда яички находятся вне мошонки. Опасность крипторхизма — в увеличивающемся с возрастом риске бесплодия и риске развития рака яичка.

Кроме того, в 60-80 % наблюдений при крипторхизме наблюдается паховая грыжа, которая может ущемляться. Высока вероятность перекрута яичка и травматизации его в паховом канале.

С возрастом добавляются психологические проблемы, связанные с отсутствием в мошонке одного яичка.

Как и когда яички опускаются в мошонку?

В течение 8 месяца внутриутробного развития яички перемещаются из брюшной полости через паховый канал передней брюшной стенки в мошонку, где они должны находиться постоянно.

Где искать неопущенное яичко?

Крипторхизм. Способность мужчин к оплодотворению

Неопущенное яичко может оставаться в брюшной полости или остановиться на любом участке пути в мошонку, а также отклоняться от нормального пути, оказываясь в поверхностном кармане пахового канала, в области промежности или в верхней части бедра. Яички могут располагаться высоко в мошонке, в области наружного кольца пахового канала, в паховом канале, в брюшной полости, вне линии нормального опущения (эктопия).

Насколько часто встречается крипторхизм?

Крипторхизм при рождении наблюдается приблизительно у 10% недоношенных мальчиков и 3% доношенных. В 70% случаев яички опускаются в мошонку без операции в течение первого года жизни.

В остальных наблюдениях требуется хирургическое лечение.

Эта статистика показывает, что в большинстве случаев неопустившиеся яички опускаются в мошонку в течение первых месяцев жизни и следовательно диагноз может быть установлен с высокой долей вероятности только в возрасте 6 мес.

Что приводит к появлению крипторхизма?

Существует несколько причин данного состояния. Крипторхизм у отца или брата повышает риск возникновения патологии, что свидетельствует об участи генетического механизма. Другая важная причина неопущения яичка — гормональный дисбаланс в организме матери и плода третьем триместре беременности. Среди факторов увеличивающих риск возникновения крипторхизма выделяются:

  • Низкий вес при рождении (ниже 2500 г.)
  • Применение матерью эстрогенов в течение первого триместра беременности
  • Множественные беременности (двойня, тройня)
  • Преждевременные роды
  • Профессиональные вредности у матери и отца ( парикмахер, работа с ядохимикатами и др.)

Возможно ли развитие крипторхизма после рождения ребенка?

Да возможно. В этом случае ставится диагноз вторичного крипторхизма.

Такой диагноз правомерен, если яички при рождении ребенка были в мошонке, а затем одно или оба яичка поднялись вверх и не спускаются в мошонку.

Обычно механизм развития вторичного крипторхизма заключается в подтягивании вверх яичка мышцей поднимающей яичко и фиксации его в области пахового канала спайками или в фациальном кармане.

Каковы симптомы крипторхизма?

Яички не прощупываются в мошонке. Данное состояние может сочетаться с другими аномалиями мочеполовой системы, в том числе с гипоспадией.

Что такое ложный крипторхизм?

Ложным крипторхизмом называется высокое положение одного или обоих яичек, когда руками яички низводятся в мошонку и остаются там, в течение некоторого времени, а затем обычно вновь поднимаются вверх. Происходит это из-за повышенного тонуса мышцы поднимающей яичко. Ложный крипторхизм часто наблюдается у тучных детей; может сочетаться с недоразвитием мошонки и сопровождаться снижением функции яичек.

Как установить наличие крипторхизма?

Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной. Неопущенное яичко может прощупываться в паховой области (пальпируемое яичко), Может отклониться в сторону (эктопия яичка).

Если яичко нельзя прощупать, оно может быть расположено в животе (абдоминалный крипторхизм) или отсутствовать (монорхизм встречается в 5 % наблюдений). Врожденное отсутствие яичка может быть результатом аномалии сосудов или внутриутробного перекрута яичка.

Установить наличие яичка в мошонке помогает тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ обязательно проводится как до операции, так и после лечения, для контроля состояния оперированного яичка и его размеров.

Лечение крипторхизма

Лечение может быть неоперативным с использованием гормональной терапии или хирургическим.

Насколько эффективна гормональная терапия?

Гормональное лечение проводится с использованием хорионического гонадотропина и имеет определенные шансы на успех в основном при двухстороннем крипторхизме (не более 30%). Гормон обычно назначается дважды в неделю в течение 4-5 недель.

Побочные эффекты возникают при высоких дозах препарата и включают в себя пигментацию кожи, лобковое оволосение, рост полового члена, увеличение мошонки, гиперплазию простаты. Эти явления могут исчезать со временем при правильно подобранных дозах препарата.

Гонадотропин может комбинироваться с другим гормоном — гонадотропин релизинг гормоном, однако в ряде стран данная комбинация не разрешена к применению.

В каком возрасте показана операция при крипторхизме?

Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни.

До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки.

При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.

Какие задачи решает операция?

  • Улучшение способности к оплодотворению
  • Облегчение наблюдения за яичком и раннем выявлении его заболеваний
  • Устранение сопутствующих аномалий (паховая грыжа)
  • Предотвращение перекрута яичка
  • Устранения риска травмы и ограничения развития яичка

В чем заключается хирургическое лечение?

Хирургическое лечение носит название орхиопексии — проводится чаще в возрасте 1 года и обычно предполагает:

  • Выделение яичка из оперативного доступа в паховой области
  • Удаление паховой грыжи (в 60-80% наблюдений)
  • Низведение яичка в специально созданный из дополнительного разреза на мошонке «карман»
  • Фиксацию яичка внутри этого кармана.

Хирургичекое лечение занимает от 30 до 90 минут; проводится под общей или комбинированной анестезией, и требует пребывания в стационаре от 1 до 3 дней. Строгий постельный режим после операции рекомендуется в течение 3 дней. В течение месяца не показаны резкие движения и подвижные игры.

Как проводится лечение при абдоминальной форме крипторхизма?

При абдоминальной форме крипторхизма, когда яички находятся максимально высоко — в забрюшинном пространстве живота, операцию целесообразно выполнять с применением лапароскопии. Лечение может производиться в 2 этапа с промежутком не менее 6 месяцев.

Лапароскопия — представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости, выполняемое через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.

Насколько сложна операция при крипторхизме?

Операция орхиопексии достаточно сложна, требует деликатного исполнения, имеет множество технических тонкостей, однако не является тяжелой для ребенка и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев. Чем выше расположено яичко, тем сложнее операция.

Бывают ли осложнения после операции?

Осложнения встречаются нечасто. Бывают гематомы, воспаления, иногда при плохом кровоснабжении происходит атрофия низведенного яичка.

Как проводится наркоз?

Мы используем комбинированные варианты обезболивания с применением успокаивающих препаратов и местного обезболивания, позволяющих резко снизить концентрацию препаратов, используемых для наркоза и обеспечивающих отсутствие психической травмы и хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.

Что происходит с ребенком после операции?

  • Ребенок выписывается домой в день операции или на следующий день.
  • Беспокойство и болезненность в области мошонки и п/о шва могут отмечаться в течение двух дней (показано обезболивание).
  • Осмотр пациента производится через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после операции, затем перед школой в подростковом возрасте и в 16-17 лет.

При какой форме крипторхизма чаще развивается бесплодие?

Исследования показывают — чем выше расположено яичко, тем раньше в нем начинаются патологические изменения. Изменения в яичке и его сниженная функция — основные причины бесплодия.

При внутрибрюшном и верхнее-паховом расположении яичек изменения в них фиксируются к 1 — 1,5 годам.

Даже при ложном крипторхизме, когда яички большую часть времени находятся в области паховых каналов, но периодиочески опускаются в мошонку, часто можно наблюдать изменения в яичках, однако они становятся заметны только к 6-8 годам.

Каковы результаты орхиопексии и как они зависят от возраста, когда выполняется вмешательство?

Чем позже выполняется операция при крипторхизме тем меньше шансов на хорошую работу яичка. В то же время операции у маленьких детей сложнее и требуют более бережного и умелого обращения с тканями. Поэтому, справедливо считают многие хирурги, отправляющие маленьких пациентов со сложными формами крипторхизма в специализированные клиники.

При правильно выполненной и своевременной операции фертильность (возможность иметь детей) восстанавливается в большинстве случаев. Многое зависит от опыта хирурга и владения им различными приемами позволяющими, бережно и без натяжения опустить яичко.

Назад

Крипторхизм и бесплодие

Крипторхизм – патология развития мужских половых органов, при которой одно или два яичка не опускаются в мошонку, а остаются в брюшной полости. По статистике, она встречается у каждого десятого новорожденного мальчика.

В течение первого года жизни у большинства младенцев крипторхизм проходит без постороннего вмешательства, но если патология сохранилась до репродуктивного возраста, она может стать причиной мужского бесплодия.

Если вы столкнулись с этой проблемой – запишитесь на прием в клинику «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», и вы узнаете, как ее решить.

Что нужно знать о крипторхизме

Причиной развития крипторхизма могут служить гормональные нарушения в организме матери в период вынашивания плода. Также яички не опускаются в мошонку из-за непроходимости пахового канала, вызванной патологией внутриутробного развития организма. Еще одна обширная группа причин – аномалии формирования половых органов у плода при нормальном развитии организма в целом.

Разновидности крипторхизма

  • Двусторонний (когда оба яичка находятся в брюшной полости) и односторонний (когда одно яичко опустилось в мошонку). В половине случаев не опускается правое яичко, около 30% случаев приходится на двусторонний крипторхизм, и лишь в 20% случаев не опускается левое яичко.
  • Истинный (когда яичко все время находится в брюшине) и ложный (тестикулы перемещаются из мошонки в брюшную полость и обратно). Последняя разновидность болезни возникает в результате травм и механических повреждений.
  • Эктопия яичка, когда тестикулы опускаются не в мошонку, а под кожу с внутренней стороны бедра.

Почему крипторхизм вызывает бесплодие

Чтобы мужской организм был способен производить эякулят, пригодный для репродукции, температура тестикул должна быть не выше 32,6С. Если тестикулы находятся в брюшной полости, их температура составляет 36,6С, что является причиной нарушения сперматогенеза.

Другое следствие крипторхизма, приводящее к бесплодию – перекрут яичка, который может блокировать семенной канатик. В крайнем случае это приводит к некрозу тестикул.

При одностороннем крипторхизме мужчины, как правило, не имеют проблем с репродуктивной функцией. Но это не значит, что лечить патологию не нужно: крипторхизм значительно увеличивает вероятность образования злокачественных опухолей, способствует возникновению воспалительных процессов, делает мужской организм более подверженным половым инфекциям.

Читайте также:  Гуморальный иммунитет при интоксикации. Постинтоксикационная иммунодепрессия

Как лечат крипторхизм

Патология диагностируется осмотром, пальпацией и ультразвуковым исследованием. Специалисты предлагают три метода лечения:

  • Медикаментозное, основанное на гормональной терапии. Чем ниже находится яичко, тем вероятнее успех этого метода. Его недостаток – возможность рецидива впоследствии.
  • Хирургическое – оперативное вмешательство для перемещения тестикул в мошонку. Характеризуется длительным периодом восстановления мужской репродуктивной системы, из-за чего зачатие приходится откладывать на срок от 6 месяцев до 1,5 лет.
  • Комбинированный, включает и операцию, и гормональную терапию.

Даже если лечение крипторхизма не обеспечило возможность зачатия естественным путем, в клинике «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» вам предложат альтернативные репродуктивные технологии – микро ТЕСЕ с последующим проведением протокола ЭКО или ИКСИ, и другие. 

Крипторхизм и бесплодие

Аномалии положения (крипторхизм). Заболевание, которое при некоторых обстоятельствах (например, при двустороннем процессе), может приводить, вызывать секреторную аспермию и бесплодие. С этой проблемой весьма часто сталкивается врач-андролог в Омске.

Яички в процессе эмбриогенеза закладываются вместе с первичной почкой, и к концу 3-го месяца они мигрируют в подвздошную область. При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину, которая образует две складки. Краниальная складка брюшины покрывает сосуды и нервы, питающие яичко.

Каудальная складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает задним своим листком направительный тяж, который состоит в основном из гладкомышечных волокон. К концу 7-го месяца яичко подходит к внутреннему кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Сократительная способность направительного тяжа [Бриндак О. И. и др.

, 1978], напряжение мышц живота [Демко М. Е., 1964], повышение внутрибрюшного давления [Долецкий С. Я., 1952] играют активную роль в перемещении яичка в мошонку. На 8-м месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На 9-м месяце яичко опускается в мошонку.

Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется в проксимальном отделе, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.

Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизмом. Крипторхизм определяется у 10—20 % новорожденных; у 2—3 % годовалых детей, у 1 % детей в пубертатном периоде и лишь у 0,2—0,3 % взрослых мужчин.

Такая статистика обусловлена тем, 
что незавершенное опущение яичка у новорожденных в большинстве наблюдений ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается еще у 70 % детей с крипторхизмом.

В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.

Этиология и патогенез. Задержка миграции яичек в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией половых желез, наследственно-генетическими моментами и сочетанием указанных факторов.

В возникновении крипторхизма важная роль отводится эндокринному фактору [Изашвили Н. П., 1965; Каган С. А., 1969; Юнда И. Ф., Имшинецкая Л. П., 1970; Picard J., 1958].

Гормональные дискорреляции у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызывать задержку перемещения яичек в мошонку. Указанные причины имеют значение при двустороннем крипторхизме.

При односторонней задержке яичка определенную роль играют механические факторы, среди которых во время операции устанавливаются: узость пахового канала; отсутствие туннеля в мошонку; укрочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. [Смирнов И. Н., 1949; Шахбазян Е. С., 1957; Горелик С. Л., Мирлес Ю. Д. 1968]. Перечисленные изменения могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений во внутриутробном периоде развития плода.
Двусторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек [Charny С., Wolgin W., 1957; Boeminghaus Н., 1958]. Гистологическими исследованиями почти в половине наблюдений устанавливается первичная гипоплазия неопустившихся яичек. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует и большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, которые обнаруживаются при крипторхизме.

В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Исследований в этом направлении проведено весьма недостаточно. М. Е. Суханов (1961), А. Czeizel их соавт. (1981) наблюдали семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений. I. Jones, J.

Young (1983) считают, что врачи, которые лечат крипторхизм, должны обращать внимание на изучение семей больных мальчиков. 
Классификация. До настоящего времени нет общепринятой классификации крипторхизма. Наиболее соответствует правильному толкованию терминологии этого заболевания классификация С. Л. Горелика, Ю. Д. Мирлеса (1968).

Мы пользуемся своей классификацией крипторхизма и считаем ее удобной для применения в практической работе.

Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. Выделяются 4 вида крипторхизма: обусловленный ретенцией, эктопией, а также ложный и приобретенный крипторхизм.

Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшная, паховая, комбинированная. При брюшной ретенции одно или оба яичка могут располагаться в поясничной или подвздошной области; при паховой — в паховом канале. При комбинированной ретенции яичко с одной стороны обнаруживается в паховом канале, а с другой стороны находится в брюшной полости.

Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным местом расположения опустившегося яичка). Эктопия бывает промежностная, лобковая, бедренная, пенальная, поперечная и др.

Эктопия возникает вследствие отклонения яичка от обычного пути следования в мошонку. При этом яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра, у основания полового члена.

При поперечной эктопии оба яичка находятся в одной из половин мошонки.

Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может временно под действием холода или физических нагрузок мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость.

При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку.

При ложном крипторхизме мошонка всегда бывает хорошо развита, с выраженной складчатостью и заметным серединным швом, паховое кольцо несколько расширено.

Приобретенный крипторхизм. Чаще всего после травмы яичко может уйти в брюшную полость или паховый канал. К этому предрасположено мигрирующее яичко, при котором паховый канал достаточно широк. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия.

Диагностика крипторхизма основывается на анализе жалоб и осмотре больного. Основными симптомами являются недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Часто больные жалуются на ноющие боли в паховой области или в животе.

При крипторхизме, обусловленном паховой ретенцией или эктопией, боли появляются уже в раннем детстве из-за частого травмирования, ущемления, перекрута яичка. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в период полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении.

У многих больных наблюдается сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Поэтому пациентов нужно осматривать лежа, стоя, в спокойном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком, которое становится возможным для исследования.

Если в паховом канале прощупать яичко не удается, то следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции.

У 5—10 % больных, особенно при двустороннем крипторхизме, могут наблюдаться признаки эндокринной недостаточности (евнухоидное телосложение, ожирение, недоразвитие полового члена, оволосение по женскому типу, гинекомастия). Однако эти симптомы более характерны для анорхизма. У некоторых больных отмечается позднее половое созревание.

Брюшную двустороннюю задержку яичек следует дифференцировать от анорхизма, а одностороннюю — от монорхизма, что нередко представляет большие трудности. В настоящее время для этих целей с успехом применяется ультразвуковое сканирование, а также сцинтиграфия яичек после введения соединений 99шТс. При сцинтиграфии с помощью у-камеры удается определить не только локализацию и размеры яичка, но и его функциональное состояние.

В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства.

При различных видах крипторхизма на яичко, расположенное в необычных для него условиях, «действует ряд неблагоприятных факторов: повышенная температура, постоянная травматизация, нарушение питания, а также гиперстимуляция со стороны гипофиза.

Эти условия приводят к развитию атрофических процессов в яичках, к нарушению сперматогенеза и могут вызывать его злокачественное перерождение. О повышенной опасности малигнизации крипторхического яичка предупреждают И. М. Грабченко (1938), М. Ф. Трапезникова (1963), Е. Б. Маринбах (1975), С. Charny, W.

Wolgin (1957) и мн. др. При крипторхизме могут также наблюдаться ущемление или пе- рекрут яичка.. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в ретенированном или эктопированном яичке, припухлость, в редких случаях — повышение температуры тела.

При подозрении на перекрут или ущемление для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство.

Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативное лечение должно быть направлено на улучшение функционального состояния яичка и на коррекцию эндокринных нарушений, которые нередко сопутствуют крипторхизму.

Консервативная терапия может Проводиться во всех случаях в качестве предоперационной подготовки у больных с гормональными нарушениями, а также может иметь место в послеоперационном периоде. Лечение начинают с 4—5-летнего возраста., Широко используют витаминные препараты.

Токоферола ацетат (витамин Е) регулирует гистобиохимические процессы в клетках Лейдига и в эпителии канальцев яичка путем стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы. Ретинол (витамин А) активирует процессы клеточной регенерации в яичках, а также участвует в формировании ядерных структур сперматогенного эпителия.

Витамины С, Р, В улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях, имеют большое значение для нормального функционирования эндокринных желез центральной и периферической нервной системы.

И. Ф. Юнда (1981) рекомендует начинать лечение истинного крипторхизма сразу же после рождения ребенка назначением кормящей матери токоферола ацетата внутримышечно по 200—300 мг/сут. В возрасте старше 1 мес ребенку дают токоферола ацетат в микстуре от 5 до 10 мг/сут в 2—3 приема в течение 11 2—2 мес.

С месячным перерывом курс лечения повторяют 3—4 раза в год. Кормящей матери назначают поливитамины. Важное значение должно придаваться полноценному питанию ребенка. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов.

При пониженном питании можно провести лечение нероболилом, который относится к анаболическим стероидам, стимулирует синтез белков в организме, улучшает обменные процессы в придаточных половых железах.

При избыточном питании, ожирении рекомендуется применять тиреоидин, который повышает тканевое дыхание, улучшает обмен веществ в организме, активирует антитоксическую функцию печени, выделительную способность почек, нормализует функции и щитовидной, и половых желез.

Указанные препараты назначают в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей и объективного состояния пациента. Тиреоидин в таблетках рекомендуют от 0,005 г в возрасте 5 лет, до 0,05 г — в возрасте 15 лет 1—2 раза в день в течение 15—25 дней. Нероболил в таблетках назначают: от 3 мг 1 раз в день в возрасте 5 лет, до 5 мг 1—2 раза в день в возрасте 15 лет (в течение 20—30 дней).

Ретенированное яичко отличается пониженной способностью к выработке тестостерона, что при двустороннем, а нередко и при одностороннем процессе сопровождается гипоандрогенемией. Для стимуляции функции интерстициальных клеток яичка проводится терапия хорионическим гонадотропином, содержащим преимущественно лютеинизирующий гормон.

Читайте также:  Почему люди проявляют агрессию? Как преодолеть агрессию?

Увеличение выработки тестостерона межуточными клетками может способствовать опущению ретенированного яичка. В зависимости от возраста вводят внутримышечно 250, 500 или 1000 ЕД хорионического гонадотропина (хориогонина) от 1 до 3 раз в неделю, на курс лечения б—18 инъекций. М. Г.

Георгиева (1969) рекомендует вводить хориогонин по 500—700 ЕД 1 раз в день в течение 3 дней (в паховый канал со стороны неопущенного яичка, что оказывает, кроме обычного, местное депрессорно-лизирующее действие. При выраженной андрогенной недостаточности возможно сочетанное применение нероболила (неробола) и хориогонина в дозах, соответствующих возрасту.

В период полового созревания при явных признаках гипогонадизма целесообразно назначать внутримышечные инъекции тестостерона по 10—20 мг через день (на курс 15—20 инъекций).

После этого проводится лечение хориогонином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю (на курс 18 инъекций).
Основным методом лечения крипторхизма остается оперативное (орхипексия).

Мы считаем, что орхипексия должна быть выполнена в возрасте от 6 до 7 лет, к моменту поступления ребенка в школу.

Более раннее плановое оперативное лечение, очевидно, не имеет смысла, так как в этом возрасте еще не сформированы сосудистая система и семенной канатик.

Существует большое количество способов низведения яичек в мошонку. Но все они отличаются в конечном счете лишь методами фиксации. Операции проводят под наркозом. Разрез производят в паховой области, как при грыжесечении. После вскрытия передней стенки пахового канала отыскивают яичко.

Основным моментом низведения яичка в мошонку является мобилизация семенного канатика. При мобилизации семенного канатика следует обязательно отделить от него незаращенный влагалищный отросток брюшины. При наличии грыжи влагалищный отросток превращается в грыжевой мешок.

В таком случае следует вскрыть грыжевой мешок, далее с помощью гидравлической препаровки рассечь в поперечном направлении брюшину, покрывающую семенной канатик, и, снимая ее с семенного канатика, выделить, прошить и перевязать шейку грыжевого мешка.

После этого следует пальцем проникнуть во внутреннее кольцо пахового канала, тупо расширить его в медиальном направлении и отделить брюшину от семенного канатика. Тщательное отделение грыжевого мешка и брюшины от семенного канатика в большинстве случаев способствует низведению яичка в мошонку.

Следует критически относиться к рекомендациям пересекать яичковую артерию для удлинения семенного канатика, так как эта мера может привести к атрофии яичка из-за нарушения питания. В соответствующей половине мошонки, раздвигая ткани, создают ложе для яичка.

У взрослых чаще фиксируют яичко в мошонке толстой шелковой лигатурой, прошитой за мобилизованные оболочки яичка, выведенной через дно мошонки и укрепленной посредством эластической резиновой тяги к специальной манжетке, надетой на верхнюю треть голени (по Соколову -— Емельянову). Операцию заканчивают пластикой пахового канала по способу Мартынова или Кимбаровского.

У детей орхипексию можно выполнять в 2 этапа методом Торека — Герцена и ее модификациями. После мобилизации семенного канатика яичко проводят в соответствующую половину мошонки. Через разрез в дне мошонки и кожи бедра яичко подводят и подшивают к широкой фасции бедра.

Затем над яичком сшивают края разрезов мошонки и кожи бедра. Ногу укладывают на шину Белера.
Больных выписывают на 10—12-й день после операции. Второй этап операции производится через 2—3 мес.

Он заключается в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке.

Операция при эктопии бывает достаточно проста вследствие значительной длины семенного канатика. Поперечная эктопия яичка лечения не требует.
При двусторонней ретенции вопрос решается индивидуально с учетом жалоб больного и сохранности одного из яичек. Предпочтение следует отдавать раздельному низведению яичек. При этом мы начинаем с менее сложного оперативного вмешательства.

Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие излечивается у 80 % оперированных при одностороннем и у 30 % — при двустороннем крипторхизме.
 

Крипторхизм: причина мужского бесплодия. Распознать проблему вовремя — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Бесплодие — это неспособность здоровой семейной пары, не применяющей средства контрацепции, достичь зачатия в течение одного года (ВОЗ 2000, EAU 2013).

Термин «бесплодие» используется как по отношению к женщине, так и по отношению к мужчине. Синонимом является слово «инфертильность».

Частота встречаемости данного заболевания в мире составляет около 15%, примерно 5% семейных пар так и остаются бесплодными. В России этот уровень высокий и составляет 19–20%.

В причинах бесплодного брака вклад мужчины неуклонно растет и, по данным Европейской ассоциации урологов (EUA 2013), составляет около 50%, а по данным Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM 2012) — 50–60%.

Крипторхизм — это нарушение опущения яичек в мошонку. При нормальном внутриутробном развитии ребенка опущение происходит к моменту рождения, у 2–3% мальчиков оно происходит самопроизвольно в течение первых 3-х месяцев жизни, у 0,5–1% мужчин так и не происходит. Выделяют несколько вариантов неправильного расположения яичек.

Ситуация, когда яичко не опустилось только с одной стороны, встречается в 5 раз чаще, чем неопущение обоих яичек. Доказано, что для нормального развития яички обязательно должны находиться в мошонке.

Во время внутриутробного развития в яичке находятся специальные (зародышевые) клетки, отвечающие за дальнейшее развитие сперматозоидов у взрослого мужчины. Если яичко не опустилось в мошонку, то, начиная с 6 месяцев, количество этих клеток может уменьшаться.

Чем выше расположено яичко, тем меньше этих клеток.

В неопустившемся яичке первое резкое уменьшение количества зародышевых клеток происходит на 18-м месяце жизни, к возрасту 2-х лет примерно 40% неопустившихся яичек уже не содержат зародышевых клеток, а к 3-м годам эта цифра может достигать 70%. Если операция не выполнена до 3-х лет, то функция неопустившегося яичка обычно уже не восстанавливается.

Если не опустилось одно яичко, то функционирование другого яичка тоже часто нарушено.

При одностороннем неоперированном крипторхизме в 30–70% случаев во взрослом возрасте у мужчины наблюдается олиго- или азооспермия (уменьшение количества или полное отсутствие сперматозоидов), при двустороннем — чаще азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов).

Если оперативное вмешательство не проведено до 10 лет, то в 4–8 раз повышается риск развития опухоли яичек по сравнению с мальчиками, у которых яички опустились вовремя, и абсолютный риск составляет 5–10%.

Не надо забывать о том, что у мальчиков в возрасте до 1 года хорошо развит кремастерный рефлекс, то есть мышца, которая поднимает яичко к паховому каналу, очень хорошо сокращается, поэтому если ребенок находится в комнате с обычной температурой и легко одет, то яички могут быть поджаты в паховый канал.

Но когда ребенка купают в теплой воде (36,5–37 °С), яички должны опуститься в мошонку. Если есть стойкое отсутствие яичек в мошонке, то необходимо обратиться к детскому урологу.

Отдельно хотелось бы обратить внимание родителей на использование памперсов. Ребенок не должен находиться в них 24 часа в сутки, 7 дней в неделю! Длительное перегревание яичек ребенка может привести к нарушению репродуктивной функции в будущем.

Ведь яички не зря вынесены за пределы организма, а температура в мошонке на 1,0–1,5 °С ниже, чем температура тела, что обеспечивает нормальное развитие зародышевого эпителия.

Использование памперса оправдано на прогулках, во время сна малыша, но никак не в круглосуточном режиме! У более взрослых детей предпочтение следует отдавать свободному белью, не прижимающему мошонку плотно к телу.

  • В целях улучшения работы сайта использует cookie

Тема обсуждений: крипторхизм и бесплодие — Клиника репродукции МАМА

Тема сегодняшнего разговора — крипторхизм. Что это за заболевание, каким бывает крипторхизм, кто находится в группе риска, чем он может быть опасен, и как его можно вылечить — рассказывает Виктория Викторовна Залетова — главный врач Клиники МАМА.

Тема сегодняшнего разговора — крипторхизм. Что это за заболевание, каким бывает крипторхизм, кто находится в группе риска, чем он может быть опасен, и как его можно вылечить — рассказывает Виктория Викторовна Залетова — главный врач Клиники МАМА.

Крипторхизм, или неопущение яичек — аномалия развития мужских половых органов, которая во многом зависит от внутриутробного возраста мальчика, ведь риск крипторхизма выше у недоношенных детей. Крипторхизм может быть врожденным (первичным) и приобретенным (вторичным).

История болезни

Первичный крипторхизм. При рождении крипторхизм диагностируется у 2-5% мальчиков, к 3-х месячному возрасту заболевание может отступить — и урологическая статистика говорит уже о 1-2% маленьких пациентов.

Крипторхизм может самостоятельно исчезнуть в первый год жизни ребенка.

Если этого не происходит — стоит задуматься о хирургической операции, ведь крипторхизм увеличивает риски развития паховой грыжи, перекрута яичка, бесплодия и рака яичка.

В урологии традиционно выделяют две основные причины развития врожденного крипторхизма: эндокринную и генетическую.

Ни для кого не секрет, что закладка жизненно важных систем и органов происходит у ребенка в первом триместре беременности. Поэтому многие нарушения здоровья будущей мамы в этот период могут быть особенно опасны для малыша.

Так ее эндокринные расстройства могут привести к дефектам развития половых желез и последующему крипторхизму.

Важным этапом является и третий триместр беременности: в норме яички опускаются в мошонку из брюшной полости через паховый канал в течение восьмого месяца беременности. Если мама испытывает серьезный гормональный дисбаланс в этот период — яичко может не опуститься, остановившись в брюшной полости или любом участке своего пути в мошонку.

Если говорить о генетической «предрасположенности» к крипторхизму — ответ таится в патологии хромосом, которая и провоцирует заболевание. Если папа малыша перенес крипторхизм, существует вероятность, что та же участь уготована и для сына.

Вторичный крипторхизм. Если при рождении яички ребенка были в мошонке, а со временем одно из них, или оба, безвозвратно покинули ее и поднялись вверх — речь идет о приобретенном крипторхизме. Причина развития заболевания в нарушении работы мышцы, поднимающей яичко. Мышца подтягивает яичко вверх и фиксирует его в области пахового канала или фациальном кармане.

Крипторхизм может особо не беспокоить его обладателя, с этим заболеванием можно прожить всю жизнь. Но все же необходимо задуматься о лечении. Крипторхизм может приводить к бесплодию и онкологическим заболеваниям. Рисковать не стоит.

Как узнать?

Ключевой симптом крипторхизма — яички не прощупываются в мошонке. Отсутствие яичек в мошонке может быть видно на ультразвуковом исследовании (УЗИ) на поздних сроках беременности.

Неонатологи могут поставить диагноз сразу после рождения, но о лечении пока задумываться рано.

Отсутствующее яичко может самостоятельно опуститься в надлежащее место — мошонку — в течение первого года жизни мальчика — и диагноз перестанет быть актуальным.

Диагностика крипторхизма предполагает пальпацию мошонки в различных положениях: стоя, сидя, лежа, а также УЗИ органов малого таза. Если диагноз подтверждается — необходимо лечение.

Важно знать, что затягивание лечения может приводить к бесплодию. Чем дольше яичко расположено не в мошонке, тем большие в нем происходят патологические изменения.

При врожденном крипторхизме первые изменения в работе яичек отмечаются уже к полуторогодовалому возрасту мальчика.

Как лечить?

Существует два способа лечения крипторхизма: гормональная терапия и хирургическая операция. Гормоны рекомендуют в редких случаях заболевания, более эффективным методом преодоления крипторхизма является хирургическое лечение.

Операция, как правило, проводится в возрасте 1 года и включает следующие этапы:

выделение яичка из оперативного доступа в паховой областиудаление паховой грыжи (в 60-80% случаев)низведение яичка в специально созданный из дополнительного разреза на мошонке «карман«фиксацию яичка внутри «кармана».

Успешно проведенная операция улучшает репродуктивную функцию — способность к оплодотворению, устраняет сопутствующие нарушения, предотвращает возможный перекрут яичка, устраняет риски травм и патологий развития яичка.

Стоит отметить, что вовремя проведенная операция — залог мужского репродуктивного здоровья. Бесплодие и все остальные заболевания можно предупредить, пройдя курс лечения в возрасте до полутора лет.

Читайте также:  Инструменты для обработки корней зуба. Техника работы стоматологическими инструментами

Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Крипторхизм: что это. Симптомы, причины, диагностика и лечение крипторхизма

Приблизительно у 75% мальчиков, рожденных с данной аномалией, наблюдается самостоятельная миграция яичек в течение 6 месяцев, и лишь у 1–2% новорожденных к концу первого года жизни сохраняется крипторхизм.

Врожденный дефект левого яичка наблюдается в 20% случаев, правого — в 50%. Двусторонний крипторхизм диагностируют у 30% малышей. Патологию разделяют на две группы: эктопию и ретенцию яичка.

В первом случае яичко фиксируется в зоне паха, полового члена или бедра, во втором — яичко по пути в мошонку останавливается в брюшной полости или паховом канале.

В обоих случаях опустить яичко в мошонку вручную не представляется возможным.

Если яичко не мигрировало в мошонку из-за напряжения поднимающей мышцы, такую аномалию классифицируют, как ложный крипторхизм, который не требует хирургического вмешательства, исчезая самостоятельно в пубертатный период.

Еще различают такой вид заболевания, как поднявшееся яичко, при котором оно перемещается вверх, что обусловлено слишком медленным ростом семенного канатика.

В любом случае, перед тем как назначить лечение, проводится тщательная диагностика крипторхизма, чтобы определить вид патологии.

Правосторонний крипторхизм

Причины крипторхизма

Выделяют такие причины крипторхизма:

  • Наследственный фактор.
  • Гормональная дисфункция.
  • Инфекции, перенесенные женщиной во время беременности и лечение противовоспалительными и антибактериальными препаратами.
  • Прием будущей матерью эстрогенов.
  • Дефект соединительнотканной координирующей связки, приводящий к неправильному низведению яичка.
  • Вынашивание двойни или тройни.
  • Воздействие внутрибрюшного давления.
  • Патология развития половых органов, при которой нарушается следование яичка.
  • Механическое препятствие в виде сращения мягких тканей по направлению миграции яичка (непроходимость пахового канала, укорочение семенного канатика и т. д.).
  • Деформация пахового канала.
  • Низкий уровень половых гормонов у матери.
  • Работа родителей на вредном производстве (контакт с химикатами и радиоактивными веществами).
  • Нарушение температурного баланса в мошонке приводит к агрессивному аутоиммунному ответу организма, в результате чего поражается паренхима органа и нарушается его функция.
  • Эндогенные нарушения связаны со снижением чувствительности тестикул к половым гормонам.

Причины крипторхизма, обусловленные гормональной недостаточностью, возникают вследствие нарушения стимуляции материнским гонадотропином гормонопродуцирующих клеток, расположенных в семенниках (клетки Лейдига).

Также дефицит гонадотропных гормонов может быть по причине патологий гипофиза, при которых нарушается гипоталамо-гипофизарная функция.

Гормональная регуляция мужской репродуктивной системы

Симптомы крипторхизма

В зависимости от механизма развития заболевания различают крипторхизм:

  • Врожденный — развивается у плода.
  • Приобретенный — характерен для взрослых мужчин, причиной является травмирование мошонки или широкое паховое кольцо, когда тестикулы опускаются в брюшную или паховую полость.

В зависимости от локализации крипторхизм бывает:

  • Паховый — яичко находится над паховым кольцом или под ним. В детстве эффективна консервативная терапия, взрослым поможет только хирургическое вмешательство.
  • Брюшной — локализацию тестикул вручную определить невозможно. В этом случае поставить диагноз крипторхизм можно только с помощью компьютерной или ультразвуковой диагностики.

Основной симптом крипторхизма – отсутствие яичек в кожном мешочке. Зачастую данная аномалия возникает в сочетании с другими врожденными патологиями, например, с паховой грыжей (в 90% случаях). Отсутствовать может одно или оба яичка, многие мальчики ничего при этом не чувствуют. Поэтому важной является профилактика крипторхизма в виде медосмотров в детских садах, начальных классах школы.

Крипторхизм бывает истинным и ложным. При истинном варианте тестикулы располагаются вдоль физиологического пути и к рождению не успевают опуститься.

При ложном варианте яичко можно опустить руками, но через несколько секунд оно самостоятельно вернется на место. Самая распространенная причина ложного крипторхизма — мышечный гипертонус отвечающих за движение тестикул.

Также выделяют такие симптомы крипторхизма, как: тянущие боли в паху или животе, низкое качество спермы, нарушение фертильности.

Осложнения крипторхизма

Если не проводить своевременное лечение, развиваются осложнения крипторхизма:

  • Угнетение сперматогенеза при изменении термальных условий. Чем дольше и выше в брюшине находится яичко, тем сильнее оно подвергается негативному влиянию высоких температур, тем больше страдает репродуктивная функция.
  • Опухоли злокачественного характера, риск которых при дистопии тестикул увеличивается в 20–35 раз по причине нарушения температурного режима, причем лечение не влияет на эти показатели. Наиболее опасна семинома яичка.
  • Перекрут яичка характеризуется выраженным болевым синдромом в связи с нарушением кровоснабжения органа.
  • Диспластически-дистрофические процессы.
  • Недоразвитие вторичных половых признаков.
  • Гипоспадия — врожденная аномалия развития пениса, характеризующаяся расположением наружного отверстия уретры не на своем физиологическом месте.
  • При локализации тестикул в паху возможна их травма или заворот.
  • Паховая, пупочная грыжа, ущемление грыжи является острым хирургическим состоянием.

Установлено, что дистопические яички подвергаются дегенеративным изменениям еще во внутриутробном периоде.

Если отсутствует своевременное лечение крипторхизма, то постепенно развивается гормональная дисфункция, которая проявляется в ожирении, отсутствии оволосения паха и лобка, медленном росте волос на лице, высоком голосе. У взрослых мужчин развивается импотенция.

 У мальчиков с односторонней дистопией снижена фертильность, но детородная функция в целом сохранена. При двухстороннем не опущении тестикул значительно снижается фертильность и возможность в будущем стать отцом.

Осложнения крипторхизма

Диагностика крипторхизма

Диагноз крипторхизм устанавливается методом пальпации и осмотра после появления мальчика на свет. Обследование проводится в теплом помещении и теплыми руками, чтобы не было рефлекторного мышечного сокращения, в результате которого яичко может подняться.

В качестве дополнительной диагностики крипторхизма для подтверждения диагноза проводится ультразвуковая диагностика или рентгенография.

При отсутствии достаточной информативности используют МРТ с введением контрастного средства. Чтобы подтвердить абдоминальную ретенцию в тяжелых случаях, необходимо проведение лапароскопии.

Иногда требуется гормональное обследование при затруднении диагностирования, если визуальные методы диагностики не дали точной информации.

Если яичко находится в брюшине, то диагностируется абдоминальный крипторхизм. При опущении одного яичка диагностируется монорхизм (5% всех случаев). При отклонении яичка от естественного пути ставится диагноз эктопия.

Это главный признак крипторхизма. Проводится дифференциация с псевдокрипторхизмом (мигрирующее яичко). При этом состоянии яичко мигрирует за область мошонки в результате сильного мышечного сокращения.

При пальпации оно опускается на анатомическое место.

Диагностика крипторхизма

Лечение крипторхизма

У 80% недоношенных мальчиков тестикулы опускаются самостоятельно в первый год жизни, иногда назначается гормональная терапия, которая подразумевает введение гонадолиберина или ХГ. Гормонотерапия эффективна, если проводится в первые полгода жизни.

Хорионический гонадотропин назначается при ложной форме заболевания. Проводится пятинедельный курс низкими дозами гормональных медикаментов. Если даются высокие дозы, то возможно оволосение лобка, гиперпигментация кожи, увеличение пениса и мошонки, гиперплазия предстательной железы.

Эти осложнения могут быть транзиторными. Иногда показана предоперационная гормонотерапия.

При половом созревании, высоком уровне тестостерона и половых гормонов, гормонотерапия противопоказана. Консервативное лечение способствует опущению яичка в мошонку примерно в 55% случаев. При двухстороннем процессе положительный результат гормонолечения наблюдается у трети пациентов.

В остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство – орхипексия, которая осуществляется на втором году жизни (до 18 месяцев). При вторичном крипторхизме операцию делают до семилетнего возраста. Чтобы исключить дискинезию половых гормонов и онкологический процесс, во время орхипексии проводится биопсия яичка.

В половине случаев тестикулы не подвергаются изменениям. Если же обнаружены выраженные физиологические изменения, то яичко удаляется.

Показания к оперативному вмешательству — эктопия, ущемление и перекрут. В редких случаях проводится резекция (орхиэктомия). Для косметической коррекции в последующем рекомендована имплантация искусственного или донорского органа.

В ходе операции яичко выделяется, низводится в так называемый «карман» (дополнительный надрез на мошонке), фиксируется в «кармане». В 60–80% случаях присутствует паховая грыжа, которую также удаляют. Операция длится полтора часа, после чего ребенок находится в стационаре 1–3 дня под врачебным наблюдением.

В течение этого времени больным соблюдается постельный режим. На протяжении месяца после операции ребенку нельзя играть в активные игры, бегать, прыгать.

Детьми операция переносится хорошо, но ее выполнение довольно сложное и требует от врача высокой квалификации. Чем выше находится яичко, тем сложнее операция. Возможны послеоперационные воспалительные процессы, гематомы, атрофия яичка, если было нарушение кровоснабжения.

Радикальное лечение не опущения яичка осуществляют в раннем возрасте для того, чтобы:

  • Предотвратить травмирование тестикул, поскольку более старший ребенок активен физически.
  • Избежать перекрута тестикул.
  • Предотвратить импотенцию и бесплодие.
  • Одновременно удалить грыжу.
  • Снизить риск развития злокачественных новообразований.
  • Предотвратить психические отклонения, которые могут возникнуть в дальнейшем.

Если яичко расположено высоко в забрюшинном пространстве, то осуществляется двухэтапная лапароскопия с интервалом в полгода. В данном случае процедура является лечебно-диагностической.

В брюшине выполняются маленькие проколы, в которые вводится микрокамера и хирургический инструментарий. С помощью лапароскопа находят яичко, если оно неразвито, то его удаляют, если развито – то низводят в мошонку.

Послеоперационное обследование проводят через неделю, затем через месяц и через полгода.

Если у вас или у вашего ребенка присутствуют патологические симптомы, лечение крипторхизма необходимо в любом случае, чтобы избежать осложнений. При ложной форме патологии в терапевтическом курсе нет необходимости.

Чтобы излечить истинный крипторхизм, нужно обратиться к высококвалифицированному андрологу или хирургу-урологу. Современные хирургические технологии позволяют избежать осложнений крипторхизма, восстановить фертильность.

 Если лечение не проводилось в детстве, то с возрастом мужчина утрачивает детородную функцию. В этом случае помогут стать отцом только вспомогательные репродуктивные технологии.

Оперативное лечение крипторхизма

Профилактика крипторхизма

Во время беременности женщина должна регулярно наблюдаться у гинеколога, проходить своевременные осмотры и обследования, исключить вредные привычки, не принимать самостоятельно лекарственные средства, выполнять врачебные рекомендации. Некоторые препараты, принимаемые матерью во время беременности, негативно влияют на синтез тестостерона, приводя к аномалиям развития половых органов.

Специфической профилактики крипторхизма нет. Главное — это осмотры в младенческом, дошкольном, школьном (6–7 лет), юношеском (16–17 лет) возрасте. После операций по поводу не опущения тестикул нужно вовремя проходить скрининговое обследование и динамическое наблюдение, чтобы избежать нежелательных последствий и сохранить способность к продолжению рода.

Крипторхизм — это сложная патология, но, как и при любой болезни, своевременно предпринятые адекватные меры помогут избежать многих проблем в жизни.

***

Список литературы

  • Баринова Е.В. Исследование кровотока в органах мошонки после одностороннего крипторхизма // 14-я Российская студенческая научная конференция: Тез. докл. Саратов, 2007. — с. 144.
  • Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Матковская А.Н. и др. Некоторые медико-биологические аспекты крипторхизма// Педиатрия. 1980. -№ 6. — с. 16-18.
  • Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Чуваков Г.И. и др. Отдаленные результаты лечения крипторхизма // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. № 2. — с. 35-39.
  • Матковская А.Н. Патогенез, клиника и терапия крипторхизма: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1972,- 188с.
  • Рачков Е.Б. Местная гормонотерапия и лапароскопия в диагностике и лечении крипторхизма у детей: Автореф. . канд. мед. наук. — Архангельск, 2001. 18 с.
  • Скородок Л.М., Савченко О.Н. Нарушение полового развития у мальчиков. М.: Медицина, 1984. — 240 с.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector