Диагностика и лечение желтой лихорадки. Лихорадка Денге

Диагностика и лечение желтой лихорадки. Лихорадка Денге

Лихорадка денге — это острое вирусное заболевание, вызываемое четырьмя штаммами вируса денге, которое может протекать в тяжелой форме особенно у маленьких детей.

Как распространяется лихорадка денге?

Вирус лихорадки денге передается главным образом самками комаров вида Aedes aegypti. Они также являются разносчиками вируса Зика, чикунгуньи и желтой лихорадки.

Инфекция Денге может быть вызвана четырьмя серотипами денгевируса, включая ДЕНВ-1, ДЕНВ-2, ДЕНВ-3 и ДЕНВ-4. Они передаются человеку через укус инфицированной самки комара, которая питается только в дневное время.

После укуса инфицированного человека комар заразен для других людей в течение 8-12 дней.

Важно запомнить: лихорадка денге не передается от человека к человеку. Есть редкие случаи вертикального заражения (от беременной матери ребенка), а также существует прецедент с инфицированием младенца через грудное молоко.

После укуса зараженного комара может пройти от пяти до семи дней до развития самого заболевания. Лихорадка проходит тремя этапами:

  1. Лихорадочная фаза: длится от двух до семи дней.
  2. Критическая фаза: длится от 24 до 48 часов.
  3. Фаза выздоровления: состояние здоровья улучшается, правда, существует риск появления на коже зудящих высыпаний.

Признаки и симптомы лихорадки денге у детей

Симптомы лихорадки денге довольно сложно распознать в силу их схожести с проявлениями других распространенных детских инфекций.

Среди основных симптомов:

  • высокая (выше 38°C) или низкая температура (ниже 36°C);
  • отказ от питья;
  • ввота (не менее трех раз в сутки);
  • рвота имеет вид молотого кофе;
  • сонливость или беспокойство;
  • кровотечение из носа или десен;
  • в рвоте или стуле содержится кровь;
  • стул имеет темный или черный оттенок, похожий на цвет каменноугольной смолы;
  • боль в животе;
  • кожные крапинки («сетчатое ливедо» — мрамороподобный вид кожи с пятнистыми или неправильными цветами, красными или фиолетовыми отметинами, пятнами или полосами);
  • выступающий холодной пот;
  • холодные руки и ноги;
  • отсутствие позывов к мочеиспусканию в течение шести часов.

Все эти симптомы являются предупреждающими признаками лихорадки денге, которые требуют неотложной медицинской помощи, поскольку они могут указывать на следующее.

  • тяжелая лихорадка денге, которая может привести к шоку и внутреннему кровотечению. При этой форме наблюдаются нарушения функций органов и дыхательные расстройства;
  • синдром шока денге, который может возникнуть из-за утечки плазмы (жидкости в крови) в брюшную полость, легочные пространства и т.д., что чревато проблемами с дыханием и другими тяжелыми осложнениями;
  • геморрагическая лихорадка денге, которая проявляется кровотечением из носа, десен, кровоизлияния в кожу и гематурию (кровь в моче).

Осложнения, вызванные лихорадкой денге у младенцев и детей ясельного возраста

В дополнение к вышеупомянутым состояниям лихорадка денге у младенцев и малышей может привести к:

  • лихорадочному припадку;
  • повреждениям печени;
  • кардиомиопатии (болезни сердца);
  • пневмонии;
  • энцефалопатии (расстройства головного мозга);
  • энцефалиту (воспаление головного мозга).

Когда следует обратиться к врачу?

При появлении признаков обезвоживания у ребенка, следует незамедлительно обратиться к врачу. Среди симптомов:

  • слабость;
  • впалые глаза;
  • сонливость;
  • холодные руки и ноги;
  • сухость во рту, языке или губах;
  • впалый родничок;
  • уменьшение мочеиспускания;
  • отсутствие слез при плаче.

Диагностика лихорадки денге у малышей раннего возраста

Если ребенок проживает в эндемичном по денге району или недавно был в нем, рекомендуется проверить его на наличие заболевания.

Тесты включают в себя:

  • полный анализ крови;
  • молекулярный тест для выявления вируса Денге в первые от одного до семи дней болезни;
  • тест на антиген NAAT или NS1 (в острой стадии);
  • тест на антитела IgM (MAC-ELISA) (он может быть положительным в течение трех месяцев или дольше после заражения);
  • количество тромбоцитов и показатели гематокрита;
  • профиль коагуляции;
  • фермент печени.
  • Количество тромбоцитов ниже 100 000 на микролитр можно увидеть при лихорадке денге, но часто встречается при геморрагической лихорадке Денге.
  • После трех-восьми дней болезни может наблюдаться тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).
  • Примерно на 20% и более увеличение величины гематокрита (процентное содержание эритроцитов) свидетельствует о наличии утечки плазмы.

Лихорадка денге лечится?

Специфического лечения лихорадки не существует. Как и большинство вирусных заболеваний, она проходит с помощью поддерживающей терапии. Для лечения не используются антибиотики в силу того, что это вирусная инфекция.

Важным при уходе за больным лихорадкой денге является следующее:

  • Одной из основных целей лечения является снижение высокой температуры, поскольку она может привести к фебрильным судорогам у младенцев. Протрите ребенка влажной салфеткой, смоченной в воде, и используйте парацетамол — для снижения температуры.
  • Аспирин и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен) не следует назначать, так как это может усугубить проблемы с тромбоцитами, приводящие к кровотечению.
  • Пероральное или внутривенное введение жидкости является основным методом лечения.

Профилактика лихорадки денге

Если вы живете или путешествуете в страну с риском развития лихорадки денге, то вам следует принять меры предосторожности, чтобы уберечь ребенка от укусов комаров.

Вы можете использовать репелленты от насекомых для детей старше двух месяцев. Если малыш младше двух месяцев, единственным средством для борьбы с комарами являются противомоскитные сетки.

Как спастись от комаров:

  • Используйте везде, где возможно, москитные сетки: на кроватке, коляске, дверях, окнах.
  • Одевайте ребенка в свободную одежду, чтобы прикрыть руки и ноги.
  • Следите за тем, чтобы вокруг дома на застаивалась вода.
  • Закрывайте влажные мусорные баки.
  • Держите окна и двери закрытыми в сумерках и на рассвете.

Часто задаваемые вопросы

Безопасен ли репеллент от комаров для младенцев?

Репелленты от комаров можно использовать для детей старше двух месяцев.

Ниже приведены несколько рекомендуемых ингредиентов в репеллентах от комаров, а также их популярные бренды:

  • до 30% DEET (Sawyer, Cutter, OFF!);
  • пикаридин (Autan, Avon Skin So Soft Bug Guard Plus);
  • IR3535 (Skin smart, Avon Skin So Soft Bug Guard Plus Expedition).

Центры по контролю и профилактике заболеваний США не рекомендуют использовать репелленты от насекомых, содержащие лимонное эвкалиптовое масло или П-ментандиол (ПМД) для младенцев.

Есть ли прививка от лихорадки денге?

Вакцины от лихорадки денге для маленьких детей не существует. Первой вакциной для профилактики является Денгваксия (CYD-TDV), которую можно ставить в возрасте от 9 до 45 лет людям.

Можно ли дважды заразиться лихорадкой денге?

Да, вполне возможно, причем второй раз инфекция может протекать тяжелее, чем в первый, ведь заразиться денге можно четырежды от четырех различных штаммов вируса.

References:

  1. Protect your infant from dengue; The Centers for Disease Control and Prevention
  2. Dengue and severe dengue; The World Health Organization
  3. Dengue; Transmission; The Centers for Disease Control and Prevention
  4. Dengue; Clinical Presentation; The Centers for Disease Control and Prevention
  5. Dengue; Symptoms and Treatment; The Centers for Disease Control and Prevention
  6. Dengue fever; The United States National Library of Medicine
  7. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever ; The Centers for Disease Control and Prevention
  8. Timothy J. Schaefer et al., Dengue Fever; National Center for Biotechnology Information
  9. Your Infant has Dengue; The Centers for Disease Control and Prevention
  10. Dengue; Diagnosis; The Centers for Disease Control and Prevention
  11. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control: New Edition.; The World Health Organization
  12. Dengue Fever; The National Organization for Rare Disorders
  13. Dengue Fever; Johns Hopkins All Children’s Hospital
  14. Dengue Vaccine; The Centers for Disease Control and Prevention

Лихорадка Денге

Лихорадка Денге − острая природно-очаговая зоонозная болезнь, которая вызывается одноименным вирусом и передается через укусы комаров.

Эндемичные вспышки болезни в странах с жарким климатом регистрируются с XVIII века до настоящего времени.

Источником инфекции является больной человек и обезьяны. Переносчиками вируса являются комары из рода Aedes, которые способны передавать вирус уже с 8-12 дня после инфицирования и остаются инфицированными пожизненно.

Территориальное распространение широкое и определяется местом обитания переносчика и температурным фоном (не ниже 22°С). Ареал охватывает Американский континент, Восточное Средиземноморье (Испания, Кипр, Греция), Юго-Восточную Азию, Африку и Западный бассейн Тихого океана.

Существуют естественные (джунгли) и антропургические (городские) центры болезни.

Вся заболеваемость лихорадкой Денге в Приморском крае определяется завозными случаями среди лиц, прибывающих из эндемичных территорий. Случаи заболевания лихорадкой Денге регистрируются в Приморье с 2012г. В 2014г. зарегистрировано 7 случаев (все завозные, из Таиланда (пребывание на о. Пхукет, Самуи, Кохтао и в городе Паттая).

Инкубационный период длится от 3 до 15 дней (чаще 5-7 дней). Заболевание обычно начинается внезапно. Лишь у отдельных больных за 6-10 ч отмечаются нерезко выраженные продромальные явления в виде разбитости и головной боли.

Обычно среди полного здоровья появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Лихорадка наблюдается у всех больных, температура тела быстро повышается до 39-40°С.

Читайте также:  Влияние альвеолярной вентиляции на pH. Влияние pH на дыхательную систему

Отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота, головокружение, бессонница; у большинства больных — гиперемия и пастозность лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева.

По клиническому течению различают лихорадочную форму Денге (классическую) и геморрагическую лихорадку Денге. Классическая лихорадка Денге возникает при первичном инфицировании и протекает благоприятно.

Характерны выраженные боли в мышцах и суставах, двух волновое повышение температуры тела, появление обильной зудящей сыпи.

Геморрагическая лихорадка Денге (филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) развивается только у местных жителей в районах, эндемичных по данному заболеванию.

Геморрагическая форма возникает при многократном инфицировании разными штаммами вируса, протекает более тяжело. Болезнь начинается внезапно, начальный период характеризуется повышением температуры тела, кашлем, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, иногда очень сильными. В отличие от классической формы Денге миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко, температура тела повышается до 39-40°С.

  • Заболевшие лица при появлении симптомов должны немедленно обратиться к врачу.
  • Профилактика
  • Специфической профилактики нет. При нахождении на эндемичной территории по лихорадке Денге необходимо соблюдать меры предосторожности:
  • — жилые помещения должны быть недоступны для насекомых;
  • -при отсутствии кондиционера следует засетчивать окна и двери, применять элекрический фумигатор;
  • — залетевших комаров уничтожают с помощью аэрозолей инсектицидов;
  • — вечернее время желательно носить одежду, прикрывающую большую часть тела;
  • — открытые части тела можно защитить репеллентами, которые наносятся тонким слоем на кожу, предохраняя от попадания на слизистые оболочки.

Лихорадка Денге

В зависимости от формы клинические проявления могут варьировать, но среди общих симптомов можно обозначить:

  • интоксикационный синдром (слабость, недомогание, головная боль);
  • двухволновую лихорадку (в первые сутки, по окончании инкубационного периода, подъем температуры тела до 38-41º С, на 3-4 сутки температура опускается до нормальных значений. Затем наблюдается второй пик повышения температуры до высоких цифр);
  • сильный озноб;
  • пятнисто-папулезную сыпь (папулой называют бесполосное уплотнение, возвышающееся над уровнем кожи) красного оттенка. Сыпь сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.

От 3 до 15 суток (в среднем, 5-8).

Классическая форма (синоним: костоломная лихорадка) характеризуется доброкачественным течением (без развития геморрагического синдрома). Характерны:

  • интоксикационный синдром (слабость, вялость);
  • двухволновая лихорадка (в первые сутки, по окончании инкубационного периода, подъем температуры тела до 38-41º С, на 3-4 сутки температура опускается до нормальных значений. Затем наблюдается второй пик повышения температуры до высоких цифр);
  • сильный озноб;
  • насморк;
  • воспаление и покраснение слизистой оболочки, покрывающей глаз;
  • головная боль, давящая боль в глазных яблоках;
  • светобоязнь;
  • боль в мышцах, суставах, позвоночнике, конечностях. На фоне сильных болей происходит обездвиживание больного;
  • нарушается сон, аппетит, появляется горечь во рту;
  • увеличиваются лимфатические узлы;
  • тяжелое течение может сопровождаться развитием рвоты, бреда, нарушением сознания;
  • на 5-6 день появляется сыпь. Изначально локализуется на груди, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Сыпь представляет собой пятна и папулы (бесполостные уплотнения, возвышающиеся над уровнем кожи) красного оттенка, сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.

Геморрагическая форма (шоковый синдром Денге) сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома. Характерны:

  • двухволновая лихорадка;
  • сильный озноб;
  • головная боль;
  • першение в горле и кашель;
  • в отличие от классической формы мышечные и суставные боли наблюдаются редко;
  • отечность лица, покраснение слизистых;
  • покраснение кожного покрова, на котором наблюдается точечная сыпь (на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов);
  • на 3-5 день развивается пятнисто-папулезная сыпь (папулой называют бесполосное уплотнение, возвышающееся над уровнем кожи) на туловище с распространением на лицо и конечности красного оттенка. Высыпания сопровождаются зудом и оставляют после себя шелушение;
  • боли в области желудка или по всему животу, которые сопровождаются рвотой (иногда с примесью крови);
  • может появиться обильный, жидкий стул, многократная рвота;
  • увеличение печени (болезненная при прощупывании).

Через 2-7 дней температура тела может нормализоваться, означая начало процесса выздоровления. При тяжелом течении состояние больного может резко ухудшиться и развивается: 

  • геморрагический синдром (геморрагические высыпания в виде мелких точечных кровоизлияний, кровоизлияния в слизистую оболочку кишечника, желудка, оболочки и вещество головного мозга, носовые, маточные кровотечения и др.);
  • гиповолемический шок — это патологическое состояние, возникающее вследствие уменьшения объема циркулирующей крови из-за потери жидкости вследствие кровотечений и/или обильного жидкого стула. Проявляется:
    • резким падением артериального (кровяного) давления;
    • нарушением сознания;
    • угнетением рефлексов;
    • расширением зрачков;
    • кожными покровами — холодными, синюшного оттенка, бледными;
    • судорогами отдельных групп мышц;
    • очень слабым или не определяющимся пульсом.

Продолжительность шока невелика. Больной может умереть в течение 12-24 часов. Выздоровление наступает после проведения противошоковых мероприятий достаточно быстро, несмотря на тяжесть состояния.

Атипичная форма протекает на фоне:

  • высокой температуры тела;
  • сильных головных болей;
  • мышечных болей;
  • наличия высыпаний (как при классической форме);
  • отсутствия увеличенных лимфатических узлов, что является отличительным признаком.

Заболевание распространено в странах тропического и субтропического пояса. Заражение человека происходит при укусе комаром Aedes aegypti/Aedes albopictus.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

  1. Врач терапевт поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу терапевту

  • Анализ эпидемиологического анамнеза (установление факта пребывания человека в зоне, для которой характерно данное заболевание).
  • Подозрение на лихорадку Денге ставится при наличии ключевых симптомов заболевания (температура 40°C, сопровождающаяся сильной головной болью, давящей болью на глазные яблоки, мышечными и суставными болями, тошнотой, рвотой, увеличением лимфатических узлов, сыпью).

Лабораторная диагностика:

  • выявление ДНК вируса в крови методом ПЦР-диагностики (в первые 2-3 дня болезни);
  • определение подтипа вируса методом ПЦР с целью назначения правильной экстренной профилактики. Суть экстренной профилактики заключается во введении больному иммуноглобулина человека, переболевшего именно данным подтипом лихорадки Денге;
  • определение антител в крови к возбудителю. Антителами называют специфические белки иммунной системы человека, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация;
  • в общем анализе крови обращают внимание на сниженное количество тромбоцитов и повышенный гематокрит (часть объема крови, приходящаяся на эритроциты (красные кровяные клетки). 

Возможна также консультация инфекциониста, эпидемиолога. 

Лечение больных лихорадкой Денге должно осуществляться в реанимационных отделениях. Назначают:

  • при сильной интоксикации и обезвоживании внутривенное введение водно-солевых растворов или раствора глюкозы;
  • переливание компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной массы);
  • переливание цельной крови только при обширных кровотечениях;
  • жаропонижающие препараты (для снижения температуры тела);
  • кортикостероиды (противовоспалительные препараты, производные естественного гормона человека – кортизола);
  • антибиотики в случае бактериальных осложнений.

При классической лихорадке Денге осложнения возникают достаточно редко, чаще в виде миокардитов (воспаление среднего мышечного слоя стенки сердца). При геморрагическом течении лихорадки Денге:

  • инфекционно-токсический шок (резкое падение давления в результате воздействия токсина, продуцируемого вирусом);
  • отек головного мозга;
  • тромбофлебит (воспаление стенки вены с образованием тромба в просвете сосуда, которое сопровождается нарушением циркуляции крови);
  • энцефалит (воспаление вещества головного мозга);
  • менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга);
  • пневмония (воспаление легких);
  • паротит (воспаление околоушной железы);
  • отит (воспаление среднего уха).
  • Своевременная изоляция больных.
  • Уничтожение комаров, применение инсектицидов для распыления.
  • Установление москитных сеток на жилища.
  • Использование средств индивидуальной защиты, отпугивающих насекомых (различные репелленты) в форме спреев, кремов.
  • В качестве экстренной профилактики (практически сразу после укуса) вводится донорский иммуноглобулин от переболевшего человека (с учетом подтипа вируса-возбудителя).
  • Хранение домашних запасов воды в закрытых емкостях и их еженедельное опорожнение и мытье.

Иммунитет после заболевания кратковременный, длится несколько лет и формируется только по отношению к тому подтипу, который спровоцировал развитие заболевания. Соответственно, при заражении человека другими подтипами иммунная система не реагирует должным образом, заболевание развивается повторно. Вирус попадает в организм человека при укусе самкой комара Aedes aegypti или Aedes albopictus. После укуса вирус проникает в мононуклеарные фагоциты (одна из разновидностей клеток иммунной системы) крови и вместе с ними разносится в лимфатические узлы, печень, почки, где происходит его размножение. Затем мононуклеарные фагоциты разрушаются, и вирус выходит в кровеносное русло, запуская целый каскад реакций, что ведет к:

  • появлению интоксикации (слабость, недомогание, головная боль);
  • повышению проницаемости сосудов (что сопровождается кровоизлияниями в кожу, внутренние органы).

Летальным исходом заболевание заканчивается редко (в большинстве случаев заболевание сопровождается благоприятным исходом при условии своевременного оказания медицинской помощи).

Лихорадка денге с летальным исходом

Лихорадка денге (ЛД) — острая зооантропонозная инфекция из группы вирусных геморрагических лихорадок, передающаяся трансмиссивным путем. В последние полвека заболеваемость ЛД увеличилась в 30 раз, встречается в более чем 100 странах мира, переболели ЛД около 390 млн человек [1].

Развитие туризма обусловливает рост числа завозных случаев ЛД. В России первые завозные случаи заболевания ЛД у туристов зарегистрированы в марте 2010 г., а с 2013 г. введена обязательная регистрация случаев ЛД, число которых растет с каждым годом: в 2010—2012 гг. выявлен 71 случай, в 2013 г. — 170, в 2014 г. — 105 случаев, в 2015 г.

— 136, в 2016 г. — 140, в 2017 г. — 163 [2]. Новосибирская область относится к числу регионов с частой регистрацией завозной ЛД: в 2011 г. — 4 случая, в 2012 г. — 10, в 2013 г. — 13, в 2014 г. — 12, в 2015 г. — 6, в 2016 г. — 15, 2017 г. — 15, в 2018 г. — 22.

Все пациенты накануне заболевания посещали эндемичные по ЛД страны (преимущественно Таиланд, а также Индию, Вьетнам) [3, 4].

Возбудители ЛД — арбовирусы антигенной группы В, входят в семейство Flaviviridae, род Flavivirus. Существует 4 субтипа вируса DENV-1−4. Источником инфекции являются больной человек, обезьяны и летучие мыши. Передачу инфекции от больного человека осуществляют комары преимущественно видов Aedes aegypti и Aedes albopictus [5].

ЛД протекает в двух формах: классическая (DF), имеющая благоприятный прогноз и развивающаяся при первичном инфицировании, и геморрагическая/шоковая (DHF/DSS), которая возникает при повторном инфицировании другим серотипом вируса у иммунных лиц и характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью. В 2009 г.

ВОЗ рекомендовала к применению новую классификацию ЛД, выделив ЛД без предвестников (warning sign), ЛД с предвестниками и тяжелую ЛД [6]. В патогенезе тяжелой (шоковой/геморрагической) ЛД основная роль отводится антителозависимому повреждению эндотелия сосудов с последующим повышением проницаемости сосудистой стенки, потерей плазмы и геморрагиями [5, 7].

У туристов, неоднократно посещающих эндемичные по ЛД регионы, возрастает риск возникновения повторных случаев заболевания с развитием его тяжелой формы. В мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев тяжелой ЛД с летальностью 10% у госпитализированных и 30% у негоспитализированных пациентов [6]. В 2014 г.

на территории России был зарегистрирован первый случай летального исхода у женщины при шоковом синдроме ЛД [8].

Приводим первый случай ЛД с летальным исходом в Новосибирске в 2018 г.

Пациентка, 42 лет, госпитализирована в реанимационное отделение городского стационара 4 апреля с жалобами на выраженную слабость, нарушение сна, боли в мышцах. Из анамнеза известно, что с 12-го по 24-е марта она находилась на отдыхе в Таиланде (о. Пхукет), где замечала на себе укусы комаров. Пациентка посещала Таиланд ранее неоднократно.

С 29 марта появилась лихорадка до фебрильных цифр. 30 марта на фоне сохраняющейся лихорадки стала нарастать слабость. С 31 марта отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, но сохранялась слабость.

Со 2 апреля наступило ухудшение состояния: резкое нарастание астенических симптомов, «крутящие боли» в мышцах и суставах, однократно жидкий стул без патологических примесей, тошнота, анорексия. С 3 апреля присоединилась рвота, пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, но от госпитализации отказалась.

Поскольку сохранялись жалобы, нарастали симптомы гипотонии, вечером 4 апреля повторно вызвала скорую помощь и была госпитализирована в реанимационное отделение в связи с тяжелым состоянием, обусловленным наличием инфекционно-токсического шока, водно-электролитного эксикоза, анурии.

При поступлении в общем анализе крови отмечались признаки выраженного сгущения крови: гемоглобин 192 г/л, эритроциты 6,4·1012 г/л, гематокрит 0,56, умеренный лейкоцитоз 9,8·109/л, тромбоциты 192·109/л, в биохимическом анализе в динамике отмечено нарастание трансаминаз: АлТ 84 ед/л, АсТ 256 ед/л, повышение мочевины до 11,8 ммоль/л, повышение уровня тропонина до 5938, креатинфосфокиназы (КФК) до 12 000 ед, КФК МВ 144 ед, повышение уровня С-реактивного белка до 24 ед, снижение общего белка и альбумина (52 и 25 г/л соответственно).

Учитывая положительный экспресс-тест на ЛД (выявление в крови NS1Ag вируса денге методом иммунохроматографии), проведенный в Городской инфекционной клинической больнице № 1 (Новосибирск), выставлен предварительный диагноз: лихорадка денге. Пациентка была осмотрена врачом-инфекционистом, взяты пробы на ЛД и другие особо опасные инфекции, которые были направлены в Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Новосибирск).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, у пациентки прогрессировала полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, почечная), сохранялись анурия и гипотония на фоне максимальных доз вазопрессоров и стимуляции диуреза, постоянно проводилась заместительная почечная терапия.

Остановка сердца произошла 4 апреля в 18 ч, проведенные реанимационные мероприятия дали положительный эффект. В 19 ч повторная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 19 ч 30 мин была констатирована биологическая смерть.

Пациентка провела в стационаре 21 ч.

Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: лихорадка денге, тяжелое течение. Осложнения: синдром системно-воспалительной реакции; шок смешанного генеза; полиорганная недостаточность; перимиокардит.

Результаты из ГНЦБВ «Вектор» были получены на следующий день после летального исхода: методом иммунохроматографии в крови выявлены NS1 антигена вируса денге и иммуноглобулины классов М и G к вирусу денге.

При проведении патолого-анатомического исследования в плевральных полостях по 200 мл жидкости с примесью крови. Сердце массой 350 г, в сердечной сорочке около 150 мл жидкости, окрашенной кровью. Миокард красно-коричневого цвета с мелким светло-коричневым крапом по задней, нижней и боковой стенкам, перегородке.

Полость правого желудочка несколько расширена, в просвете полостей следы жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого желудочка 0,4 см.

Гистологическое исследование: в сердце полнокровие, очаги микрокровоизлияний, выраженный интерстициальный отек; липофусциноз кардиомиоцитов, мелкие множественные очаги некроза; в интерстиции очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации (см. рисунок).

Миокардит при лихорадке денге. Интерстициальный отек, очаги некроза кардиомиоцитов, межуточной инфильтрации лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Поперечнополосатая мускулатура: очаги микрокровоизлияний, выраженная дистрофия, местами отсутствует поперечная исчерченность рабдомиоцитов, в стенке капилляров лимфоцитарная инфильтрация. В сосудах микроциркуляторного русла полнокровие, десквамация эндотелиоцитов, фибриновые тромбы.

На основании клинической картины, результатов вирусологического и морфологического исследований сформулирован патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: А91.

Лихорадка денге (референс-исследование сыворотки крови методом иммунохроматографии (дата): наличие NS1 антигена вируса денге, специфических антител классов М и G к вирусу денге): продуктивно-некротический межуточный миокардит, серозный перикардит (150 мл). Мелкие множественные очаговые некрозы в мышцах. Сладжи, тромбы в сосудах микроциркуляторного русла.

Очаговые кровоизлияния в слизистую и серозные оболочки в паренхиму внутренних органов. Осложнения: двусторонний гидроторакс. Шок смешанного генеза: некронефроз, центробулярные некрозы в печени, дистелектазы в легких.

Таким образом, при патологоанатомическом исследовании подтверждена шоковая ЛД с поражением сердца (межуточный миокардит с мелкими множественными очаговыми некрозами кардиомиоцитов), сосудов микроциркуляторного русла и малого калибра (слущивание эндотелия с оголением базальной мембраны) с лимфоцитарной инфильтрацией, с развитием выраженного интерстициального отека, тромбами, сладжами и кровоизлияниями в паренхиматозные органы. Шок смешанного генеза (токсический и кардиогенный) явился непосредственной причиной смерти.

  • Морфологические изменения в органах и тканях умерших при ЛД носят неспецифический характер, поэтому при формулировании патологоанатомического заключения при ЛД важными являются результаты вирусологического исследования и данные эпидемиологического анамнеза.
  • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
  • The authors declare no conflict of interest.
  • Сведения об авторах

Надеев А.П. — https://orcid.org/0000-0003-0400-1011; e-mail: nadeevngma@mail.ru;

Мальцева Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7434-5699

Шишкина Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-75243-2479

Поротникова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-0763-560X

Хохлова Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-4497-3173

Лихорадка денге

Лихорадка денге (лихорадка жирафов, костоломная лихорадка, финиковая болезнь) – острая арбовирусная зооантропонозная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которая имеет две основные формы развития: типичную и геморрагическую (шоковый синдром денге).

Этиология

  • Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус семейства флавивирусов, рода Flavivirus, размером 40–45 нм.
  • По антигенной структуре различают I – Hawaii, II – New Guinea, денге III и IV серотипы, которые являются близкими к вирусу желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила и японского энцефалита.
  • Репликация вируса осуществляется в клеточной цитоплазме, пораженной вирусом, и сопровождается цитопатическим влиянием.
  • В сыворотке крови при комнатной температуре вирус может сохраняться около 2-х месяцев, а при высушивании приблизительно 5 лет, погибает при нагревании свыше 56°C и воздействии формалина, диэтилового эфира, во внешних условиях погибает быстро.

Эпидемиология

Циркуляция вируса в естественных природных очагах осуществляется между лемурами, обезьянами, белками и летучими мышами. Естественным переносчиком вируса являются комары рода Aedes.

Природные очаги сосредоточены в тропических и субтропических регионах Америки, Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, Океании и Австралии.

Механизм передачи – трансмиссивный.

В период эпидемии лихорадки главным источником вируса считается больной человек, а переносчик – комары Aedes aegypti и albopictus.

У насекомого развивается способность передавать возбудителя спустя 7–12 дней после кровососания больного человека, она сохраняется на протяжении всего жизненного цикла (1–3 месяца).

Понижение температуры окружающей среды ниже 22°C приводит к прекращению размножения вируса, поэтому область распространения лихорадки денге ограничена 42° северной и 40° южной долготы.

Эпидемические подъемы заболеваемости в городах и населенных пунктах отличаются массовым характером, их эпицентром наиболее часто бывают школьные и лечебные учреждения.

Заболевают преимущественно дети и вновь прибывшие в эндемичный очаг. Иммунитет непродолжительный и типоспецифический.

Повторное заражение иными серотипами или наличие врожденного иммунитета, как правило, становится причиной возникновения шокового синдрома денге.

Имеется точка зрения, что к 2050 году лихорадка денге и другие тропические болезни могут распространиться на европейские государства. В зоне наибольшего риска находятся побережье Италии, долина реки По и средиземноморское побережье Испании.

В год на планете заболевает около 50 миллионов человек, смертность от лихорадки денге ежегодно составляет приблизительно 25 тысяч человек.

Патогенез

Из области внедрения вирус заносится лимфотоком в регионарные лимфоузлы и эндотелий сосудов, где происходит его репликация на протяжении всего периода инкубации. В последующем возникает вирусемия, которая продолжается с конца периода инкубации до начальных 3–5 дней болезни. При этом возникает поражение различных органов и систем, что сопровождается второй волной лихорадки.

Поражение эндотелиального слоя сосудов приводит к увеличению его проницаемости.

Первичное инфицирование сопровождается возникновением типичной доброкачественной формы заболевания.

В случае повторного заражения иным, чаще II, серотипом вируса или заражение детей в возрасте до 1-го года, обладающих пассивным иммунитетом, происходит формирование иммунного комплекса «антиденге-Ig–вирус денге», который закрепляется на определенных рецепторах мононуклеаров, вследствие чего развивается инфицирование вирусом более устойчивых к нему клеток (моноцитов, гистиоцитов, купферовских клеток). Это приводит к значительному увеличению концентрации вируса в крови, нарастанию интоксикации, поражению эндотелия сосудов, перемещению плазмы из сосудистого русла в интерстиций и гемоконцентрации, тромбогеморрагическому синдрому и развитию шокового синдрома денге, который наиболее часто развивается у жителей (детей) эндемичных районов.

Летальный исход происходит в результате инфекционно-токсического шока, сопровождающегося гемоконцентрацией и тромбогеморрагическим синдромом.

Клиническая картина

Период инкубации продолжается 3–15 дней, чаще 5–8 дней. Болезнь может протекать в двух формах – типичная лихорадка денге и геморрагическая лихорадка с развитием шокового синдрома денге.

Типичное (классическое) течение характеризуется внезапным нарастанием температуры тела до 39–41°C, выраженным ознобом, интенсивной головной болью, болью в глазах, болями в мышцах, суставах, конечностях, тошнотой, неоднократной рвотой.

Спустя 3–4 дня температура тела нормализуется, общее состояние больных улучшается. У преобладающего числа больных после короткого периода ремиссии, который продолжается 1–2 дня, возникает вторая волна лихорадки, продолжительностью 2–3 дня, с менее выраженными симптомами.

Лицо больного становится одутловатым и гиперемированным с инъекцией сосудов склер и конъюнктивы. Кожные покровы гиперемированы, при незначительном надавливании на глазные яблоки появляется болезненность.

Практически у всех заболевших на фоне гиперемированной кожи появляется обильная мелкоточечная сыпь, которая во время второй волны лихорадки трансформируется в пятнисто-папулезную. Высыпания сопровождаются зудом, спустя несколько дней в периоде реконвалесценции появляется кожное шелушение.

Постоянный симптом – полиаденопатия. Лимфоузлы мягкие, безболезненные. Кроме пассивной артралгии, выявляется усиление болезненности при попытке движений в суставах, особенно коленных. Больные обездвижены из-за болезненности, они оберегают суставы и позвоночник при перемещении от излишних движений.

С первого дня развивается тахикардия, которая сменяется брадикардией.

Язык обложен, на мягком небе нередко образуется энантема, имеющая вид мелких пузырьков.

При тяжелом течении не исключаются нарушения сознания и бред. После нормализации температуры тела сохраняется продолжительный постинфекционный астенический синдром.

Абортивное течение заболевания отличается коротким лихорадочным периодом – до 3-х суток, высыпания эфемерные, полиаденопатия выражена незначительно или может не развиться.

Геморрагическая лихорадка денге чаще возникает у детей. Заболевание начинается с неожиданного нарастания температуры тела, сильной головной боли, отказа от приема пищи, тошноты, неоднократной рвоты, болей в животе.

Боли в  мышцах и суставах возникают в исключительных эпизодах. Полиаденопатия сопровождается увеличением печени. Температурная реакция нормализуется спустя 3–4 дня, в отличие от типичного течения лихорадки денге сопровождается нарастающим ухудшением общего состояния пациента.

Кожа становится холодной, увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление критически снижается.

Проявления кровоточивости возникают в лихорадочном периоде и характеризуются кровотечениями из носа, возникновением петехиальной сыпи, экхимозов, кровоточивостью десен, положительным симптомом «жгута», часто возникают кишечные маточные или легочные кровотечения, развивается поражение почек – шоковый синдром денге.

  1. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют четыре степени тяжести геморрагической лихорадки денге:
  2. I степень – характеризуется общеинтоксикационной симптоматикой, появлением симптома «жгута».
  3. II степень – отличается возникновением самопроизвольной кровоточивости (внутрикожные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из десен).
  4. III степень – к симптомам кровоточивости присоединяется клиника симптома шока денге, сопровождающегося сосудистыми нарушениями, психомоторным возбуждением.
  5. IV степень – артериальное давление не определяется, шок переходит в стадию декомпенсации, а затем патологические нарушения становятся необратимыми, что завершается летальным исходом.

Любая степень тяжести лихорадки денге сопровождается нарастающей тромбоцитопенией и сгущением крови. Развивается гипоальбуминемия, увеличение активности аминотрансфераз, увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме. Угнетается протромбиновая активность крови, возникает снижение фибриногена, в крови накапливаются продукты деградации фибрина, истощается система комплемента.

Диагностика и дифференциальный диагноз

  • При общем эпидемическом подъеме заболеваемости и типичном течении заболевания диагностика не составляет сложностей.
  • Для диагностирования атипичных и единичных эпизодов прибегают к полимеразной цепной реакции и различным серологическим методикам, выделяют культуру вируса из крови для определения его типовой принадлежности.
  • Лихорадку денге приходится дифференцировать с флеботомной лихорадкой (паппатачи), желтой и иными лихорадками, которые сопровождаются геморрагическим синдромом, малярией, менингококкемией, риккетсиозами, корью, гриппом.

Лечение

Этиотропное лечение не разработано. Проводится посиндромная, дезинтоксикационная и противошоковая (по показаниям) фармакотерапия.

Прогноз

При типичном течении лихорадки исход заболевания благоприятный, летальные исходы не превышают 1%.

Пациенты, пережившие шоковый синдром, через несколько недель выздоравливают; летальность может достигать 50%.

Профилактика

  1. Основные профилактические мероприятия должны предусматривать проведение регулярной дезинсекции, устранение мест их расплода, использование средств защиты от комаров (репеллентов, антимоскитных сеток).
  2. Больного необходимо изолировать от контакта с комарами для прекращения эпидемического процесса.
  3. Немаловажное значение отводится дезинсекционным мероприятиям, которые проводятся в транспортных средствах, поступающих их регионов эндемичных по лихорадке денге, где не исключается наличие комаров из этих регионов.
  4. Специфическая иммунопрофилактика проводится противовирусной рекомбинантной вакциной (против вируса II-го типа).
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector