Антистрессовая терапия при шизофрении. Семья или приют при шизофрении?

Антистрессовая терапия при шизофрении. Семья или приют при шизофрении?

Антипсихотики остаются терапией первой линии для больных шизофренией, несмотря на то, что их эффективность порой может оказываться меньше ожидаемой, а побочные эффекты наоборот более выраженными, чем хотелось бы. Психологические же вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), неизменно предлагаются как добавочная (вспомогательная) терапия.

Однако в последнее время появились утверждения, что психологические вмешательства столь же эффективны, как и антипсихотики. В частности, в обоих изданиях Understanding Psychosis and Schizophrenia Британского психологического общества смело заявляется, что “…общепризнано, что в среднем польза от КПТ для пациентов примерно такая же, как от приема психотропных препаратов”.

Некоторые расширили это утверждение вплоть до заверения, что психологические вмешательства могут выступать альтернативой фармакотерапии (например, Morrison, 2019).

Учитывая отсутствие прямых сравнительных исследований антипсихотиков и психотерапии, столь радикальные высказывания основаны на простом сравнении эффективности препаратов и психотерапии в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).

Но насколько корректна столь простая и прозрачная манера сравнения фармако- и психотерапии? Или же они настолько различны что мы просто пока что не можем сделать никаких выводов о сопоставимой эффективности?

Bighelli с соавторами сравнили РКИ на основе их собственных ранее выполненных систематических обзоров фармакологических (Leucht et al, 2017) и психологических (Bighelli et al, 2019) вмешательств при шизофрении. Эти всеобъемлющие, современные обзоры фокусировались на редукции продуктивной симптоматики в качестве основного результата лечения.

В ходе анализа было проведено сравнение 80 исследований антипсихотиков (18271 участник) и 53 исследований (4068 участников), в которых оценивалась эффективность различных видов психотерапии (КПТ, метакогнитивный тренинг,  mindfulness, терапия принятия и ответственности, консультирование, основанное на личном опыте, интегративная терапия, фокусирующаяся на галлюцинаторном синдроме и терапия AVATAR).

Основные результаты

  • Тяжесть заболевания у пациентов, включенных в исследования антипсихотиков, была выше (PANSS: 93.97 vs 71.72), продолжительность заболевания – больше (14 vs 12.37 лет), а также они были старше (38.95 vs 37.42 лет) , чем пациенты, включенные в исследования эффективности психотерапии. 
  • Больше чем в трех четвертях (86%) исследований эффективности фармакотерапии участвовали только пациенты стационара, однако в исследованиях психотерапии пациенты стационара составляли лишь четверть (25.64%).
  • При исследовании антипсихотиков выборка была гораздо больше, чем при исследовании психотерапии (313.53 vs 76.35 пациентов), было задействовано гораздо больше исследовательских центров (36.69 vs 3.33), зачастую расположенных в разных странах. Большинство психотерапевтических исследований проводились преимущественно на территории только одной страны, причем больше половины – на территории Великобритании. 
  • Продолжительность исследований эффективности психотерапии почти в 3 раза превышала продолжительность исследований эффективности фармакотерапии (19 vs 6 недель).
  • Условия контроля также значительно отличались. В то время как во всех исследованиях антипсихотиков использовался плацебо-контроль, при психотерапии использовались различные контрольные группы, например, другие психологические вмешательства, не направленные на воздействие на продуктивную симптоматику (20.8% исследований), неактивный контроль (вмешательства, направленные на контроль неспецифических аспектов терапии – 17%), обычное лечение (54,7%) и лист ожидания (13,2%).

Риск систематической ошибки независимо оценивался двумя исследователями с использованием инструмента Cochrane Risk of Bias. Было выявлено, что ни один из рисков не превышал 25% в исследованиях препаратов, однако в психотерапевтических исследованиях значения 5 из 8 видов возможной систематической ошибки были значительно выше.

Риск систематической ошибки: исследования эффективности препаратов

Антистрессовая терапия при шизофрении. Семья или приют при шизофрении?

Риск систематической ошибки: исследования эффективности психотерапии

Антистрессовая терапия при шизофрении. Семья или приют при шизофрении?

  • Тогда как все исследования антипсихотиков были двойными слепыми, участники, получающие психотерапию, не могут быть слепыми по отношению к вмешательству. В лучшем случае в психотерапевтических исследованиях возможна слепая оценка результатов. В 100% исследований препаратов использовалась слепая оценка результатов, однако в каждом четвертом (25,92%) психотерапевтическом исследовании она не проводилась. 
  • Одной из основных проблем в исследованиях являются неполные данные вследствие выбывания пациентов. Одним из вариантов решения является анализ всех рандомизированных пациентов (intention-to-treat (ITT) analyses, понятие, обозначающее способ проведения статистического анализа или указание на популяцию всех пациентов, которых рандомизировали для прохождения исследуемого лечения. Впоследствии часть пациентов может вообще не получить назначенного лечения или выбыть из-под наблюдения по разным причинам, так и не получив ни одной дозы препарата. Однако в соответствии с этим принципом они будут включены в анализ), в котором сравниваются итоговые результаты всех пациентов, независимо от того, получали ли они терапию. Почти в двух третях (64%) психотерапевтических исследований (но всего в 6,25% исследований антипсихотиков) отмечался высокий риск систематической ошибки из-за неполных данных по результатам и неприменении анализа всех рандомизированных пациентов или иных стратегий, чтобы учесть недостающие данные.
  • В исследования эффективности психотерапии чаще отмечался высокий риск систематической ошибки при избирательном сообщении результатов по сравнению с исследованиями антипсихотиков (35,19% vs 12,5%).
  • То, что фармакологические компании спонсируют исследования препаратов, является хорошо задокументированным потенциальным конфликтом интересов. В исследованиях психотерапии такую же роль может играть заинтересованность исследователя – например, в случае, когда сам исследователь осуществляет вмешательство. С учетом этого Bighelli et al выявили, что уровни конфликта интересов высоки в обоих случаях, и не отличаются значимо у фармакологических и психотерапевтических исследований (76.92% vs 66.04%).
  • Отсутствие  систематической ошибки отбора и отсутствие сокрытия порядка распределения были критериями включения в оба исходных мета-анализа. 
Читайте также:  Преддверие. Стенки преддверия внутреннего уха.

Заключение

…Наши результаты показывают, что фармакотерапия и психотерапия при шизофрении не могут выступать взаимозаменяемыми методами лечения, их следует предлагать разным пациентам и на разных стадиях течения болезни.

Основной вывод заключается в том, что исследования эффективности антипсихотиков и исследования эффективности психотерапии при шизофрении значительно отличаются по ключевым аспектам их дизайна, их относительным рискам систематической ошибки и характеристикам вовлеченных пациентов. 

При этом в каждом сравнительном исследовании, где отмечались различия, по-видимому, величина эффекта для психотерапии преувеличена. Хотя психотерапевтические исследования дольше по продолжительности, выборка в них составляет примерно четверть от выборки в исследованиях эффективности препаратов и набрана из гораздо меньшего числа исследовательских центров.

Следует также отметить, что продолжительность исследования, число участников и то, как в исследованиях решается проблема с выбывшими участниками, скорее всего будут влиять друг на друга.

  Представляется возможным, что большая продолжительность психотерапевтических исследований может приводить к большему выбыванию, влияя на уже небольшие (маломощные) исследования, которые затем усугубляются невозможностью использовать статистический анализ всех рандомизированных пациентов.

Эти факторы, наряду с отсутствием слепой оценки результатов в одном из четырех психотерапевтических исследований и использование лиц в листе ожидания в качестве контрольной группы – все сводятся к потенциальному завышению и получению в итоге ненадежных положительных результатов в психотерапевтических исследованиях.

  Схожая картина возникает, если мы рассмотрим различия в характеристиках набираемых пациентов. Наиболее важно то, что в исследования препаратов набираются более тяжелые пациенты, которые, как правило, чаще находились в стационаре, и у которых была больше продолжительность заболевания. Именно такие пациенты могут быть менее чувствительны к вмешательству (Rabinowitz et al, 2014).

Опасения по поводу спонсорства фармкомпаний в фармакологических исследованиях хорошо задокументированы. Однако конфликты интересов не всегда являются финансовыми, и Bighelli с соавторами описывают высокий уровень личной заинтересованности исследователя при проведении психотерапевтических исследованиях.

Исследователи, оценивающие эффективность собственных психологических вмешательств, несомненно заинтересованы в том, чтобы сообщать о лучших результатах (что может усугубляться отсутствием слепой оценки результатов).

  И в самом деле, личная заинтересованность исследователя может преувеличивать эффект в исследованиях эффективности психотерапии при шизофрении (Turner et al 2014). 

В настоящее время психотерапевтические исследования редко сообщают о личной заинтересованности исследователя как о потенциальном конфликте интересов, но в будущих исследованиях такое упоминание должно стать необходимым и оно будет полезным для мета-анализов,чтобы затем оценить степень влияния.

Один из неоспоримых выводов состоит в том, что РКИ психологических вмешательств должны выйти на новый уровень, и это действительно достижимо в ряде областей.

Возможно  обеспечить слепую оценку результатов, увеличить размер выборки для повышения мощности исследования, адекватного решения вопроса выбывания, выбрать соответствующие контрольные группы, проводить пререгистрацию протоколов, чтобы избежать выборочной отчетности и декларировать любую вовлеченность исследователя как потенциальный конфликт интересов. 

Систематические обзоры как антипсихотиков, так и психологических вмешательств проводились одной и той же командой, поэтому являются методологически согласованными в плане поиска и извлечения данных, оценок исследования и т.д.

Оба исследования следовали рекомендациям PRISMA, включали как опубликованные, так и неопубликованные данные исследований и имели предварительно зарегистрированные протоколы на веб-сайте PROSPERO (регистрационные номера CRD42013003342 и CRD42017067795).

Практическое применение

Одним из очевидных выводов из этого элегантного обзора является то, что исследования эффективности антипсихотиков и психотерапии настолько отличаются, что сравнение их эффективности является чрезмерным упрощением, несомненно, вводящим в заблуждение.  Как тогда ответить на вопрос: “Следует ли поддерживать людей с психозом в выборе когнитивной терапии как альтернативы антипсихотической терапии?”

Текущий ответ звучит так.

Сравнение исходов лечения при сравнении исследований эффективности психотерапии и фармакотерапии скорее всего вводит в заблуждение, учитывая огромные различия в методологии исследований, типах набранных пациентов и риске системной ошибки. В целом большинство этих различий, вероятно, будет способствовать преувеличению успешности психотерапии (и, возможно, преуменьшению успешности психофармакотерапии). 

Автор перевода: Лафи Н.М.

Источник: Bighelli I, Leucht C, Huhn M, Reitmeir C, Schwermann F, Wallis S, Davis JM, Leucht S. (2019) Are Randomized Controlled Trials on Pharmacotherapy and Psychotherapy for Positive Symptoms of Schizophrenia Comparable? A Systematic Review of Patient and Study Characteristics, Schizophrenia Bulletin, sbz090, https://doi.org/10.1093/schbul/sbz090

Другие источники:

  1. Bighelli I, Salanti G, Huhn M, et al. Psychological interventions to reduce positive symptoms in schizophrenia: systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2018;17(3):316–329
  2. Bighelli, I., Huhn, M., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Reitmeir, C., Wallis, S., … & Leucht, S. (2018). Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry, 18(1), 380.
  3. Leucht S, Leucht C, Huhn M, et al. Sixty years of placebo controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: systematic review, Bayesian meta-analysis, and meta-regression of efficacy predictors. Am J Psychiatry. 2017;174(10):927–942.
  4. Morrison, A. P. (2019). Should people with psychosis be supported in choosing cognitive therapy as an alternative to antipsychotic medication: A commentary on current evidence. Schizophrenia Research, 203, 94-98.
  5. Rabinowitz J, Werbeloff N, Caers I, et al. Determinants of antipsychotic response in schizophrenia: implications for practice and future clinical trials. J Clin Psychiatry. 2014;75(4):e308–e316.
  6. Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., & Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), 523-538.
Читайте также:  Нарушение проницаемости мембраны при тиоловой интоксикации. мышьяк в виде тиолового яда

Семейная терапия больных шизофренией

Большую роль в процессе течения и развития шизофрении играет семья. Это заболевание развивается при тяжелых доминатно-подчиненных отношениях в семье.

 В семье больного шизофренией родители обычно находятся в конфликте, но не разводятся. Наблюдается искаженная коммуникация, негативная и позитивная коалиция, позиция игнорирования. При позитивной коалиции преобладает контроль над состоянием пациента. При негативной коалиции наблюдается отрицание болезни.

При игнорирующей позиции, имеет место быть: безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственниками, формальность контактов. По мнению многих психотерапевтов, семьи больных шизофренией закрыты и иерархизированны, так как наблюдается стремление представить семью как благополучную.

Кроме того все члены семьи больного шизофренией могут иметь различные психические заболевания (наркоманию, алкоголизм, личностные рассройства, психосоматические нарушения).

Огромную роль в помощи семье пациента с шизофренией отводится психобразованию, так как большинство людей не имеют представление о характере клинических проявлений,  лекарственном и не медикаментозных способах лечения.

Сам больной очень часто не принимает диагноза, считает его безнадежным, пугающим, ошибочным.

Такое отношение к болезни связано с частыми ошибками в диагностике, расширением границ шизофрении, игнорировании патологии нервной системы, скрытия смысла диагноза от больного.

 Родственники больного могут оказывать отрицательное влияние на состояние пациента из-за эмоциональной экспрессии, придирчивости, агрессивности, враждебности, не понимания его высказываний и поступков.

 В принципе можно сказать, что семья больного шизофренией так же больна как и он сам, но семья может быть и источником поддержки. Поэтому родственники пациентов должны быть вовлечены в реабилитационный процесс.

  •  Иногда психотерапевт сталкивается с ситуацией, когда родственники больного готовы возложить ответственность за отношения в семье на врача.
  •  Также пациент может манипулировать психотерапевтом и членами семьи настаивая на закрытости , раздельном общении, смене врача.
  •  Особенно эффективна работа с членами семьи на стадии ремиссии, после прекращения рецидива.

 Опыт клиники доктора медицинских наук В.Л. Минутко свидетельствует об эффективности терапии родственников больного на этапе устранения психотического эпизода, а также в семьях больных молодого возраста.

 Большую роль для больного шизофренией играет мать, которая может быть лидером в семье, и наделена паранойяльными чертами характера. В такой ситуации пациент стремится вырваться из под опеки матери.

Около 80% матерей больных шизофренией не обсуждают проблемы болезни с близкими родственниками, видят проявление болезни в рассеянности, бытовой беспомощности пациента.

45% матерей не находят понимания у психиатров, 70% необходима информация о болезни.

  1.  Основной задачей семейной психотерапии шизофрении является адекватная коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза, эффективности лечения, социального статуса пациента.
  2.  Обычно семейная терапия основывается на диагностике семейной системы, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролей в семье.
  3.  Таким образом, семья пациента должна быть вовлечена в медико-социальную помощь больному шизофренией.

Индивидуальная психотерапия при шизофрении в ЦМЗ «Альянс»

На течение шизофрении влияет множество факторов, в том числе — и личность пациента, особенности его характера, психологические установки, климат в семье.

В связи с этим семейная поведенческая психотерапия и другие психотерапевтические методики в настоящее время рассматривается, как полноценные методы лечения шизофрении.

Разумеется, они ни в коем случае не заменяют медикаментозных методов терапии, а лишь органично дополняют их, улучшая результаты лечения.

В каких случаях психотерапия является эффективным методом лечения шизофрении?

Психотерапия эффективна при благоприятных формах течения шизофрении. При злокачественных вариантах болезни этот метод лечения в основном используется в периоды ремиссии. Применяются как индивидуальные методики, так и лечение шизофрении общением.

Цель долгосрочной психотерапии — предотвратить отчуждение пациентов, помочь им адаптироваться в обществе, сохранить родственные и дружеские связи, выработать правильное отношение к болезни, нивелировать некоторые последствия приема антипсихотических препаратов.

Обычно психотерапию сочетают с лечением шизофрении общением. Применяются различные групповые методики: психодрама, конгитивно-поведенческая и рационально-эмоциональная терапия в группах. Проводится семейная поведенческая психотерапия.

Группы могут включать в себя пациентов, их родственников и людей с другими психическими заболеваниями и пограничными расстройствами. Такой подход расширяет возможности социальной адаптации и в ряде случаев повышает эффективность лечения.

В ряде случаев во время пребывания в стационаре используется краткосрочная терапия. Ее основной целью является поддержка пациента на этапе обострения. Человеку помогают адаптироваться к сложной для него ситуации, разъясняют причины тех или иных проявлений болезни и т.д. Терапия проводится индивидуально.

Цели долгосрочной психотерапии при шизофрении

Можно выделить три основных уровня целей долгосрочной терапии:

  1. Стимуляция эмоций, налаживание простейших контактов с окружающими. Используются различные разновидности арт-терапии, пантомима, пересказ отрывков из литературных произведений, несложные диалоги и т.д.
  2. Тренировка навыков общения, формирование приемлемого для окружающих поведения. Применяются различные методы лечения шизофрении общением (диалоги с их последующим обсуждением, моделирование сцен из жизни, свободное общение в группах и т.д.).
  3. Формирование адекватного восприятия болезни, дальнейшее улучшение навыков общения, помощь в ходе построения и коррекции отношений с родными, друзьями и коллегами. Используются различные методики лечения шизофрении общением, свободное групповое обсуждение, диалоги с психотерапевтом и членами группы.

Семейную поведенческую психотерапию можно рассматривать не только, как метод лечения шизофрении, но и как действенный способ помощи родственникам пациентов.

Это заболевание становится испытанием для близких пациента, способствуя развитию психосоматических заболеваний, депрессий и невротических состояний.

Кроме того, у кровных родственников людей пациентов нередко наблюдаются алкоголизм, наркомания и личностные расстройства.

Психотерапия помогает близким человека с шизофренией принять его болезнь и адаптироваться к ней, улучшить свое психологическое и физическое состояние, наладить отношения в семье.

Психотерапия во многих случаях способствует улучшению состояния как самого пациента, так и его родственников.

Читайте также:  Прицельная рентгенография трахеи при идиопатическом стенозе

Что нужно знать о шизофрении? Рассказывает врач-психотерапевт

Врач-психотерапевт Юлия Артюх отвечает на популярные вопросы о шизофрении для портала TUT.BY

Самая важная и интересная информация из статьи о шизофрении на портале TUT.BY от врача-психотерапевта Юлии Артюх: Шизофрения — это тяжелое психическое расстройство, при котором искажены эмоции человека, его мышление, восприятие реальности, способность критически оценивать то, что происходит вокруг и внутри него самого.  Многочисленные исследования не выявили ни одного провоцирующего фактора.

Шизофрения может возникать из-за взаимодействия генов и ряда факторов среды, например из-за условий, в которых воспитывался ребенок (насилие в семье, холодность и отчужденность матери, авторитарность родителей). Генетическая предрасположенность играет роль, но даже в случаях, когда у двух родителей есть диагноз «шизофрения», нельзя с уверенностью сказать, что расстройство проявится и у ребенка.

Другая теория связана со структурными изменениями в мозге человека: он формируется до 12−14 лет, но химико-биологические изменения в нем происходят до 25 лет.

И если в определенном возрасте нарушается синтезирование нейромедиаторов (уменьшается либо увеличивается количество дофамина; некоторые исследователи указывают на изменение количества серотонина и норадреналина), то происходит сбой в работе мозга.

Среднестатистически это случается в 20−25 лет у женщин и 25−35 лет у мужчин, причем болеть могут люди с разным уровнем интеллекта.

Развитие шизофрении может быть связано и с попаданием человека в крайне стрессовую ситуацию.

Как распознать шизофрению?

Шизофрения — достаточно сложное заболевание, которое имеет множество форм, периоды обострения, различающиеся по силе и частоте. Специалисты делят симптомы заболевания на позитивные и негативные.

К позитивным симптомам относят галлюцинации (они могут быть слуховые, зрительные, обонятельные или тактильные), бред, нарушение мыслительных процессов.

Человек начинает по-другому воспринимать мир и реальность вокруг себя.

Вероятно, у него изменится речь: может нарушиться беглость, будет ограниченный словарный запас, между словами появятся длинные паузы, речь может внезапно обрываться. 

К негативным симптомам относят те, которые неспециалист не всегда распознает со стороны: они могут списываться на какие-то особенности поведения или воспитания. У человека нарушается социальная активность: он неохотно идет на контакт с другими, у него снижаются потребности в общении, сексе.

Он становится менее продуктивным, параллельно развивается склонность к пассивности — хочется только лежать или сидеть, не двигаться. Снижается интерес к событиям окружающего мира.

 Притупляются эмоции и понимание таких чувств, как гнев, радость, удивление, страх (это может проявляться отсутствием мимики, нарушениями жестикуляции). 

Человек сам может понять, что с ним что-то не так?

Возможно, если у человека очень высокий интеллект и он социально адаптирован, он заметит ранние симптомы, если шизофрения не начнется с сильного обострения. Опасность в том, что у человека отсутствует критика состояния: он верит в то, что ему говорит внутренний голос, поэтому часто не понимает, что с ним происходит. Именно поэтому изменения в поведении чаще замечают родственники, но они порой так боятся психологов, психотерапевтов и психиатров, что прячут человека, пытаются лечить его самостоятельно — особенно если они замечают странности в поведении ребенка. Если видите какие-то симптомы у близкого человека — не откладывая обратитесь за помощью. Да, с таким диагнозом не могут лечить в частных медцентрах, однако и там вас проконсультируют и подскажут, как поступить дальше. 

У ребенка может быть шизофрения?

Да, часто болезнь диагностируется в подростковом возрасте. Однако для того чтобы ее распознать, родителям нужно обращать внимание на поведение ребенка, не списывать все на переходный возраст. О первых признаках шизофрении могут сигнализировать отчужденность, закрытость и эмоциональные нарушения.

Можно излечиться полностью?

Одни специалисты считают, что да. Но большинство указывает на то, что это заболевание можно перевести в долгую ремиссию, когда человека 10−20 лет ничего не будет беспокоить. Если был острый приступ шизофрении, то очень сложно спрогнозировать, повторится он или нет, поэтому в Беларуси обычно диагноз «шизофрения» не снимают: у пациента останется отметка о шизофрении в ремиссии.

Что важно понимать? То, что шизофрению при своевременном лечении действительно можно перевести в безопасное состояние, когда человек будет жить полноценной жизнью: быть самостоятельным, работать. Для этого нужно и медикаментозное лечение, и психотерапия, и социальное адаптирование. 

Как вести себя с незнакомым человеком, если подозреваешь, что у него шизофрения? 

Спокойно. Ваша задача не вызвать дополнительной агрессии. Слушайте его внимательно, не вступайте в дискуссию и ничего не доказывайте, ведь шизофрения может проявляться и в агрессивной форме. Помните, что человек с этим диагнозом по-другому воспринимает все, что ему говорят: его мышление и оценка происходящего значительно отличается от реальности. Записаться на консультацию к Юлии Артюх или другому врачу-психотерапевту можно по телефонам центра: +375 29 311-88-44; +375 33 311-01-44; +375 17 299-99-92. Или через форму онлайн-записи на сайте.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector