Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки

Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Роды — это процесс изгнания или извлечения из матки ребенка и последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения плодом жизнеспособности.

Нормальные физиологические роды протекают через естественные родовые пути.

Если ребенка извлекают путем кесарева сечения или с помощью акушерских щипцов, либо с использованием других родоразрешающих операций, то такие роды являются оперативными.

Обычно своевременные роды происходят в пределах 38-42 недель акушерского срока, если считать от первого дня последней менструации. При этом средняя масса доношенного новорожденного составляет 3300±200 г, а его длина 50-55 см. Роды, которые происходят в сроки 28-37 нед.

беременности и раньше, считаются преждевременными, а более 42 нед. — запоздалыми. Средняя продолжительность физиологических родов колеблется в пределах от 7 до 12 часов у первородящих, и у повторнородящих от 6 до 10 час.

Роды, которые длятся 6 ч и менее, называются быстрыми, 3 ч и менее — стремительными, более 12 ч — затяжными. Такие роды являются патологическими.

Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути

  • Одноплодная беременность.
  • Головное предлежание плода.
  • Полная соразмерность головки плода и таза матери.
  • Доношенная беременность (38-40 недель).
  • Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
  • Нормальный биомеханизм родов.
  • Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки на 6-8 см в активную фазу первого периода родов.
  • Отсутствие серьезных разрывов родовых путей и оперативных вмешательств в родах.
  • Кровопотеря в родах не должна превышать 250-400 мл.
  • Продолжительность родов у первородящих от 7 до 12 часов, и у повторнородящих от 6 до 10 часов.
  • Рождение живого и здорового ребенка без каких-либо гипоксическо-травматических или инфекционных повреждений и аномалий развития.
  • Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 7 баллам и более.

Этапы физиологических родов через естественные родовые пути: развитие и поддержание регулярной сократительной деятельности матки (схваток); изменение структуры шейки матки; постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см; продвижение ребенка по родовому каналу и его рождение; отделение плаценты и выделение последа. В родах выделяют три периода: первый — раскрытие шейки матки; второй — изгнание плода; третий — последовый.

Первый период родов — раскрытие шейки матки

Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы.

Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов.

У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется.

Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.

После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см.

Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота.

При активном поведении женщины (положение «стоя», ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см.

При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу.

В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна.

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода.

Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей).

Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется.

В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.

Второй период родов — изгнание плода

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов.

Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении).

Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

Положение роженицы в родах

Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины.

В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне.

Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения.

Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка.

Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса.

Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности.

При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение.

В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг.

Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 15-20 мин.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов.

Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног.

Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное «вливание» 60-80 мл крови из плаценты к плоду.

В этой связи пуповину при нормальных родах и удовлетворительном состоянии новорожденного не следует пересекать, а только после прекращения пульсации сосудов.

При этом пока пуповина не пересечена, ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. После рождения ребенка начинается третий период родов — последовый.

Третий период родов — последовый

Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей.

У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм.

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины.

После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.

Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.

Читайте также:  История болезни и рефереты по медицине под заказ на сайте MedUniver.com

После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты.

Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.

Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению.

В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.

Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).

Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного.

Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.

Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Диастаз прямых мышц живота и диастаз лона. Решаемые проблемы беременности. Интервью с д.м.н., профессором М.А. Чечневой — ГБУЗ МО МОНИИАГ

— Что такое диастаз мышц и что такое диастаз лонного сочленения?

— Беременность — удивительное и прекрасное время, но это ещё и период дополнительных нагрузок, который становится, несомненно, испытанием на прочность для женского организма.

Ранее существовавшая бытовая точка зрения, что беременность омолаживает и придаёт сил, ничем не подтверждается. Во время вынашивания ребёнка на организм матери ложатся значительные дополнительные нагрузки, которые часто ведут к проявлению проблем, невидимых до беременности.

Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краёв мышц по белой линии живота (соединительнотканная структура) на расстояние более 27 мм. Диастаз лонных костей — одно из проявлений ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли. Эта патология поражает всё тазовое кольцо, крестцово- подвздошные сочленения и симфиз. И они, безусловно, имеют общие причины для появления.

Формированию подобных проблем способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани. Одна из причин — врождённая предрасположенность, так называемая дисплазия соединительной ткани, когда ткани очень эластичные, растяжимые.

Во время беременности в организме женщины увеличивается продукция гормона релаксина, который снижает синтез коллагена и усиливает его распад. Это предусмотрено природой для создания максимальной эластичности родовых путей.

Однако попутно под действие релаксина попадают и другие структуры, например передняя брюшная стенка и лонное сочленение.

— Как влияет диастаз мышц и диастаз лонного сочленения на беременность и роды?

— Расхождение прямых мышц живота наблюдается примерно у 40 % беременных. Во время беременности оно не даёт серьёзных осложнений, угрожающих жизни матери или состоянию плода.

Однако неполноценность работы прямых мышц живота заставляет перераспределять нагрузку на мышцы спины, что может привести к пояснично-тазовым болям и, соответственно, дискомфорту в спине.

Во время родов мышцы живота участвуют в потугах, и нарушение их анатомии и функции может повлиять на родовой акт.

С диастазом лонного сочленения дела обстоят сложнее. Как уже говорилось, это только одно из проявлений нарушения структуры и функции лонного сочленения (симфизиопатия) во время беременности. Оно встречается примерно у 50 % беременных в разной степени выраженности: в 25 % случаев приводит к ограничению подвижности беременной, в 8 % — к тяжёлым нарушениям вплоть до инвалидизации.

При симфизиопатии страдают связки лонного сочленения и хрящи, соединяющие лонные кости. Всё это приводит к выраженной боли в лонном сочленении, тазовых костях, пояснице, а также к нарушению походки и невозможности без посторонней помощи встать или лечь.

У женщин с синдромом тазовой опоясывающей боли отмечаются значительные уровни дискомфорта, снижения трудоспособности и депрессии с сопутствующими социальными и экономическими проблемами.

Они включают нарушение сексуальной активности при беременности, синдром хронической боли, риск венозной тромбоэмболии из-за длительной неподвижности и даже обращение за ранней индукцией родов или операцией кесарева сечения, чтобы прекратить боли.

Во время родов у такой пациентки может произойти разрыв лонного сочленения, может потребоваться операция по его восстановлению.

Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки— Как предупредить развитие диастаза мышц и лона в период беременности и родов? Какие факторы увеличивают вероятность его развития?

— Нет рецепта, который будет стопроцентным. В медицинской литературе существует прекрасный термин «модификация образа жизни». Какие бы заболевания мы ни исследовали, будь то симфизиопатия, сахарный диабет или преэклампсия, группу риска патологии всегда составляют женщины с избыточным весом.

К беременности нужно готовиться, нужно быть в хорошей физической форме. Во время беременности нужно следить за прибавкой веса. Рекомендация «кушать за двоих» не просто ошибочна, а крайне вредна. Беременные должны сохранять разумную физическую активность.

Слабые и дряблые мышцы живота в сочетании с крупными размерами плода, несомненно, увеличивают риск диастаза.

Факторами риска симфизиопатии в многочисленных исследованиях называют тяжёлый физический труд и предшествующие травмы костей таза.

Такие факторы, как время, прошедшее от предыдущих беременностей, курение, использование гормональной контрацепции, перидуральная анестезия, этническая принадлежность матери, число предыдущих беременностей, плотность костной ткани, вес и гестационный возраст плода (переношенный плод), не связаны с повышенным риском развития симфизиопатии.

— Как диагностировать диастаз прямых мышц и диастаз лонного сочленения?

— В большинстве случаев диагноз диастаза прямых мышц живота можно поставить клиническим путём. Бывает, достаточно осмотра, пальпации и простых измерений.

В положении стоя можно увидеть расхождение мышц, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка. При этом диастаз определяется в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами.

При напряжении брюшного пресса в зоне диастаза наблюдается продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги. При необходимости можно измерить ширину дефекта просто с помощью линейки.

Самым точным методом диагностики может быть ультразвуковое исследование. При УЗИ хорошо видны внутренние края прямых мышц и может быть измерено расстояние между ними на разных уровнях.

Компьютерная томография применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.

Для диагностики симфизиопатии и диастаза лонного сочленения не существует какого-то одного теста как «золотого стандарта».

Первое место, конечно, занимает опрос и осмотр пациентки. Обращаем внимание на походку беременной, на то, как она садится, ложится и как встает.

Для симфизиопатии характерна «утиная походка», когда беременная переваливается с ноги на ногу. При пальпации в области лона отмечается болезненность и отёк.

Используются так называемые болевые провокационные тесты, например мат-тест (подтягивание ногой к себе мнимого коврика, мата).

Для оценки качества жизни, уровня боли и нетрудоспособности используются анкеты-опросники: «Качество жизни, обусловленное здоровьем» (HRQL), «Индекс нетрудоспособности Освестри» (ODI), «Индекс оценки нетрудоспособности» (DRI), «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (EPDS), «Индекс мобильности при беременности» (PMI) и «Оценка тазового кольца» (PGQ).

Из инструментальных методов наиболее широко используются УЗИ, реже компьютерная или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет оценить состояние связок лонного сочленения и межлонного диска, степень выраженности изменений и риск естественных родов.

  • Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки
  • — Какое лечение необходимо при диастазе прямых мышц или лонного сочленения?
  • — Первична профилактика: при планировании и во время беременности необходимо укреплять все группы мышц тазового пояса, а также тазовой диафрагмы.

Чаще диастаз прямых мышц исчезает самостоятельно в течение первых месяцев после родов. Специальные физические упражнения для коррекции работы мышц, для придания им тонуса и восстановления их основных функций должны выполняться под руководством грамотного инструктора.

Есть виды физических упражнений, которые могут, наоборот, ухудшить ситуацию при диастазе прямых мышц живота. В некоторых случаях, когда нет эффекта от лечебной физкультуры, приходится прибегать к хирургической коррекции дефекта. В настоящее время практикуется и эндоскопическая, и открытая хирургия.

Выбор метода зависит от величины и локализации дефекта.

При симфизиопатии лечебная гимнастика снижает поясничную и тазовую боль. Положительный эффект при симфизиопатии имеет акупунктура и ношение тазового бандажа.

Начальное лечение при расхождении лонного сочленения должно быть консервативным даже при наличии тяжёлых симптомов. Лечение включает постельный режим и использование тазового бандажа или стягивающего таз корсета.

Раннее назначение физиотерапии с дозированной лечебной гимнастикой позволит избежать осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Ходьбу следует осуществлять с помощью вспомогательных устройств типа ходунков.

В большинстве случаев (до 93 %) симптомы дисфункции тазового кольца, в том числе лонного сочленения, прогрессивно стихают и полностью исчезают через шесть месяцев после родов. В остальных случаях он сохраняется, приобретая хронический характер.

Однако если диастаз превышает 40 мм, то может потребоваться хирургическое лечение. Большинство исследований рекомендует хирургическое вмешательство только после отказа от консервативного лечения, неадекватного увеличения диастаза или его рецидива.

Описано несколько операций, включая наружную фиксацию и открытую репозицию лонных костей с внутренней фиксацией.

Лучший совет по профилактике, диагностике и лечению: задайте грамотному доктору все вопросы, которые вас беспокоят. Только совместные усилия доктора и пациентки могут преодолеть все проблемы и найти оптимальные пути решения.

Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки

а) Сокращения мышц брюшного пресса во время родов. Если сокращения матки во время родов стали достаточно сильными, это может приводить к возникновению болевых сигналов как от самой матки, так и от родовых путей.

Эти сигналы помимо болевых ощущений могут стать причиной рефлекторных сокращений мышц брюшной стенки, которые могут достигать значительной силы.

Сокращения брюшного пресса дополняют сократительную активность матки в формировании силы, обеспечивающей изгнание плода.

Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки Концепция механизма усиления сокращений матки во время родов

б) Механизм родов. Сокращение матки во время родов начинается, как правило, на вершине дна и распространяется вниз по телу матки. Сила сокращений больше в области дна и тела матки и меньше — в нижних сегментах по соседству с шейкой, поэтому каждое сокращение метки формирует силу, продвигающую плод вниз по направлению к шейке матки.

В самом начале родов сокращение матки наблюдается приблизительно каждые 30 мин.

По мере становления этого процесса периодичность сокращений приближается уже к 1-3 мин, существенно нарастает активность сокращений, чередуясь с короткими периодами расслаблений между схватками.

Объединенные усилия сокращающихся матки и мышц брюшного пресса во время родов формируют силу, способствующую изгнанию плода. Величина этой силы приближается к 12 кг во время каждой схватки.

К счастью, периоды сокращения матки во время родов чередуются с периодами расслаблений, т.к.

Читайте также:  Мышечная гипертрофия. Быстрые и медленные мышечные волокна

во время схваток кровоток через плаценту снижается и даже прекращается, что привело бы к гибели плода, если сокращения были очень продолжительными.

Следует иметь в виду, что передозировка стимуляторов сократительной активности матки (например, окситоцина) может вызвать продолжительный спазм миометрия матки вместо ритмических сокращений, что приведет к гибели плода.

Почти в 95% всех родов ребенок рождается в головном предлежании, в большинстве оставшихся случаев — в тазовом. Головка плода в случае головного предлежания способствует раскрытию родовых путей по мере продвижения плода вниз.

Первым большим препятствием на пути продвижения плода становится шейка матки. По мере приближения к окончанию беременности шейка матки размягчается, что позволяет ей растягиваться, когда в матке формируется родовая деятельность.

Так называемый первый период родов включает время, необходимое для раскрытия шейки матки, продолжающееся до тех пор, пока раскрытие шейки матки не станет достаточным для прохождения головки плода. Эта стадия обычно продолжается от 8 до 24 ч во время первых родов и может занимать всего несколько минут в случае многочисленных предшествующих родов.

Если наблюдается полное раскрытие шейки матки, целостность оболочки плода нарушается, и происходит внезапное излитие амниотической жидкости из влагалища.

После этого головка плода быстро продвигается по родовому каналу, без посторонней помощи раздвигая родовые пути, подобно клину, вплоть до момента изгнания плода.

Эту стадию называют вторым периодом родов, она может продолжаться от 1 мин в случае повторных родов до 30 мин и более при первых родах.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Отслойка и рождение плаценты. Боли во время родов»

Оглавление темы «Роды и беременность»: 1. Преэклампсия и эклампсия. Характеристика эклампсии 2. Механизмы начала родов. Гормоны влияющие на матку 3. Механическое раздражение матки. Растяжение или раздражение шейки матки 4. Брюшной пресс во время родов. Сократительная деятельность матки 5. Отслойка и рождение плаценты. Боли во время родов 6. Развитие молочных желез. Начало лактации 7. Регуляция секреции пролактина. Отделение молока под действием окситоцина 8. Состав женского молока. Рост и развитие плода 9. Развитие органов плода. Этапы развития органов эмбриона 10. Метаболизм плода. Потребление железа плодом

Механизм сокращения матки

Матка представляет собой полый мышечный орган. Мышечная ткань матки — миометрий, способна к регулярным спонтанным сокращениям без какого-либо гормонального или нервного воздействия. За последние два десятилетия наука сделала большой скачок в понимании молекулярного и клеточного механизма сокращения матки.

В период ранней беременности миометрий находится в состоянии покоя, что позволяет плоду расти, при этом он резко меняет свои свойства во время родов, превращаясь в очень сильный и активный орган для изгнания плода и плаценты [1].

В последнее время особое внимание уделяется физиологии и механизму сокращения матки у небеременных женщин.

Небеременная матка отличается от беременной «волнообразной активностью» в течение менструального цикла, в котором задействован субэндотелиальный слой.

В течение же ранней беременности сокращения матки обычно имеют «неправильный характер» со слабой интенсивностью, а во время родов эти сокращения превращаются в мощные и регулярные [1].

Однако на протяжении всей менструации матка может производить нерегулярные и несогласованные сокращения [1].

Как и у любых висцеральных гладкомышечных клеток, сокращения матки носят фазовый характер и представляют собой дискретные прерывистые сокращения различной амплитуды, продолжительности и частоты. Эти сокращения относительно коротки, быстры, с периодами релаксации между ними [1].

В попытке понять механизм сокращения матки была предложена концепция пейсмейкера и нисходящей волны сокращения миометрия. Однако данные теории так и не нашли своего научного подтверждения [3]. Подобного подтверждения также и не находит теория «электрической активности», управляющей сократительной деятельностью матки при родах [3].

«Проводящая система матки», аналогичная проводящей системе сердца, является лишь «красивой гипотезой», поскольку и сама сократительная система матки, и система ее управления не имеют ничего общего ни с сократительной системой миокарда, ни с системой управления его сократительной деятельностью [3].

Это доказывается наличием следующих фактов, имеющих клиническую доказанность: к моменту родов матка человека является практически полностью денервированным органом. В миометрии отсутствуют прямая трофическая и двигательная нервная регуляции.

При родах в миометрии женщины не выявляется  признаков активности холинергической нервной системы и в нем не удается обнаружить ни проводников, ни нервных окончаний адренергической системы [3]. Функционирующий в родах миометрий находится фактически только под гуморальным контролем.

В основе координации родового сокращения матки лежит относительно автономная система саморегуляции сократительной активности гладкомышечных клеток миометрия, главная роль в которой отводится импульсу дорастяжения и Са2+ [1, 2, 3, з6].

Начиная с 8-й недели беременности и до начала родов в матке беременной женщины параллельно и синхронизировано протекают два процесса — растяжение миоцитов увеличивающимся объемом растущего плодноамниотического комплекса, и, как следствие, гипертрофия гладкомышечных клеток миометрия [3].

Основная биологическая задача синхронизации этих процессов заключается в том, чтобы адекватно гипертрофирующаяся гладкомышечная клетка увеличивала свою длину на величину, строго определенную масштабами увеличения внутриматочного объема, что нивелирует ряд физиологических эффектов растяжения — пейсмекерная активность клеток остается подавленной [3]. Сокращения матки, начинающиеся приблизительно с 14 недель беременности, носят «гемодинамический» характер и индуцируются еще одной фундаментальной особенностью миоцитов миометрия — способностью реагировать на импульс дорастяжения сокращением [3]. Эта реакция миоцитов остается неподавленной в процессе гипертрофии миоцитов миометрия и с ее помощью возникают одиночные сокращения фазного типа, освобождающие от переполнения кровью венозные депо матки [3, 4]. Предвестники родов являются биомеханическим проявлением начала десинхронизации процессов гипертрофии миоцита и его растяжения [5].

Исходя из того, что потенциал действия в основном создается движением ионов Са2+ и учитывая, что деформация мембраны вызывает сдвиг мембранного потенциала и последующее сокращение миоцита, растяжение миометрия можно рассматривать как саморегулирующийся клеточный механизм [1, 3, 9].

При растяжении длина клеток изменяется, и это оказывает влияние на пассивные эластические волокна (межмембранные мостики и др.) и систему сократительных белков.

Следовательно, длина гладкомышечных клеток влияет не только на уровень поляризации мембраны, но и на систему сократительных белковых молекул [3].

Быстрое растяжение гладкомышечной клетки, уже находящейся в оптимальной степени растяжения, вызывает появление потенциала действия и ее сокращение [3, 6]. Импульс дорастяжения практически мгновенно транслируется по гладкомышечным клеткам, вызывая в них сокращения [3].

Таким образом, есть все основания полагать, что так называемая «электрическая активность» есть типичный вторичный феномен — то есть реакция, вызванная деформацией клеточной мембраны. При ее повреждении происходит изменение мембранного потенциала, который запускает многокомпонентную систему «ионных насосов»,  в результате чего активируются сократительные белки клеток [3].

Сокращение матки является контролируемым процессом и происходит благодаря кратковременному увеличению внутриклеточного кальция, которое инициируется и контролируется маточным потенциалом действия [1, 6].

Внутриклеточный запас кальция в миометрии хранится в саркоплазматической сети, которая расположена или очень близко к миометрию, или близко к центру клетки [9].

Основная физиологическая функция миометриальной саркоплазматической сети заключается в том, чтобы активно поглощать цитозольный кальций против градиента концентрации Са2+ и хранить его до тех пор, пока он не потребуется [8].

Ионы кальция могут выделяться из саркоплазматической сети через два основных канала, присутствующих на ее мембране.

Первый — это канал IP3, который в основном активируется вторичным мессенджером, второй канал — это рианодиновые рецепторы (RyRs), которые активируются главным образом самим Ca2+, что приводит к явлению, известному как кальций-индуцированное высвобождение Ca2+ (CICR) [1, 7]. Идентифицируют три формы рианодиновых каналов: RyR1, RyR2 и RyR3 . Изоформы RyRs экспрессируются в миометрии [1].

Электрофизиология миометрия представляет собой последовательность событий между генерацией потенциала действия и началом мышечного сокращения [9]. Такая последовательность известна как муфта возбуждения-сжатия (ECC) [9]. Она является основополагающим компонентом здорового функционирования матки.

Очевидно, что мембранный потенциал покоя клеток гладких мышц матки находится в пределах от –35 до –80 мВ [2]. Спонтанная электрическая активность миоцитов матки характеризуется циклами деполяризации и реполяризации, которые происходят в плазматической мембране матки и известны как потенциал действия [7].

Сокращение в первую очередь зависит от генерации потенциала действия, кратковременного роста внутриклеточного кальция, а также от наличия сократительных элементов и проводящей системы между клетками матки [1, 8].

Однако часть этих показателей может быть вариабельна в зависимости от вида, а также от гестационного состояния миометрия [1, 8].

Подобно большинству других возбудимых тканей, возбудимость гладких мышц матки во многом определяется движением ионов натрия (Na+), кальция (Ca2+) и хлора (Cl–) в цитоплазму, а также движением калия (K+) во внеклеточное пространство.

Первые три иона сосредоточены вне миометрия, тогда как последний концентрируется внутри цитоплазмы миометрия.

Однако плазматическая мембрана обычно более проницаема для ионов K+, которые понижают его электрохимический градиент, и, следовательно, создают внутри миоцитов электрический потенциал [1].

Возбуждение и сжатие клеток миометрия может происходить путем задействования двух основных механизмов: электрохимического или фармакомеханического. В электрохимическом механизме основным фактором является рост внутриклеточной концентрации кальция (Ca2+) и деполяризация мембраны.

Изменение ионной проницаемости клеточной мембраны матки приводит к генерации потенциала действия, открывается потенциал-управляемый кальциевый канал (VGCC) (Ca2-каналы L-типа), что приводит к значительному притоку кальция в клетку и связыванию кальция с кальциймодулином (CaM).

Кальций-СаМ комплекс активирует киназу легкой цепи миозина (MLCK), который затем фосфорилирует серин-19 (гидроксиаминокислота) на регуляторной легкой цепи миозина (MLC20), что ведет к гидролизу АТФ, активации актомиозиновых мостиков и сокращению.

За расслабление матки отвечает другой цитоплазматический фермент — миозиновая легкая цепь фосфатазы (MLCP), которая должна дефосфорилировать фосфорилированный миозин [1].

Окситоцин и другие стимуляторы матки усиливают сокращение, связываясь с их специфическими рецепторами на клеточной мембране и вынуждают небольшие мономерные G-белки связать GTP и активировать PLC.

Это впоследствии приводит к распаду фосфатидилинозитолбифосфата (PIP2) на клеточной мембране и активации вторичных мессенджеров — инозиттрифосфата (IP3) и диацилглицерина (DAG).

IP3 затем связывается со своим специфическим рецептором на поверхности SR, тем самым увеличивая концентрацию Са2+. DAG активирует PKC [1].

В основе фармакомеханического механизма сокращения миометрия повышение Ca2+ обусловлено связыванием рецептора-агониста, а не деполяризацией мембраны (хотя изменения в мембране потенциала могут возникнуть).

Когда агонисты, такие как окситоцин или простагландины F2α (PGF2α), связываются со своим специфическим рецептором на плазматической мембране, они вынуждают мономерные G-белки связывать GTP и активируют фосфолипазу-C (PLC) [1]. Это приводит к расщеплению PIP2 на клеточной мембране и дает сигнал вторичным мессенджерам.

IP3-мессенджер впоследствии связывается со своим специфическим рецептором на поверхности саркоплазматического ретикулума (SR) и тем самым увеличивает ток Ca2+, а DAG активирует протеинкиназу C (PKC), что вызывает сокращение матки [6].

Как не испугаться диастаза? Акушерский взгляд на проблему. — Центр семейных родов «Радуга»

Образ жизни современной женщины вносит свои коррективы в процесс деторождения и восстановления после родов.

Несмотря на то, что качество медицинской помощи, питания, бытовых условий и трудовой нагрузки существенно улучшилось за последние 100 лет, многие проблемы женского здоровья по-прежнему остаются актуальными и достаточно распространенными, и мы не можем сказать, что научились эффективно справляться с ними: диастаз – одна из таких проблем.

Читайте также:  Исследование полости рта. Сбор анамнеза перед зубопротезированием.

Диастаз — это частичное или полное истончение или расхождение белой линии живота (Linea alba), которая представляет собой широкую пластинку (срастание апоневрозов мышц передней брюшной стенки), расположенную по срединной линии у людей и других позвоночных. Фактически мы можем сказать, что у любого человека в период новорожденности и у женщины в период беременности имеется физиологический диастаз.

Белая линии живота построена из коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани, имеет блестящий, бело-серебристый цвет, практически лишена нервных окончаний и сосудов, проходит от солнечного сплетения до лона, разделяет правую и левую прямые мышцы живота, имеет отверстие в области пупка.

В период беременности естественное истончение, растяжение и расхождение белой линии является абсолютно нормальным, физиологическим явлением.

Однако неграмотно подобранная физическая нагрузка и вредные двигательные привычки (неправильная осанка, положение во сне, способы перемещения тела в пространстве, поднятие/ношение тяжестей, в том числе неграмотное ношение детей и т.д.

) могут очень сильно усугубить имеющееся расхождение и повлечь за собой неприятные побочные эффекты.

Однако диастаз как проблема, часто не связан ни с фактом беременности, ни с полом, ни с возрастом. К счастью, в большинстве случаев восстановление целостности белой линии также возможно, независимо от того, насколько выражен диастаз на начальном этапе.  

Как можно протестировать себя самостоятельно:

  • Лягте на спину, ноги согните в коленях.
  • Сомкните средний и указательный пальцы и поместите их в зону чуть выше пупка.
  • Поднимите голову.
  • Прощупайте насколько мышцы расходятся и измерьте насколько глубоко ваши пальцы проходят внутрь живота.
  • Расхождение более 2 см (2 пальца) говорит о наличии у вас диастаза.
  • То, сколько пальцев у вас помещается в щель между мышцами (3,4,10 пальцев) и то, насколько глубоко брюшная стенка пропускает пальцы внутрь тела, говорит о степени диастаза.

Дополнительные исследования, такие как УЗИ брюшной стенки и обзорная рентгенография органов брюшной полости помогают уточнить вид и степень диастаза, расположение внутренних органов и то, насколько они задействованы в этом процессе, а также составить грамотный план действий. 

Виды диастаза

По локализации:

  • Расхождение и/или истончение в пределах нормы (1 или 1,5 пальца).
  • Расхождение больше снизу, ниже пупочного кольца (более 2 пальцев) — подпупковый диастаз.
  • Расхождение больше сверху, выше пупочного кольца (более 2 пальцев) — надпупковый диастаз.
  • Расхождение по всей длине белой линии (может быть разным, но всегда есть область с расхождением более 2 пальцев).

По степени:

  • I степени – расстояние между краями прямых абдоминальных мышц составляет от 2 до 5 см.
  • II степени – от 5 до 7 см.
  • III степени – больше 7 см.

Важно понимать, что любое выпирание наружу или наоборот западание внутрь области срединной белой линии живота во время двигательных практик или статических положений тела, говорит о наличии у вас диастаза и необходимости разобраться и скорректировать все возможные факторы риска.

Часто люди годами занимаются физическими упражнениями, без учета индивидуальных особенностей и потребностей своего тела, в таких случаях ситуация с расхождением белой линии может только ухудшаться. Нередко с этим сталкиваются мужчины. Обычно после небольшой корректировки осанки, дыхания и физических упражнений ситуация значительно улучшается.

Таким образом, диастаз и его лечение далеко не всегда связаны с беременностью. Даже набор веса в период беременности и беременность крупным плодом доказано не влияют на развитие и/или ухудшение картины диастаза.

Однако, следует помнить, что в послеродовом периоде, при неграмотном послеродовом восстановлении ситуация может значительно ухудшиться и отразиться на вашем здоровье и качестве жизни.

Поэтому в последнее время основная наша рекомендация для женщин в послеродовом периоде: в первые 40 дней (6-8 недель) после родов по возможности как можно больше находиться в горизонтальном положении и выполнять только те физические упражнения, в безопасности которых вы действительно уверены. Также значительно облегчает жизнь простая и эффективная техника подвязывания живота после родов.

Осознанное отношение к своему телу и желание разобраться и получить необходимые знания — это залог успешного восстановления после нагрузок, и при диастазе в том числе.

Очень хороший эффект обычно дают все практики, которые направляют внимание человека в его тело, помогают ему распознать, понять и откорректировать двигательные привычки и паттерны дыхания, ежедневных действий, осанки, правильной работы внутренних органов грудной клетки, брюшной полости и таза.

Какой бы ни была выраженность диастаза в вашем случае, во-первых, это не повод отчаиваться и, во-вторых, это совершенно не обязательно свидетельствует о необходимости оперативного лечения.

Исследования дают нам следующие данные:

100 % беременных женщин имеют диастаз,

60 % женщин имеют выраженный диастаз спустя 6 недель после родов,

39 % имеют диастаз спустя 6 месяцев после родов,

32 % женщин имеют признаки диастаза спустя 12 месяцев после родов.

Важно помнить о том, что неграмотная физическая нагрузка может существенно ухудшить ситуацию.

Противопоказаны в первые 6-8 недель:

  • горизонтальная планка,
  • любая чрезмерная интенсивная нагрузка,
  • комплексы упражнений, усиливающие нагрузку переднюю брюшную стенку и тазовое дно, без предварительной проработки и укрепления окружающих эти участки зон. Например: упражнения на пресс в первые дни после родов, без предварительного укрепления мышц корпуса, ног и спины.
  • любые практики, где задействуются мышцы живота, корпуса (йога, бег, плавание, приседания, тренажеры), но при нарушается физиология движения в области живота, происходит чрезмерное растяжение и перегрузка в этой области.

Итак, что важно понять при диастазе?

  • Диастаз не является отдельной проблемной зоной в теле.
  • На наличие и развитие диастаза оказывает влияние все: какие мышцы человек использует, когда дышит, какая у него осанка, какие привычные двигательные модели в теле данного человека, какую физическую нагрузку он получает, как отдыхает и как работает.
  • При внесении небольших корректировок в образ жизни можно эффективно профилактировать диастаз, а также значительно улучшить состояние своего тела при уже развившемся расхождении белой линии живота.  

Что может помочь:

  • Выполнять специальная терапевтическую послеродовую гимнастику ежедневно постепенно увеличивая нагрузку по мере восстановления мышц корпуса.
  • Следить за дыханием. Качественный сбалансированный дыхательный цикл, расширяющий тело в области ребер, затрагивающий частично грудную клетку и частично живот, при котором работают обе диафрагмы дыхательная и тазовая — является настоящим эликсиром здоровья для всех полостей тела, для корпуса, в том числе для укрепления и оздоровления всего комплекса мышц брюшной области и тазового дна. Это дыхание всем телом расширение и оживление на вдохе и концентрация в области пупка и на выдохе помогает задействовать весь необходимый мышечно-фасциально-связочный аппарат тела человека, постепенно возвращая на место все структуры после беременности и родов.
  • Сохранять правильную осанку. Очень важно в вертикальном положении выравнивать и балансировать вес тела в соответствии с центральной осью позвоночника: ребра должны быть расположены над тазом; грудь слегка приподнята; макушка слегка тянется вверх; лобковая кость, слегка направлена и подтянута вверх; ягодицы расслаблены и копчик мягко направлен вниз; старайтесь стоять целиком на стопе, используя подушечки пальцев ног и центр пятки; сохраняйте прямую линию: тазобедренные суставы-колени-свод стопы, колени подтянуты, бедра слегка направлены внутрь. Важнее всяких телесных практик то, как вы держите свое тело весь день. Если вы начинаете следить за этим, это дает сразу огромный эффект.
  • Избавляйтесь от вредных двигательных программ: старайтесь не перекрещивать ноги; стоя опираться на обе стопы равномерно; сидеть, выровняв симметрично положение таза, опираясь на обе седалищные кости; поднимать вес с помощью мышц ног, приседая; не откидывайте плечи назад, сжимая поясницу и т.д. Обращайтесь за консультацией к врачам-физиотерапевтам, йоготерапевтам и т.п. 
  • Занимайтесь простыми общеразвивающими физическими упражнениями: в первую очередь делайте практики на баланс и выравнивание тела, укрепляйте ягодицы, мышцы корпуса, спины, конечностей и таза.
  • Делайте практики на сохранение баланса в целом (релаксации, медитации, ходьба босиком, длительные пешие прогулки на природе по местности с разным рельефом, расслабленное плавание с погружением, массаж, баня и т.д.). Они дают эффект здоровья на всех уровнях и крепкое тело, которое чувствует себя хорошо, наслаждается свободой и удовольствием от движения.

Методы традиционного медицинского лечения диастаза:

  • После родов, врачи обычно наблюдают пациентку не менее года.
  • Расхождение на 2 – 2,5 см в течение 6-8 месяцев после родов является абсолютно нормальным и физиологическим состоянием.
  • Обычно врач дает рекомендации по образу жизни, питанию, прописывает курс физиотерапии и ЛФК, рекомендуется посещение бассейна, терапевтические положения тела, гимнастика.
  • Иногда рекомендуют ношение бандажа, однако, следует отметить, что бандаж должен быть очень грамотно подобран:
  • не должен давать никакой дополнительной нагрузки на тазовое дно (ощущение тяжести, давления, выпирания),
  • не должен давать никакой дополнительной нагрузки на брюшную стенку (эффект «прижатия» живота к позвоночнику),
  • не должен вызывать изменения в процессе дыхания.

Если женщина использует слинг для ношения ребенка, она должна следить за правильностью намотки, слинг с ребенком ни в коем случае не должен «висеть» ниже груди, на животе у матери. Это абсолютно неграмотное ношение и нагрузка, которая может сильно усугубить ситуацию, если уже имеется диастаз или другие проблемы, например боли в спине, в области поясницы или слабость мышц тазового дна.    

Оперативное лечение диастаза проводится только при расхождении мышц живота 2-3 степени, наличии сопутствующих серьезных проблем, например пупочной грыжи, а также при отсутствии эффекта от вышеуказанных методов консервативного лечения.

У женщин оперативное лечение может проводиться не раньше, чем через год после родов, при условии, что женщина не планирует новую беременность, и при хорошем состоянии мускулатуры корпуса и брюшной стенки.

Для выбора метода и вида хирургического вмешательства доктор учитывает множество факторов: состояние здоровья женщины, ее образ жизни, степень и характера диастаза, состояния окружающих его тканей и т. д. При оперативном лечении применяются пластические операции: эндоскопические либо традиционные.

Важно знать, что если вы решаетесь на хирургическое лечение, но предварительно поработаете со своим телом, наладите правильное дыхание, избавитесь от вредных двигательных привычек, укрепите мышцы, выстроите осанку, то эффект будет гораздо более выраженным и длительным, восстановление после операции будет происходит качественнее и легче. 

С точки зрения акушерки, качественное восстановление после родов, глубокое знание физиологии и грамотное бережное отношение к своему телу во время беременности и после родов дает возможность женщинам иметь такой уровень здоровья, который бы обеспечил им высокое качество жизни, независимо от количества беременностей и родов.

Диастаз, в данном случае, является ярким примером, одной из граней процесса восстановления здоровья в теле женщины, после таких серьезных нагрузок как вынашивание, рождение и воспитание детей.

Знания и практика помогают вам использовать бесценное время после родов для того, чтобы восстанавливаться грамотно и иметь возможность рожать стольких детей, сколько хочется!    

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector