Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ».  Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов
Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог.

После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг). Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

  • длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
  • возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

  • малый риск гипогликемии;
  • отсутствие влияния на вес;
  • положительный эффект на липидный профиль;
  • доступная цена;
  • снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

  • отеки конечностей;
  • прибавка массы тела;
  • снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
  • медленное начало действия;
  • большая стоимость.

Преимущества:

  • снижение риска проблем с крупными сосудами;
  • низкий риск критического падения уровня сахара;
  • нормализация биохимических показателей крови по жирам;
  • потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
  • снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов
Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии.

Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

  • Янувия;
  • Галвус;
  • Онглиза;
  • Тражента.

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

  • не влияют на вес;
  • имеют низкий риск гипогликемии;
  • обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

  • Янумет;
  • Галвус Мет;
  • Комбоглиз Пролонг;
  • Випдомет.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

  • Баета, Баета Лонг;
  • Виктоза, Саксенда;
  • Ликсумия;
  • Трулисити.

Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы).

После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя.

По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

  • низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
  • снижают вес, артериальное давление;
  • зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
  • возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

  • дискомфорт в пищеварительном тракте;
  • возможное формирование антител;
  • не доказанный риск панкреатита;
  • высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

  • низкой вероятности гипогликемии;
  • уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
  • отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

  • Форсига;
  • Джардинс;
  • Канаглифлозин.

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете.

Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес.

Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов
Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

Но есть и риски развития:

  • инфекции мочеполовых путей;
  • недостатка объема циркулирующей крови;
  • кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента.

Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания.

От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Литература:

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
  2. М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2

Лекарство от подагры: преимущества и недостатки основных препаратов – Medaboutme.ru

Лечение подагры можно разделить на 2 основные части: облегчение болевого приступа и его профилактика.

Для снятия болевого синдрома ревматологи традиционно назначают нестероидные и стероидные противовоспалительные средства, а при их неэффективности — препараты на основе колхицина.

 Лекарство от подагры для устранения ее причины подобрать сложнее. Во все тонкости лечения вникал сегодня MedAboutMe.

Для предупреждения приступов подагры необходимо снизить уровень мочевой кислоты в крови. Такое лечение начинают одновременно с противовоспалительной терапией.

Его задачей является уменьшение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови до 6 мг/дл и менее. Это может достигаться как сокращением выработки мочевой кислоты, так и увеличением ее выведения с почками.

В России зарегистрированы препараты только из первой группы.

Пациентам следует знать, что первоначальное снижение уровня мочевой кислоты в крови сопровождается повышением риска повторного приступа подагры. Поэтому врач может принять решение о профилактическом назначении противовоспалительных средств.

Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов

Этот препарат относят к группе ингибиторов ксантиноксидазы. Она является важным ферментом в обмене пуринов. Он катализирует превращение гипоксантина в ксантин, а затем в мочевую кислоту. Угнетение этого фермента ведет к снижению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Кроме того, аллопуринол может воздействовать на другие ферменты, участвующие в обмене пуринов.

Читайте также:  Тактика врача при отравлении алкилирующими веществами. Медицинская помощь при интоксикации ипритами

Аллопуринол стал первым препаратом для лечения подагры. В медицинской практике его применяют с 1966 года. За долгие годы лекарство доказало свою эффективность. Широкая доступность и низкая цена сделали его препаратом первой линии.

Лечение начинают с небольшой дозы. Затем ее постепенно наращивают и параллельно контролируют уровень мочевой кислоты в крови. При достижении целевых значений врач останавливается на этой дозировке.

Однако целевой уровень мочевой кислоты при лечении аллопуринолом удается достичь не всегда. Причинами этого могут быть

  • несоблюдение врачебных рекомендаций;
  • неэффективность препарата даже в максимальной дозировке;
  • использование недостаточной дозы лекарства.

Самым главным недостатком препарата является недопустимость его назначения в высоких дозах пациентам даже с незначительным нарушением функции почек. В этом случае резко возрастает вероятность лекарственной гиперчувствительности.

При назначении аллопуринола этот синдром протекает особенно тяжело. В 25% случаев он заканчивается летально. Частым побочным эффектом являются кожные высыпания.

Также могут наблюдаться боли в верхней части живота, диарея, головная боль, головокружение.

Лекарство от подагры: таблетки, мази, уколы, список препаратов

Препарат зарегистрирован в России в 2017 году. Его молекулярная структура и трансформация в организме заметно отличаются от этих же характеристик аллопуринола. Фебуксостат обладает более избирательным действием и влияет лишь на метаболизм ксантина. При этом другие звенья пуринового и пиримидинового обмена не затрагиваются. Это уменьшает количество побочных эффектов.

Известно, что больные с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови склонны к хронической болезни почек.

Примерно половина препарата метаболизируется в печени, оставшаяся часть выводится с мочой в связанном виде. Это минимизирует его влияние на почки.

Такое свойство позволяет назначать фебуксостат пациентам с хронической болезнью почек разной степени. При этом нет необходимости в снижении дозы препарата.

Детальные исследования медикамента говорят о его положительном действии на функцию почек. При этом уровень клубочковой фильтрации остается стабильным.

Так, американские исследователи изучали больных подагрой, получавших данный препарат. Падение скорости клубочковой фильтрации у них не отличалось от здоровых лиц. В норме это явление связано со старением организма.

В группе больных, которые не получали лечения, наблюдалось значительное снижение этого показателя.

Другое исследование было проведено в 2014 году. Оно сравнивало эффективность применения аллопуринола и фебуксостата для снижения мочевой кислоты у больных с умеренно сниженной клубочковой фильтрацией. Аллопуринол назначался в небольшой дозе. В этой группе целевой уровень мочевой кислоты наблюдался не более, чем в 46% случаев. При лечении фебуксостатом эффект наблюдали у 44-71% больных.

Эти и другие исследования говорят о большей безопасности и эффективности фебуксостата. Он показан при неэффективности аллопуринола, его непереносимости. Это препарат выбора для больных с хронической болезнью почек. Лекарство применяют с большой осторожностью при ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, тяжелом нарушении функции печени.

Лечение и профилактика подагры: препараты выбора (ч. 2)

Преферанская Нина ГермановнаДоцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Для повышения эффективности лечения и уменьшения проявлений патологии больного следует предупредить о том, что прием противовоспалительных средств ( Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Мелоксикам, Целекоксиб, Нимесулид и др.) следует начинать при первых же ощущениях боли.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ЛП

Диклофенак натрия (Вольтарен, Ортофен) — НПВС, производное фенилуксусной кислоты, обладает сильным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Неизбирательно угнетает ЦОГ–1 и ЦОГ–2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество Pg в очаге воспаления.

Противовоспалительный эффект развивается через 7–14 дней. 50% подвергается пресистемной элиминации. Период полувыведения очень короткий, Т½ = 1,5–2 часа, поэтому были созданы таблетки-ретард по 100 мг пролонгированного действия, покрытые оболочкой, которые создают высокую концентрацию в течение длительного времени.

При острых состояниях для купирования обострения препарат вводят внутривенно (однократно), далее по 25–50 мг 4 раза в сутки. При воспалительных процессах неинфекционной этиологии рекомендуют использовать гель 5% или мазь 1, 2%) для наружного применения, при этом уменьшается отек и снижается боль.

Наносят на область воспаленных суставов 2–4 г мази или геля 2–3 раза в сутки.

Показаниями к применению являются остеоартроз; ревматоидный артрит, суставной синдром при обострении подагры, воспалительные и дегенеративные заболевания суставов.

Важно! При приеме возникают аллергические реакции: зуд, кожная сыпь, гиперемия, ангионевротический отек, мультиформная экссудативная эритема, лихорадка, озноб, фотосенсибилизация, тошнота, рвота. При длительном применении в больших дозах — изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, кровотечение (желудочно–кишечное, десневое, маточное, геморроидальное).

Индометацин (Метиндол ретард, Индобене) —производное индолуксусной кислоты,ингибитор синтеза простагландинов в почках — назначают внутрь после еды в дозе 75 мг, а далее через каждые 6 час. по 50 мг. Лечение продолжается до исчезновения болей. В последующие сутки дозу уменьшают до 50 мг 3 раза. Далее переходят на поддерживающую дозу по 25 мг 3 раза в сутки.

К побочным эффектам Индометацина относятся желудочно–кишечные расстройства (вздутие живота, колит, энтерит, язвы), кровотечения во внутренних органах, задержка натрия в организме, аллергические реакции, спутанность сознания, судороги, забывчивость, галлюцинации. Указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60% больных. Однако Индометацин переносится легче, чем Колхицин, и при остром подагрическом артрите часто именно он является препаратом выбора.

Мелоксикам (Мовалис, Мирлокс) относится к классу оксикамов; производное энолиевой кислоты. Механизм действия — ингибирование синтеза Pg в результате избирательного подавления ферментативной активности ЦОГ–2.

При назначении в высоких дозах или при длительном применении селективность препарата снижается. Подавляет синтез Pg в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, что связано с относительно избирательным ингибированием ЦОГ–2.

Важно! Побочные эффекты – общие для всех НПВС. Селективные НПВС реже вызывают эрозивно–язвенные повреждения ЖКТ. Прием пищи не влияет на абсорбцию. Концентрация в плазме дозозависима, TCmax — 5–6 час. Максимальная суточная доза 15 мг. Метаболизируется в печени до неактивных метаболитов.

Выводится через кишечник и почками (в равной пропорции), в неизмененном виде — 1,6% от суточной дозы.

Нимесулид (Актасулид, Найз, Нимулид) — нестероидное противовоспалительное средство, производное сульфонанилида. Обладает выраженным противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим и антиагрегантным действием.

При назначении в высоких дозах, длительном применении или индивидуальных особенностях организма селективность снижается. Селективно угнетает циклооксигеназу–2, уменьшает количество простагландинов (преимущественно в очаге воспаления), подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления.

Снижает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит выработку АТФ в процессах окислительного фосфорилирования; тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинины, лимфокины, факторы комплемента и др. неспецифические эндогенные повреждающие факторы).

Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления.

Важно! Побочные эффекты: гепатотоксичность, НПВС–гастропатия, диспепсия, абдоминальные боли, тошнота, рвота, изжога, шум в ушах, головокружение,аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, головная боль, гематурия, агранулоцитоз, лейкопения.

Комбинировать между собой НПВС противопоказано, т.к. повышается риск развития язвенных поражений ЖКТ, повышается активность трансаминаз сыворотки крови и удлиняется время кровотечений.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности НПВС, прибегают к системному или местному (внутрисуставному) введению глюкокортикостероидных средств. Для системного введения (перорально или внутривенно) назначают умеренные дозы в течение нескольких дней, т.к. концентрация глюкокортикостероидов быстро снижается и уменьшается действие.

Внутрисуставное введение длительно действующего (3–4 недели) стероидного препарата Триамцинолона гексацетонид в дозе 20 или 30 мг может купировать приступ ревматоидного артрита. Лечение особенно целесообразно при неэффективности стандартной лекарственной терапии. Триамцинолона гексацетонид (Ледерспан) выпускается в виде суспензии по 20 мг/мл в амп.

ФИТОТЕРАПИЯ

При подагре применяется фитопрепарат Фулфлекс, выпускаемый в форме капсул (уп. 24 шт.) и в виде геля (75 г). 1 капсула содержит экстракт корня мартинии душистой (225 мг), экстракт коры белой ивы (75 мг). Вытяжка из корня мартинии душистой особенно хорошо помогает при подагре, т.к.

основным является свойство связывать превышенную концентрацию мочевой кислоты в крови и с помощью почек выводить ее наружу. Фулфлекс применяют при ревматизме, подагре, миалгии, люмбаго и особенно при артритах с учетом его противовоспалительного, противоревматического обезболивающего действия. Взрослым и детям старше 14 лет принимать БАД по 1 капс.

1 раз в день во время еды в течение месяца. Гель наносится на пораженный сустав.

При подагре можно использовать настой листьев брусники (20,0–200 мл) по 1 ст. л. 3–4 раза в день. С профилактической целью нередко применяют сборы, которые показаны при мочекаменной болезни.

В состав таких сборов входят: корень марены красильной, трава хвоща полевого, плоды петрушки, листья брусники, листья толокнянки и др.

, которые способствуют разрыхлению мочевых конкрементов, оказывают спазмолитическое, противовоспалительное и мочегонное действие.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Общепризнанным фактором риска для развития подагры считается — повышенное употребление в пище следующих продуктов:

  • содержащих избыточное количество пуринов (мясо, особенно мозги, печень, язык, почки, рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад);
  • жиров и углеводов;
  • алкоголя, особенно пива и крепленых красных вин, содержащих гуанозин (предшественник мочевой кислоты);
  • чая и кофе, содержащих пуриновый алкалоид кофеин более 1%.
Читайте также:  Бишофит для суставов: применение в домашних условиях

Рекомендуется исключить употребление копченой и острой пищи, концентрированных мясных бульонов, мясных субпродуктов, рыбных и мясных консервов, шоколада и крепкого кофе, переедание вообще и малую физическую активность. Ограничение движений эффективно в период острого приступа.

Предотвращение переохлаждения и прием местных обезболивающих средств необходим, особенно у пациентов с высоким риском побочных эффектов системных препаратов.

Актуальными задачами противоподагрической терапии является убеждение пациента в соблюдении диеты, приверженности к лечению (повышение комплаенса) и выработке навыков контроля артериального давления и массы тела.

Преферанская Н.Г.

09.02.2015

Канакинумаб в лечении подагрического артрита

Подагра – это хроническое системное заболевание, которое характеризуется стойкой гиперурикемией и образованием кристаллов моноурата натрия, откладывающихся в суставах и других тканях [1]. В странах Европы и США распространенность подагры составляет 3-6% у мужчин и 1-2% у женщин [2].

Заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает пика в возрасте 40-50 лет у мужчин и после 60 лет у женщин. Подагра проявляется рецидивирующими приступами острого моноартрита, которые продолжаются от нескольких часов до 7-10 дней.

Если гиперурикемия не контролируется, то со временем продолжающееся отложение кристаллов моноурата натрия и воспаление приводят к развитию хронической тофусной подагры (тофусы в cуставах и мягких тканях, хронический эрозивный артрит с функциональными нарушениями, подагрическая нефропатия).

Ключевую роль в патогенезе острого подагрического артрита играют активация NLRP3 инфламмасомы под действием кристаллов моноурата натрия и выделение интерлейкина 1β [1], поэтому основные стратегии лечения подагры включают в себя профилактику приступов артрита путем уратснижающей терапии, вызывающей рассасывание кристаллов, и купирование атак артрита с помощью противовоспалительных препаратов, включая ингибиторы интерлейкина 1β, такие как канакинумаб.

Подагра известна с глубокой древности. Первые описания этого заболевания содержатся в египетских папирусах, датируемых 2600 годом до нашей эры, и в трудах Гиппократа [3].

Очень точное описание подагрического приступа в конце XVII века дал английский врач Thomas Sydenham, который на протяжении многих лет сам страдал этим заболеванием: “После приятно проведенного вечера и обильного ужина человек ложится спать, но примерно в два часа ночи просыпается от сильнейшей боли. Возникает она обычно с большого пальца ноги и нарастает настолько быстро, что через час-два человек практически не может пошевелиться. Раздирающая боль распространяется на все кости и связки ног. Больному кажется, что в палец впилась клыками огромная собака и что кто-то раздирает сухожилия. Больного сильно знобит. Палец становится красным, горячим, иногда опухает.» [4].

У 85-90% больных подагра начинается с моноартрита с поражением сустава нижних конечностей (чаще всего страдают первый плюснефаланговый сустав, другие суставы стопы или голеностопный сустав), который развивается под действием различных провоцирующих факторов, таких как острые заболевания, хирургические вмешательства, дегидратация, употребление алкоголя или большого количества мяса, прием некоторых лекарственных средств, в том числе диуретиков. Острая нестерпимая боль часто возникает ночью, быстро нарастает, достигая максимума в течение нескольких часов, сопровождается покраснением и опуханием пораженного сустава, ограничением подвижности и резкой болезненностью при дотрагивании. Приступ полностью проходит в течение 14 дней (обычно быстрее). Подобные приступы обычно повторяются в течение ближайших нескольких месяцев или лет, а у трети нелеченных больных в течение 5 лет развивается хроническая подагра, характеризующаяся хроническим деструктивным полиартритом, деформацией суставов и образованием тофусов – отложений кристаллов моноурата натрия, окруженных мононуклеарными и гигантскими клетками [3]. Тофусы представляют собой безболезненные узелки размером от нескольких миллиметров до 2-3 см. Внесуставные тофусы обычно локализуются на ушных раковинах, в области локтевой поверхности предплечий, ахиллова сухожилия и др.

Картина острого моноартрита с поражением сустава нижних конечностей типична, но не специфична для подагры. Сходные клинические проявления могут наблюдаться при септическом артрите, а также болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция, псориатическом артрите, реактивном артрите [5].

В связи с этим диагноз подагры должен основываться на совокупности клинических и анамнестических данных, результатов лабораторных и других методов исследования.

В крупном исследовании SUGAR были проанализированы различные признаки, которые повышали вероятность диагноза подагры, подтвержденного при анализе пунктата синовиальной жидкости или содержимого тофуса, у 983 пациентов с артритом, поступавших в ревматологическое отделение [6].

Наиболее важное диагностическое значение имели особенности приступа, в частности быстрое нарастание боли и ее полное купирование в течение 2 недель, локализация поражения, наличие тофусов, гиперурикемия, результаты ультразвукового исследования и др. (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Признаки, ассоциировавшиеся с диагнозом подагры в исследовании SUGAR

Признаки Отн. шансов (95% доверительный интервал
Покраснение сустава 2,13 (1,06-4,29)
Боль, достигающая максимума в течение “Золотым стандартом» диагностики подагры является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости или содержимого тофуса, позволяющая выявить кристаллы моноурата натрия. В рекомендациях EULAR это исследование предлагается проводить всем больным с предполагаемым диагнозом подагры, в том числе всем взрослым пациентам с недифференцированным или впервым возникшим артритом независимо от его локализации (табл. 2) [7]. Синовиальная жидкость может быть взята не только из воспаленного, но и интактного, но ранее поражавшегося сустава. Если проведение инвазивного исследования по каким-то причинам невозможно, что в обычной клинической практике – не редкость, то для подтверждения диагноза целесообразно использовать дополнительные методы, в частности ультразвуковое исследование. Высокоспецифичными признаками считают феномен “двойного контура» и наличие тофусов – гиперэхогенных узелков, хорошо дифференцируемых от окружающих тканей [14]. Следует учитывать, что чувствительность метода ниже у пациентов с длительностью заболевания менее 2 лет. Перспективным методом диагностики подагры считают также биэнергетическую компьютерную томографию.

ТАБЛИЦА2. РекомендацииEULAR подиагностике подагры

Рекомендации Класс рекомендации Степень доказанности
1. У всех больных с предполагаемой подагрой рекомендуется исследование синовиальной жидкости или аспирата содержимого тофуса, так как наличие кристаллов моноурата натрия позволяет установить определенный диагноз подагры 2b B
2. Подагру следует подозревать у всех взрослых пациентов с острым артритом. Если анализ синовиальной жидкости не возможен, то в пользу этого диагноза свидетельствуют следующие клинические признаки: моноартрит с поражением суставов стопы, особенно первого плюснефалангового сустава, или голеностопного сустава, сходные эпизоды острого артрита в анамнезе, резкая боль и припухание сустава, которые быстро нарастают и достигают максимума в течение первых суток, эритема, мужской пол, сопутствующие сердечнососудистые заболевания и гиперурикемия. Перечисленные проявления характерны, но не специфичны для подагры. 2b B
3. Поиск кристаллов в синовиальной жидкости настоятельно рекомендуется всем пациентам с артритом неясной природы. 3 C
4. Диагноз подагры не может основываться только на наличии гиперурикемии 2a B
5. Если диагноз подагры вызывает сомнение, а пункция сустава невозможна, то рекомендуется использование визуализирующих методов с целью выявления отложений кристаллов моноурата натрия или изменений, характерных для других заболеваний. 1b A
6. Обычная рентгенография может быть использована для выявления отложений кристаллов моноурата натрия, но обладает ограниченной ценностью в диагностике обострения подагры. Более информативным у пациентов с предполагаемым обострением подагры или хроническим подагрическим артритом может оказаться ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить “скрытые» тофусы или феномен “двойного контура», типичный для отложения уратов в суставах 1b A
7. У всех пациентов с подагрой необходимо выявлять факторы риска хронической гиперурикемии, в том числе хроническую болезнь почек, избыточную массу тела, прием лекарственных средств, таких как диуретики, аспирин в низкой дозе, циклоспорин, такролимус, употребление большого количества алкоголя (особенно пива и крепких спиртных напитков), недиетических содовых напитков, мяса, ракообразных/моллюсков. 1a A
8. У пациентов с подагрой необходимо оценивать наличие сопутствующих заболеваний, включая ожирение, нарушение функции почек, артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, сахарный диабет и дислипидемию. 1a A

Лечение подагры предполагает коррекцию факторов риска гиперурикемии, прежде всего с помощью диеты, уратснижающую терапию и применение противовоспалительных препаратов с целью купирования приступов подагрического артрита и их профилактики в первые 6 мес после назначения уратснижающих средств [15].

Неотъемлемым компонентом ведения пациентов является лечение сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых.

Хотя важность диетотерапии не вызывает сомнения, переоценивать ее эффективность также не следует, поэтому во всех случаях необходимо определить целесообразность назначения уратснижающих препаратов, которые снижают частоту приступов подагры и обеспечивают возможность растворения кристаллов моноурата натрия.

В последних рекомендациях EULAR, опубликованных в 2017 году, указано, что уратснижающая терапия необходима всем пациентам с рецидивирующим подагрическим артритом (≥2 приступов в год), тофусами, уратной артропатией и/или камнями в почках, однако ее можно начать и после первого приступа артрита у пациентов молодого возраста (8,0 мг/дл, или 480 мкмоль/л) или при наличии сопутствующих заболеваний, таких как хрони ческая почечная недостаточность, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.

Лечение обычно начинают с аллопуринола в низкой дозе (100 мг/сут), которую постепенно увеличивают на 100 мг каждые 2-4 недели (максимальная доза – 900 мг/сут) до достижения целевого сывороточного уровня мочевой кислоты (360 мкмоль/л).

При недостаточной эффективности или непереносимости аллопуринола его можно заменить на другой ингибитор ксантиноксидазы – фебуксостат (80-120 мг/сут), который метаболизируется в печени и практически не выводится почками. За рубежом используются также урикозурические средства (бензбромарон и др.

), однако в Российской Федерации они не зарегистрированы.

Для купирования приступов подагрического артрита и их профилактики применяют колхицин (в первый день в дозе 1 мг в течение 12 ч от начала приступа, а затем 0,5 мг через 1 ч) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Реже назначают глюкокортикостероиды в дозе 30-35 мг/сут в пересчете на преднизолон на 3-5 дней [15]. Колхицин в дозе 0,5-1 мг/сут рекомендуется также применять в течение первых 6 мес после назначения уратснижающей терапии для профилактики приступов подагрического артрита.

Применения колхицина и НПВП необходимо избегать у пациентов с тяжелым нарушением функции почек.

Альтернативой перечисленным противовоспалительным препаратам в случае их неэффективности служат ингибиторы интерлейкина-1b, в частности зарегистрированный в Российской Федерации канакинумаб. Основанием для назначения этого пре парата пациентам с частыми рецидивами подагрического артрита могут быть и противопоказания к применению стандартных противовоспалительных средств [16,17].

J. Saseen в крупном исследовании изучил частоту абсолютных и относительных противопоказаний к назначению колхицина, НПВП и глюкокортикостероидов у 15669 пациентов с подагрой, которые были разделены на две когорты в зависимости от частоты приступов в год (

Фарматека » спорные вопросы терапии подагры

Несмотря на то что подагра является одним из наиболее частых и хорошо изученных воспалительных заболеваний суставов, проводятся многочисленные исследования, посвященные различным вопросам диагностики и лечения, непосредственно в терапии подагры остаются вопросы, по которым эксперты разных стран не приходят к консенсусу. Накопление новой информации приводит к смене парадигм, что касается как уратснижающей, так и противовоспалительной терапии подагры, а также коррекции образа жизни. Наиболее спорными моментами являются тактика назначения уратснижающей терапии, выбор препарата «первой линии», проведение и длительность профилактики развития острого артрита, возможность применения при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств колхицина и глюкокортикостероидов, ингибиторов ИЛ-1. Кроме того, обсуждается роль диетотерапии и коррекции образа жизни в достижении контроля заболевания.

Ключевые слова: подагра, профилактическая противовоспалительная терапия, мочевая кислота, диетотерапия

Подагра является наиболее часто встречающимся воспалительным артритом у взрослых [1], распространенность которого продолжает увеличиваться в течение последних десятилетий [2, 3].

Основная цель лечения подагры – это достижение и длительное поддержание целевого уровня мочевой кислоты (МК) путем применения как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии.

И хотя основополагающие принципы терапии подагры остаются незыблемыми на протяжении последних десятилетий, развитие медицины и накопленный клинический опыт предполагают необходимость постоянной коррекции существующих рекомендаций.

В статье освещаются некоторый спорные вопросы терапии подагры, обсуждаемые в последние годы.

Применение уратснижающей терапии во время острого приступа артрита

Вопрос, когда следует назначать терапию, никогда в литературе широко не обсуждался, тем не менее по устоявшемуся мнению считается, что инициировать прием уратснижающих препаратов следует только после полного купирования артрита, а лучше спустя 2 недели [4].

Схожий принцип представлен в Португальских рекомендациях по лечению и диагностике подагры [5]. Однако подобная тактика зачастую приводит к неудовлетворительному результату.

Во-первых, после стихания обострения пациенты, обученные самостоятельно принимать противовоспалительные препараты для купирования последующих приступов артрита, зачастую пренебрегают необходимостью повторных визитов к врачу и уратснижающая терапия просто не будет назначена; а во-вторых, получив информацию о eе негативном влиянии на течение текущего артрита, пациенты в будущем склонны отменять уратснижающие препараты во время возникновения подобных приступов либо вовсе избегать их приема [6, 7].

Обновленные рекомендации Европейской антиревматической лиги, упоминая о проблеме, указывают, что данных для принятия конкретного решения о сроках начала уратснижающей терапии пока недостаточно [8]. Это не совсем верно.

Так, последние исследования позволяют относиться к необходимости выдерживать паузу при назначении уратснижающих препаратов скептически. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое исследование T.H. Taylor et al.

были включены 57 пациентов с острым приступом подагрического артрита, рандомизированных в 2 группы: принимавших аллопуринол в стартовой дозе 300 мг/сут или плацебо.

Всем пациентам с целью купирования артрита назначался индометацин 50 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением колхицина 0,6 мг 2 раза в сутки на 90 дней для профилактики приступов.

С 11-го дня наблюдения все пациенты из 2-й групп также получали аллопуринол; с того момента исследование было открытым.

При анализе среднесуточной интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по 10-балльной шкале в первые 10 дней наблюдения даже минимальных различий в группах получено не было, более того, к концу наблюдения средние значения интенсивности боли в группе аллопуринола были даже чуть меньше (0,18 мм в группе аллопуринола против 0,27 мм в группе плацебо; p=0,54). Дальнейшее 3-месячное наблюдение не зафиксировало и различий в частоте острых приступов, зарегистрированных у 2 пациентов, принимавших аллопуринол, и у 3 пациентов, принимавших плацебо (p=0,6). Таким образом, применение аллопуринола во время острого приступа подагры не отождествлялось ни с усилением интенсивности боли во время текущего приступа, ни с увеличением частоты рецидивов вспышек по сравнению с пациентами, которым аллопуринол был назначен после купирования артрита [9]. В схожем плацебо-контролируемом исследовании показано, что применение аллопуринола во время острого приступа не влияло не только на интенсивности боли, но и на длительность текущего обострения [10]. Данный факт особенно важен с учетом того, что время, потраченное на купирование артрита, может существенно отодвигать сроки начала уратснижающей терапии. Интересно, что не было различий в средних значениях сывороточного уровня МК между группами аллопуринола и плацебо ни через 14 дней (в течение этого времени доза аллопуринола составляла 100 мг/сут), ни через 28 дней (доза аллопуринола – 200 мг/сут). Вероятно, медленное титрование дозы препарата не приводит к резким колебаниям уровня МК сыворотки, тем самым снижая риск обострений артрита.

Подобного мнения о необходимости приема уратснижающих препаратов, не дожидаясь купирования острого приступа артрита, поддерживают и сами пациенты, аргументируя это возможностью скорейшего контроля подагры путем максимально быстрого достижения уровня МК сыворотки [11]. Тем не менее при наличии у пациента опасений, связанных с применением препаратов во время приступа, рационально отложить инициацию уратснижающей терапии до его разрешения.

Применение сопутствующей профилактической противовоспалительной терапии

Известно, что прием любых средств, снижающих сывороточный уровень МК, независимо от их механизма действия (аллопуринол, фебуксостат, пегуриказа, бензобромарон) связан с нарастанием частоты приступов артрита в первые месяцы такой терапии [12].

В то же время применение симптоматической противовоспалительной терапии путем длительного применения нестероидных противовоспалительных средств (НВПС), колхицина или глюкокортикостероидов (ГКС) позволяет снижать риск развития обострения во время инициации и подбора дозы уратснижающих препаратов [13, 14].

Основной обсуждаемый вопрос – какие конкретно препараты лучше использовать для этой цели.

  • Наиболее популярны рекомендации Европейской антиревматической лиги, где выбор конкретного препарата для профилактики приступов артрита остается на усмотрение врача и включает назначение колхицина в низких дозах или НВПС (также в минимально эффективной противовоспалительной дозе, при необходимости – с гастропротективной терапией) [8].
  • Более широкий перечень препаратов предложен в последних рекомендациях Американской коллегии ревматологов, где в случае наличия противопоказаний к применению НВПС и колхицина стоит рассмотреть возможность назначения и низких доз ГКС [11].
  • Контрастируют с ними рекомендации французских ревматологов, которые ограничиваются применением для профилактики приступов артрита только низких доз колхицина [15].

С одной стороны, колхицин действительно наиболее полно изучен в отношении способности снижать вероятность приступов артрита при инициации уратснижающей терапии и даже при высокой стоимости экономически целесообразен, по данным исследования P.C. Robinson et al. [16].

Тем не менее назначать оптимальную дозу колхицина возможно далеко не всегда, особенно пациентам с наличием хронической болезни почек (ХБП), препарат не всегда хорошо переносится с учетом возникновения тошноты и диареи, а при совместном приеме с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы, фибратами, верапамилом, дилтиаземом, кларитромиционом и др. может увеличивать риск развития острой миопатии и апластической анемии, особенно в пожилом возрасте [17–19].

В любом случае выбор конкретного препарата должен быть осознанным и обоснованным. В ФГБНУ НИИР им. В.А.

Насоновой проводится проспективное исследование, цель которого – сравненить эффективность и безопасность различных противовоспалительных препаратов, используемых в качестве профилактики приступов артрита.

Осуществляется динамическое обследование 97 пациентов с подагрой на протяжении 24 недель, включившее непрерывное применение комбинированной уратснижающей и профилактической противовоспалительной терапии.

При инициации уратснижающей терапии назначен аллопуринол по 100 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня МК, который определялся как

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector