Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

В статье представлены результаты исследования, посвященного клинической апробации методики проведения люмбальной пункции под ультразвуковым контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника

На сегодняшний день ультразвуковой (УЗ) аппарат стал незаменим в отделениях реанимации и интенсивной терапии у постели самых тяжелых пациентов. Врачи анестезиологи-реаниматологи используют УЗИ для визуального контроля процедур центрального венозного доступа, периферических нервных блокад, перикардио­центеза и плевральной пункции [1].

УЗ-контроль повышает безопасность проводимых манипуляций за счет непосредственной визуализации анатомических особенностей области интереса, а также прямого контроля проведения иглы в режиме реального времени.

И хотя большая часть коллег без труда и с высоким процентом успеха проводят люмбальные пункции пациентам любого возраста, существует категория пациентов, у которых эта стандартная процедура осложняется и может потребовать нескольких попыток. Это пациенты с нарушением анатомии позвоночника — со сколиозом или спастическим тетрапарезом.

У пациентов этой группы вероятность успешной люмбальной пункции с первой попытки не превышает 80% даже при условии выполнения манипуляции опытным врачом [2]. Еще одним неблагоприятным прогностическим признаком для проведения люм­бальной пункции является повышенная масса тела (ИМТ>35) [3, 4]. Мы считаем, что при помощи ультра­звука можно решить эту проблему, т.

к. УЗ-аппарат позволяет получить важную анатомическую информацию (глубина желтой связки, ширина межпозвонкового пространства и оптимальный угол для введения иглы) у каждого пациента из группы риска [5].

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности проведения люмбальной пункции под УЗ-контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника.

Материал и методы

С июня по декабрь 2018 г. на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных мы провели апробацию методики УЗ-сопровождения люмбальной пункции у детей с нарушением анатомии позвоночника: чаще всего сколиотической деформацией вследствие органического поражения ЦНС и детским церебральным параличом.

У 16 пациентов (9 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 3 до 10 лет (5,5±2,31 года), с массой тела от 12 до 21 кг (15,4±2,84 кг) и отягощенным преморбидным фоном (органическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез) планировалось выполнение диагностической люмбальной пункции.

Мы использовали ультразвук для проведения предварительного сканирования позвоночного столба с целью определения наилучшей точки входа иглы.

После доставки пациента в манипуляционный зал проводилась стандартная газовая индукция в анестезию кислородно-воздушной смесью с севофлюраном (до 8 об%) и установка ларингеальной маски соответствующего размера. Затем больного укладывали на бок, с небольшим (максимально допустимым) сгибанием в поясничном отделе позвоночника. Поддержание анестезии: севофлюран 3,5–4 об%.

При помощи УЗ-аппарата GE LogiqBook с линейным датчиком изменяемой частоты 4–10 МГц производилось предварительное сканирование позвоночного столба на поясничном уровне.

В качестве стартовой точки мы пальпаторно идентифицировали крестцовую кость и располагали датчик над ней в поперечной плоскости (рис. 1).

Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

При этом на экране отображалась зубчатая структура кости с подлежащей акустической тенью. Затем, постепенно смещая датчик в краниальном направлении, мы отмечали остистые отростки L5, L4 и L3 позвонков.

При УЗИ остистые отростки позвонков выглядят как небольшие острые с яркими гиперэхогенными краями образования, расположенные непосредственно под кожей. Обычно отросток L5 расположен несколько глубже, чем L4, но не всегда по средней линии у пациентов с выраженными скелетными деформациями.

В любом случае мы отмечали медицинским маркером положение каждого остистого позвонка.

Далее с поворотом датчика на 90° по часовой стрелке мы получали продольное изображение позвоночника (рис. 2).

Заметны полукруглые поперечные отростки поясничных позвонков с подлежащей акустической тенью, а также межпозвонковые промежутки между ними.

В первом межпозвонковом промежутке отмечается яркая, гиперэхогенная линия желтой связки с подлежащим эпидуральным пространством и твердой мозговой оболочкой, укрывающей конус спинного мозга.

Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

При этом соседние остистые отростки были видны как яркие, слегка наклоненные каудально, гиперэхогенные образования с выраженной акустической тенью. В межпозвонковом пространстве между ними распространению УЗ-луча ничто не мешает, поэтому оно выглядит как изоэхогенная серая полоса между темными анэхогенными тенями от остистых отростков.

Смещая датчик выше или ниже, мы выбирали наиболее широкий межпозвонковый промежуток (L4–L5 или L3–L4) у каждого больного. На выбранном промежутке мы делали отметку в середине длинной оси датчика, получая вторую точку, от которой строился перпендикуляр к линии, соединяющей соседние остистые отростки на этом уровне.

Таким образом мы получали наилучшую точку для проведения иглы при выполнении люмбальной пункции.

Затем, оставаясь в том же межостистом промежутке, мы возвращали датчик в поперечную плоскость и небольшим его наклоном добивались отчетливой визуализации твердой мозговой оболочки (ТМО).

Дуральная оболочка при такой проекции имеет вид яркой, но тонкой, слегка закругленной линии, которая может колебаться в такт дыханию пациента. Этот феномен особенно заметен у маленьких детей и при выраженной гипотрофии.

Мы измеряли расстояние от кожи до ТМО при помощи внутренней функции УЗ-аппарата.

Таким образом, после короткого УЗ-сканирования мы получали данные об оптимальной точке вкола иглы, глубине залегания ТМО и точно идентифицировали уровень проведения процедуры [6].

Затем датчик УЗ-аппарата откладывался в сторону и проводилась традиционная обработка поля процедуры и рук врача. Руководствуясь полученной при предварительном сканировании информацией, мы осуществляли люмбальную пункцию иглой Квинке 25G по стандартной методике в выбранной точке с наклоном 80–90° к плоскости поверхности тела.

Отмечали время проведения сканирования и время процедуры люмбальной пункции, количество попыток и количество перенаправлений иглы, глубину введения иглы и глубину ТМО по данным УЗИ, а также количество и тяжесть осложнений процедуры. Осложнением считали появление крови в павильоне иглы или большого количества неизмененных эритроцитов в полученном ликворе (больше 20 клеток в поле зрения).

Полученные результаты были обработаны при помощи пакета статистических программ Statitica (для Microsoft Windows) методами описательной статистики для непараметрических данных. Также мы провели сравнение фактической и предсказанной по УЗИ глубины введения иглы при помощи U-критерия Манна — Уитни.

Результаты исследования

Почти у всех детей удалось выполнить люмбальную пункцию на одном уровне. Также у 3 пациентов потребовалась коррекция траектории продвижения иглы после контакта с костью. И только в одном случае в полученном из лаборатории анализе ликвора присутствовало более 20 неизмененных эритроцитов в поле зрения, что трактовалось нами как осложнение.

Среднее время проведения предварительного сканирования позвоночного столба до начала люмбальной пункции составило 245±99 с (от 120 до 437 с). Сама процедура доступа к субдуральному пространству позвоночного канала занимала 111±45 с (от 67 до 202 с).

Измерения, проведенные во время предварительного УЗ-сканирования позвоночника, показали, что средняя глубина расположения эпидурального пространства составила 17,7±2,5 мм (от 14,1 до 32,6 мм). При этом глубина введения иглы во время люмбальной пункции составила 18,4±2,6 мм (от 15 до 34 мм) (рис. 3).

Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

При сравнении двух зависимых выборок значение U-критерия Манна — Уитни составило 115,5, при этом критический уровень U-критерия при заданных объемах выборок составил 75 (p>0,05).

Таким образом, можно констатировать отсутствие статистически значимых различий между прогнозируемой по УЗИ глубиной ТМО и фактической глубиной введения люмбальной иглы.

Исследование показало, что УЗИ определяет истинную (вычисляемую по формулам) глубину ТМО и желтой связки и может быть использовано для повышения точности пункции ТМО с первой попытки без перенаправления иглы.

Хотя в нашем исследовании, как и во многих других [7–9], имелись доказательства эффективности предварительного сканирования позвоночника до проведения люмбальной пункции, мы по-прежнему сомневаемся в острой необходимости рутинного использования УЗИ у всех пациентов из-за достаточно низкого процента серьезных осложнений традиционной «слепой» методики у пациентов без нарушений анатомии позвоночника, а также правовой неоднозначности проведения УЗИ без соответствующего сертификата.

К тому же ультразвук всегда относился к оператор-зависимым медицинским технологиям, т. е. без должной подготовки УЗИ само по себе может быть фактором увеличения числа осложнений (главным образом, ошибка при измерении глубины ТМО или стороны датчика).

Однако существует достаточное количество доказательств, подтверждающих высокую эффективность УЗИ при проведении люмбальной пункции и эпидуральной анестезии у пациентов группы высокого риска: с избыточной или, наоборот, экстремально низкой массой тела, с нарушением анатомии позвоночника, после предшествующих хирургических операций на позвоночнике [10–13]. Наиболее показательны преимущества предварительного УЗИ позвоночника при выполнении люмбальной пункции опытным врачом, имеющим достаточную практику УЗ-ассистированных манипуляций.

В исследованных нами источниках не так много данных о проведении одномоментного УЗ-контроля при люм­бальной пункции или эпидуральной анестезии [11]. Нет однозначного мнения и о наличии каких-либо серьезных преимуществ одномоментного контроля перед предварительным УЗИ позвоночного столба.

Учитывая высокую сложность ориентирования иглы и ее удержания в плоскости датчика при проведении люмбальной пункции с одновременным УЗ-сопровождением процедуры, мы считаем, что необходимы дополнительные исследования в этой области для выявления каких-либо клинически значимых преимуществ.

По нашему мнению, еще одним неоспоримым преимуществом предварительного УЗИ позвоночного столба перед люмбальной пункцией является его наглядность: при обучении молодых врачей методике проведения люмбальной пункции наличие дополнительных данных о глубине ТМО, ширине выбранного межостистого промежутка и примерном направлении продвижения иглы обеспечивает большую скорость освоения техники манипуляции и большую уверенность в своих действиях. Однако для подтверждения гипотетической пользы использования УЗИ при обучении практическим навыкам в анестезиологии необходимы дополнительные исследования.

Читайте также:  Какой чай пить при беременности: полезные и противопоказанные напитки

Заключение

В нашем исследовании мы показали, что использование предварительного сканирования позвоночного столба у пациентов с нарушениями анатомии позвоночника позволяет увеличить вероятность успешной пункции ТМО с первой попытки без перенаправления иглы.

Кроме этого, мы уверены, что при помощи УЗИ можно до начала процедуры точно определить глубину, на которую необходимо провести иглу.

Считаем, что использование УЗИ перед процедурой люмбальной пункции у пациентов высокого риска оправданно и не ведет к значительному увеличению времени процедуры.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция — это процедура введения пункционной иглы в большую (мозжечково-мозговую) цистерну головного мозга с целью получения находящейся в цистерне спинномозговой жидкости.

При помощи субокципитальной пункции осуществляют введение контрастного вещества для нисходящей миелографии или инъекцию лекарственных препаратов непосредственно в цистерну.

Часто субокципитальная пункция применяется при обстоятельствах, затрудняющих проведение люмбальной пункции, но она является более сложной процедурой из-за опасности повреждения продолговатого мозга.

Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

Субокципитальная пункция — это процедура введения пункционной иглы в большую (мозжечково-мозговую) цистерну головного мозга с целью получения находящейся в цистерне спинномозговой жидкости.

При помощи субокципитальной пункции осуществляют введение контрастного вещества для нисходящей миелографии или инъекцию лекарственных препаратов непосредственно в цистерну.

Часто субокципитальная пункция применяется при обстоятельствах, затрудняющих проведение люмбальной пункции, но она является более сложной процедурой из-за опасности повреждения продолговатого мозга.

Пункция применяется в неврологии для получения спинномозговой жидкости и ее исследования при нейроинфекциях, ликворее, подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга, опухолевых процессах.

Обычно с этой целью применяют люмбальную пункцию, но при наличии деформаций, инфекционных поражений кожи или ран в поясничной области показана субокципитальная пункция.

По тем же причинам при проведении миелографии введение контрастного препарата осуществляют путем субокципитальной, а не люмбальной пункции.

В некоторых случаях спиномозговая жидкость, находящаяся в цистерне, необходима для сравнительного анализа ее и жидкости, полученной при люмбальной пункции. Кроме того, субокципитальная пункция может проводиться с лечебной целью для введения антибактериальных и других препаратов в полость цистерны.

Методика проведения

Пункция может выполняться в положении сидя или лежа на боку с валиком, подложенным под голову. В обоих случаях пациента просят максимально наклонить голову вперед и фиксируют ее в таком положении. После обработки кожи и обезболивания вводят пункционную иглу с мандреном в средине линии, соединяющей остистый отросток II шейного позвонка и наружный затылочный бугор.

Иглу вводят прямо до соприкосновения с бугром затылочной кости, а затем вниз вдоль кости до нижнего ее края. Существуют специальные расчеты глубины введения иглы в зависимости от толщины шеи пациента, в среднем это не более 5 см. После прокола атлантоокципитальной мембраны игла оказывается в большой цистерне головного мозга. Из иглы извлекают мандрен.

При нормальном внутричерепном давлении спинномозговая жидкость самопроизвольно не вытекает из цистерны. Для ее вытекания пациента просят натужиться или производят ее осторожное отсасывание шприцем. Полученную жидкость берут на анализ. При необходимости вводят контраст и выполняют нисходящую миелографию.

Затем иглу извлекают, место пункции прижимают ватным тампоном и заклеивают пластырем.

Анализ полученной спинномозговой жидкости проводят в лаборатории, где изучают ее плотность, клеточный состав, физико-химические свойства; делают посевы, проводят иммунные реакции и исследование на вирусы. Подробную информацию о составе и свойствах спинномозговой жидкости можно найти здесь.

Противопоказания

Наряду с общими противопоказаниями к проведению диагностических операций субокципитальная пункция противопоказана при аномалиях в строении затылочной области или шейного отдела позвоночника; некоторых видах повышения внутричерепного давления; опухолевых и других объемных процессах, расположенных в затылочно-шейной области и задней черепной ямке. Не рекомендовано проведение субокципитальной пункции пациентам с ригидностью (напряжением) затылочных мышц и людям пожилого возраста.

Осложнения

Возможны общие хирургические осложнения или реакции на введение анестетиков и контрастных веществ. При нарушении техники пункции повышается вероятность травмирования мозжечка или продолговатого мозга, ранения задней нижней мозжечковой артерии.

Общие принципы подготовки пациента и анестезии, противопоказания и осложнения диагностических операций описаны здесь.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция — это процедура введения иглы в спинной мозг и его субарахноидальную область на уровне поясницы для лечения или диагностики ряда заболеваний в амбулаторных условиях с местной анестезией.

Содержание статьи:

Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

Цель диагностической процедуры: спинномозговая жидкость, получаемая для лабораторного исследования, результаты которого используются в постановке диагноза.

Цель лечебной пункции: забор спинномозговой жидкости, что позволяет снизить артериальное давление при его критическом уровне. Кроме того, процедуру проводят для введения лекарств.

Пункция люмбального отдела также носит название поясничный или спинной прокол, люмбальный прокол, поясничная пункция, спинальная пункция.

Показания к люмбальной пункции

Люмбальный прокол имеет не одно показание, их перечень делится на абсолютные и относительные. Под абсолютными показаниями имеются в виду состояния пациента, при которых проведение пункции является обязательным. В свою очередь относительные показания оставляют вопрос о целесообразности прокола на усмотрение врача.

Абсолютными показаниями к процедуре пункции являются:

  • Заболевания ЦНС инфекционной этиологии — менингиты, энцефалиты и им подобные;
  • Злокачественные опухоли на почках и головном мозге;
  • Кровоизлияния под арахноидальную оболочку мозга;
  • Доброкачественная внутричерепная гипертензия;
  • Нормотензивная гидроцефалия.

Для диагностики пункция проводится при подозрении на ликворею.

В список относительных показаний входят:

  • рассеянный склероз;
  • воспалительные полиневропатии;
  • системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани;
  • септическая эмболия сосудов.

Люмбальный прокол также может быть рекомендован при лихорадке, возникающей по неизвестной причине у детей в возрасте до 2-лет.

Поясничная пункция — это не только проба спинномозговой жидкости. Еще одно показание для нее — введение химиотерапевтических и антибиотических медикаментов в люмбальный отдел позвоночника.

Методика проведения люмбальной пункции

  1. Перед процедурой пациент проходит подготовку: люмбальный участок спины обмывают водой с применением антисептического мыла, дезинфицируют кожный покров в области поясницы спиртом, затем йодом и сразу накрывают стерильной салфеткой. Далее место пункции обезболивается при помощи местного анестетика.

  2. Люмбальный прокол делается по выбору специалиста в пространстве между четвертым и пятым или между третьим и четвертым остистыми отростками позвоночника. Чаще всего первый вариант прокола производится при лечении детей, а второй — при лечении взрослых.

    Ориентиром при выборе нужного промежутка служит кривая линия, очерчивающая подвздошные позвоночные кости.

  3. Пациента укладывают в горизонтальном положении на кушетку на бок. Его положение в данный момент должно быть следующим: согнутые ноги сильно прижаты к животу, голова опущена и прижата к груди.

    После того как пациент принял нужную позицию, ему вводят подкожно раствор новокаина, лидокаина или другого анестетика для обезболивания.

Как правило, для того, чтобы анестезия начала действовать в полную силу, необходимо подождать 10-15 минут.

По окончании этого отрезка времени врач аккуратно и точно вводит медицинскую иглу Бира с мандреном в 10-12 см в подоболочечное пространство позвоночника.

Введение иглы в люмбальный отдел производится исключительно в сагиттальной плоскости с некоторым смещением вверх, чтобы прокол прошел соответственно расположению остистых образований.

При соприкосновении с межостистой и желтой связками игла испытывает некоторое сопротивление при движении внутрь позвоночника. После этого она с легкостью проходит сквозь эпидуральную клетчатку и снова испытывает затруднения прохождения только в крепкой спинномозговой оболочке.

Люмбальная пункция практически всегда сопровождается ложными ощущениями проваливания иглы, которые могут появиться не только у пациента, но и у врача, проводящего процедуру.

Это чувство не должно вызывать опасений, поскольку оно является нормой. После того как игла якобы провалилась, необходимо продвинуть ее еще на 1-2 мм и удалить мандрен, что сразу же вызовет вытекание ликвора из иглы.

У взрослых его истечение происходит на глубине 4-7 см, у детей — 2 см.

Ликвор — это прозрачная жидкость, которая выделяется мелкими каплями, если она не вытекает, то пациент по просьбе врача должен покашлять или просто приподнять голову для того, чтобы немного увеличить давление жидкости внутри позвоночника. Для измерения ее давления применяют медицинский манометр.

Делая люмбальный прокол, следует учитывать, что количество спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет приблизительно 120 мл., а объем секреции составляет 500 мл. в сутки. Так жидкость полностью обновляется пять раз в сутки.

Когда пункция сделана

После того, как пункция завершится, пациента укладывают на живот и так оставляют на 2 часа. Место прокола на это время заклеивают стерильной салфеткой. Чтобы в последующие дни жидкость не продолжала вытекать, больному необходим постельный режим после пункции в течение 2-3 суток и отказ от работы с тяжелыми предметами на это время.

После процедуры пациент может чувствовать боль, которая бывает вызвана снижением внутричерепного давления. Обычно она перестает беспокоить человека через 5-7 суток.

С какими противопоказаниями связана данная пункция?

Люмбальный прокол строго противопоказан при следующих состояниях:

  • Окклюзионная гидроцефалия;
  • Крупные образования в головном мозге;
  • Резкие повышения внутричерепного давления;
  • Отек мозга.

В перечисленных ситуациях пункция может спровоцировать осевое вклинение, являющееся угрозой для жизни. Это изменение образуется, когда мозг опускается в большое затылочное отверстие, что нарушает работу жизненно важных центров, пациент может погибнуть.

Чем больше ликвора выводится во время проведения пункции, тем больше вероятность того, что мозг сместится, а пациент умрет. Поэтому при острой необходимости прокола нужно выводить минимальный объем жидкости, а при первых признаках вклинения сразу же влить ее необходимое количество при помощи пункционной иглы.

Существуют и относительные противопоказания для проведения спинального прокола. В таких случаях ее проводят с осторожностью, если это необходимо, и польза от результатов процедуры больше вреда. При этом следует учитывать риск осложнений.

Пункция нежелательна, если у пациента наблюдаются:

  • Заболевания, препятствующие свертыванию крови и определен прием препаратов, разжижающих ее;
  • Блокада подпаутинной области спинного мозга;
  • Высыпания и гнойниковые образования на кожном покрове поясницы;
  • Кровоизлияния из аневризмы сосуда в спинном или головном мозге.

Кроме прочего, пункция не может проводиться беременным.

Возможные осложнения люмбальной пункции

При правильном проведении пункции осложнения редки — их количество не превышает 5 на 1000 пациентов. Однако это могут быть довольно тяжелые состояния. Среди них встречаются:

  • Осевое вклинение;
  • Менингизм;
  • Повреждение корешков спинного мозга;
  • Эпидермоидная киста.

Если пункция проводится с ошибками и нарушениями правил асептики, это приводит к инфекционным заболеваниям ЦНС. Также в редких случаях наблюдаются головные боли, кровотечения, межпозвонковые грыжи и менингеальные реакции.

Последние представляют собой быстрые повышения уровня белка и цитоза, в то время как уровень глюкозы остается в пределах нормы, а микроорганизмы в посеве отсутствуют. Данное изменение возникает, если в люмбальный отдел был введен антибиотик, обезболивающий, химиотерапевтический и рентгеноконтрастный препарат.

Со временем эта реакция пропадает, но иногда вызывает миелит, радикулит или арахноидит.

Люмбальная пункция в Москве в Московском центре рассеянного склероза

Существует множество отрицательных мнений по поводу люмбальной пункции. Но это именно мнения неспециалистов, многим из которых люмбальная пункция вообще не проводилась.

«Это очень болезненная процедура», «пункцию нельзя делать – это очень вредно», «откажут ноги», «вы не сможете ходить», «у вас будет менингит» и многое другое можно услышать от наших пациентов и прочитать в интернете. Но в действительности эти слова беспочвенны.

Во-первых, люмбальная пункция – это рутинная процедура во всем мире. За последние годы существенно расширился спектр болезней, при которых проводится поясничный прокол с последующим анализом спинномозговой жидкости (ликвора).

Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, болезнь двигательного нейрона, полинейропатии, деменции, болезнь Альцгеймера, опухоли ЦНС – болезни, постановка диагноза которых требует проведения люмбальной пункции.

Что же пункция дает для диагностики?

После этой процедуры мы получаем ликвор (ударение на первый слог). Ликвор – это жидкость (ее еще называют спинномозговой), омывающая головной и спинной мозг. Она имеет уникальный состав, мы знаем, какие вещества должны быть в норме и каких быть не должно. Мы можем определить их количество.

Более того при различных заболеваниях из-за изменений в головном и спинном мозге в ликворе начинают появляться вещества, непосредственно указывающие на то, какие клетки ЦНС погибают и путем какого механизма. Вся эта информация для врача бесценна.

Она позволят разграничить определенные заболевания, очень схожие друг с другом по проявлениям (симптомам), подтвердить или ускорить постановку диагноза.

Что мы можем выявить в ликворе при рассеянном склерозе?

Первичная диагностика рассеянного склероза уже не обходится без люмбальной пункции. Конечно, ее можно и не проводить, но, т.к. существует много сходных заболеваний, без пункции можно ошибиться в диагнозе.

Кроме того, если у вас радиологически или клинически изолированные синдромы, то анализ спинномозговой жидкости позволяет уже не ждать следующего обострения, а вместе с данным МРТ установить диагноз намного быстрее и назначить лечение намного быстрее.

А мы знаем, что более раннее назначение терапии, увеличивает ее эффективность и с большей долей вероятности замедляет накопление инвалидизации в будущем.

Итак, мы помним, что при рассеянном склерозе в центральной нервной системе возникает аутоиммунное воспаление. В зону воспаления (которую мы видим на МРТ в виде активного очага) входят иммунные клетки и начинают, в том числе, продуцировать антитела. Антитела относятся к классу иммуноглобулинов.

В ликворе иммуноглобулины содержатся в норме, их небольшое количество соответствует спектру иммуноглобулинов в крови. Т.е. у нас с вами в крови великое множество (миллионы) антител к различным бактериям, вирусам и т.д. Каждое антитело находится в крови примерно в равных концентрациях и, когда мы делаем анализ, то выявляем много небольших пиков — «шум» из антител.

Такой же «шум» выявляется и в ликворе. Тогда мы говорим, что и в ликворе и в крови (сыворотке) синтез антител поликлональный (норма, 1 тип синтеза). Но при рассеянном склерозе, когда возникает аутоиммунное воспаление в головном и спинном мозге, в очаге этого воспаления иммунные клетки (В-лимфоциты) начинают вырабатывать антитела определенной специфичности (к миелину).

Эти антитела проникают в спинномозговую жидкость (но не в кровь), и при анализе появляется на фоне шума один очень большой пик, показывающий, что концентрация одних антител (из миллионов) резко повысилась. Повторюсь, так как воспаление происходит именно в ЦНС, то и концентрация этих специфических антител появляется именно там, но не в крови.

Тогда мы видим, что синтез иммуноглобулинов в сыворотке крови остается «шумовым», поликлональным, а в ликворе появляется повышенный уровень определенных иммуноглобулинов – синтез олигоклональный. Такое сочетание поликлонального синтеза в сыворотке крови и олигоклонального в ликворе обозначается, как 2 тип синтеза или просто олигоклональный.

Если олигоклональные антитела выявлены в ликворе, то это с очень большой долей вероятности подтверждает рассеянный склероз. Но если олигоклональные иммуноглобулины не выявлены, то это не отвергает диагноз – вот такая коллизия. Метод очень специфичный, но может быть не очень чувствительным.

Почему так происходит? Это зависит от активности воспаления в ЦНС: если на МРТ выявляются активные очаги, то тогда и в ликворе (если эти очаги именно из-за рассеянного склероза) появляются олигоклональные антитела.

А если при наличии активных очагов в ликворе олиголональных иммуноглобулинов нет, то тогда врачи очень сильно задумываются, что возможно имеет место отличный от рассеянного склероза диагноз. Если же активных очагов нет, то отсутствие олигоклональных антител еще не исключает диагноз, т.к. количество их выработки может быть недостаточным для появления пика олигоклональных иммуноглобулинов. Но все же чаще, если у вас уже рассеянный склероз, активных очагов на МРТ нет, то в ликворе все равно будут выявляться олигоклональные антитела.

Помимо выявления олигоклональных антител, анализ спинномозговой жидкости позволяет исключить другие причины, другие заболевания: вирусное, бактериальное поражение, т.е. инфекцию, а также другие демиелинизирующие заболевания.

Как проводится пункция?

Во-первых, процедура безболезненная: она проводится под местной анестезией. Боли вы не почувствуете, только небольшой укол тонкой иглой при введении лидокаина или другого местного анестетика.

Само введение пункционной иглы будет без ощущения боли. При попадании в спинномозговой канал редко, но бывает, что игла касается проходящего в канале спинномозгового корешка (не повреждает его, а именно касается).

В этом случае на долю секунды вы можете ощутить прострел по ходу корешка, обычно в ногу.

Во-вторых, пункция делается не в спинной мозг, а в спинномозговой канал, содержащий спинномозговую цистерну. Спинной мозг представляет собой тонкий шнур, который заканчивает на уровне последнего, 12-го грудного или первого поясничного позвонков.

Далее идут только спинномозговые корешки. Иглу мы вводим существенно ниже точки окончания спинного мозга – между 4 и 5 поясничными позвонками. Поэтому при правильном выполнении никакого повреждения спинного мозга, а отсюда и слабости ног быть не может.

Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора

Сама процедуры выполняется лежа на боку или в положении сидя. После введения лидокаина между четвертым и пятым позвонками вводится специальная пункционная игла в спинномозговую цистерну. Внутри иглы имеется просвет, в который и начинает поступать ликвор. Ликвор собирается в объеме 2-4 мл в специальные пробирки и отправляется в лабораторию. Обычно результат требуется ждать от 5 до 10 дней.

После пункции надо полежать на боку или животе, лучше без подушки в течение двух часов, если получится, то дольше. Когда отойдет «заморозка», вы можете почувствовать небольшую болезненность в месте прокола, которая полностью пройдет на следующий день.

На следующий день или через день может возникнуть постпункционная головная боль – единственное осложнение после пункции. Головная боль возникает не всегда, у меньшей доли пациентов, чаще у молодых людей, длится от одного дня до недели. Проходит в горизонтальном положении и появляется в вертикальном.

Головная боль полностью пройдет самостоятельно, специального лечения не требуется. Методы предотвращения головной боли: прием около 2-х литров воды в день пункции и на следующий день, дольше лежать после поясничного прокола, не поднимать тяжести в течение 2-3-х дней после процедуры.

В принципе все, не пугайтесь, не переживайте, никаких последствий от пункции не будет.

Спинномозговая пункция

  • Спинномозговая, или люмбальная, пункция — это малоинвазивная диагностическая процедура под визуализационным контролем, в ходе которой производится удаление небольшого количества спинномозговой жидкости, окружающей спинной и головной мозг, или введение лекарственных препаратов или других веществ в поясничный отдел спинномозгового канала.
  • Спинномозговая жидкость (ликвор) представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, которая амортизирует спинной и головной мозг и доставляет к ним питательные вещества.
  • ^Вверх^

Для чего проводится спинномозговая пункция?

Спинномозговая пункция проводится со следующими целями:

  • Забор небольшого образца спинномозговой жидкости для ее последующего лабораторного анализа
  • Измерение давления ликвора в спинномозговом канале
  • Удаление спинномозговой жидкости при ее избыточном количестве
  • Введение химиопрепаратов и других лекарственных веществ в спинномозговой канал

Спинномозговая пункция используется для диагностики следующих состояний:

  • Бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, в том числе менингит, энцефалит и сифилис
  • Субарахноидальные кровотечения (кровоизлияния вокруг головного мозга)
  • Злокачественные опухоли головного и спинного мозга
  • Воспалительные состояния нервной системы, в том числе синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз

^Вверх^

Как нужно подготовиться к исследованию?

Как правило, перед процедурой проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.

Нередко спинномозговая пункция позволяет выявить признаки повышения внутричерепного давления, например, при гидроцефалии. Поэтому пациенту перед исследованием может быть назначена КТ, что помогает обнаружить отек вещества головного мозга или накопление жидкости вокруг него.

Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.

Врачу важно знать о приеме таких разжижающих кровь препаратов, как варфарин, гепарин, клопидогрель и др., а также обезболивающих и противовоспалительных лекарства: аспирина, ибупрофена, напроксена и пр.

  1. Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.
  2. Кроме этого, следует прекратить прием пищи и жидкостей за 12 часов до процедуры.
  3. О том, какие лекарства можно принять утром, необходимо уточнить у врача.
  4. В больницу желательно приходить с родственником или другом, который поможет пациенту добраться до дома.
  5. На время процедуры необходимо одеть специальную больничную рубашку.

Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности.

Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод.

При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.

При проведении спинномозговой пункции ребенку в процедурном кабинете с ним разрешается остаться одному из родителей по предварительному согласованию с врачом.

^Вверх^

Как выглядит диагностическое оборудование?

Для спинномозговой пункции обычно используется рентгеновская трубка, стол пациента и монитор, расположенный в кабинете рентгенолога. Для наблюдения за процессом и для контроля действий врача используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видеоизображение. Для улучшения качества изображений применяется особый усилитель, подвешенный над столом пациента.

  • Также в ходе процедуры используется длинная полая игла, длина и диаметр которой варьируется.
  • Кроме этого, во время процедуры используются другие устройства и оборудование, например, система для внутривенной инфузии и аппараты для контроля артериального давления и сердцебиения.
  • ^Вверх^

На чем основано проведение исследования?

Рентгеновское излучение подобно другим формам излучения, таким как свет или радиоволны. Оно обладает способностью проходить через большинство объектов, в том числе тело человека.

При использовании с диагностической целью рентгеновский аппарат вырабатывает небольшой пучок излучения, которое проходит через тело и создает изображение на фотографической пленке или специальной матрице для получения цифровых снимков.

Рентгеновское излучение поглощается различными органами и частями тела по-разному.

Плотные образования, например, кости, поглощают излучение сильно, в то время как мягко-тканные структуры (мышцы, жировая ткань и внутренние органы) в большей степени пропускают рентгеновские лучи через себя.

В результате на рентгенограмме костная ткань выглядит белой, воздух и воздушные полости — черными, а мягкие образования получают различные оттенки серого.

До недавнего времени рентгеновские снимки хранились в виде копий на пленке, подобно фотографическим негативам. В настоящее время большинство изображений доступно в виде цифровых файлов, которые хранятся в электронном виде. Такие снимки легко доступны и используются для сравнения с результатами последующих обследований при оценке эффективности лечения.

При рентгеноскопии излучение вырабатывается постоянно или импульсами, что позволяет получить последовательность изображений, проецируемых на экран монитора. Кроме этого, можно сделать снимок изображения, который будет храниться либо на пленке, либо в памяти компьютера.

^Вверх^

Как проводится исследование?

Как правило, спинномозговая пункция проводится амбулаторно.

Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.

  1. Пациент ложится на процедурный стол на живот, лицом вниз.
  2. Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются аппараты, которые подключаются к телу пациента.
  3. Кожа в месте введения иглы тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.
  4. Врач проводит обезболивание кожи с помощью местного анестетика.

Под рентгеновским контролем в режиме реального времени (флюороскопия, или рентгеноскопия) врач вводит иглу в спинномозговой канал через кожу между двумя поясничными позвонками. После введения иглы врач может попросить пациента немного изменить положение тела, что необходимо для измерения давления ликвора.

Последующие мероприятия зависят от причины проведения спинномозговой пункции:

  • С помощью иглы извлекается небольшое количество ликвора для его лабораторного анализа
  • Проводится удаление спинномозговой жидкости с целью снижения давления в спинномозговом канале
  • В спинномозговой канал вводятся обезболивающие или другие препараты

После этого игла извлекается, проводится остановка кровотечения, на кожу накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Затем медицинская сестра снимает систему для внутривенной инфузии.

  • В течение нескольких часов после процедуры пациент должен лежать на спине или на боку.
  • Как правило, продолжительность спинномозговой пункции составляет не более 45 минут.
  • ^Вверх^

Что следует ожидать во время и после процедуры?

При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.

Во время процедуры следует сохранять максимальную неподвижность. Ребенка при спинномозговой пункции удерживает медицинская сестра или один из родителей. Кроме этого, детям нередко назначается седативный препарат, что обеспечивает спокойствие как самого ребенка, так и врача.

После процедуры следует несколько часов полежать на спине или боку, а до конца дня отдыхать.

У некоторых пациентов в течение нескольких часов или дней после спинномозговой пункции появляются головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой и головокружением.

Продолжительность головных болей составляет от нескольких часов до недели и более.

Кроме этого, возможна повышенная чувствительность кожи в нижних отделах спины и боли, которые распространяются по задней поверхности бедра.

Облегчить головные боли или боли в спине помогают обезболивающие препараты в таблетках. Тем не менее, при выраженном болевом синдроме следует связаться с врачом.

^Вверх^

Кто изучает результаты спинномозговой пункции и где их можно получить?

Результаты проведения спинномозговой пункции можно узнать у лечащего врача.

После завершения процедуры или другого лечения врач может рекомендовать пациенту динамическое обследование, в ходе которого проводится объективный осмотр, анализы крови или другие тесты и инструментальное обследование.

Во время такой консультации пациент может обсудить с врачом любые изменения или побочные эффекты, которые появились после проведенного лечения.

^Вверх^

Преимущества и риски проведения спинномозговой пункции?

Преимущества:

  • После завершения обследования никакого излучения в организме пациента не остается.
  • При использовании в диагностических целях рентгеновские лучи не вызывают каких-либо побочных эффектов.

Риски:

  • Любая процедура, которая подразумевает нарушение целостности кожи, несет риск развития инфекции. Тем не менее, в данном случае вероятность развития инфекции, которая требует антибиотикотерапии, составляет меньше 1 на 1000 случаев.
  • После проведения спинномозговой пункции возможно кровотечение с формированием эпидуральной гематомы или субарахноидальное кровоизлияние.
  • В редких случаях спинномозговая пункция сопровождается сдавлением ствола спинного мозга, причиной чего служит повышенное внутричерепное давление, опухоль головного мозга или другое поражение. О наличии повышенного давления позволяет судить КТ или МРТ, проводимая до спинномозговой пункции.
  • При избыточном воздействии рентгеновского излучения на организм всегда есть крайне небольшой риск развития злокачественных опухолей. Тем не менее, преимущества точной диагностики существенно данный риск превышают.
  • Женщине всегда следует сообщать лечащему врачу или рентгенологу о возможности беременности.

Несколько слов о снижении воздействия излучения на организм

В ходе обследования с применением рентгеновского излучения врач принимает особые меры по минимизации облучения организма, одновременно стараясь получить изображение наилучшего качества. Специалисты международных советов по радиологической безопасности регулярно проводят обзоры стандартов рентгенологического обследования и составляют новые технические рекомендации для рентгенологов.

Ультрасовременные рентгенологические аппараты позволяют контролировать дозу рентгеновского излучения и обеспечивают его фильтрацию, что минимизирует рассеивание пучка. При этом органы и системы пациента, которые не подвергаются обследованию, получают минимальную дозу излучения.

^Вверх^

Ограничения при проведении спинномозговой пункции

Забор ликвора при проведении спинномозговой пункции может быть затруднен в случае выраженной дегидратации пациента, а также при спинальном стенозе.

^Вверх^

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector