Развитие ворсинок хориона. Инвазия эмбриона в эндометрий

Развитие ворсинок хориона. Инвазия эмбриона в эндометрий

Анализ биопсия хориона делается тогда, когда существует опасность возникновения генетической либо хромосомной патологию плода. Суть метода заключается в исследовании микроскопических частичек ворсинок хориона, которые по своей генетической структуре абсолютно идентичны клеткам будущего ребенка. Впервые процедуру использовали в 1968 году, и с тех она получила широкое распространение. Биопсия хориона результаты дает уже на ранних сроках и позволяет выявить многие наследственные болезни и хромосомные изменения в клетках. Осложнения вызывает редко; по разным сведениям — от 1% до 3%. Диагностическая достоверность высокая; в 99% процентах биопсия ворсинок хориона позволяет выявить генетическую патологию.

Показания к применению биопсии ворсин хориона

Биопсия хориона – методика инвазивная. Насколько бы правильно она не проводилась, всегда существует риск осложнения. Врачи всегда сопоставляют пользу и вред от процедуры. Потому биопсия хориона плода проводится исключительно по показаниям. Вот основные из них:

  • Возраст женщины, ждущей ребенка, больше 35 лет.
  • Если в семье есть ребенок с синдромом Дауна или другими хромосомными патологиями, либо в предыдущих неудачных беременностях они были выявлены у плода.
  • Когда в семье есть ребенок с множественными патологиями внутриутробного развития.
  • Один или два родителя имеют наследственные болезни или могут быть их носителями.
  • На УЗИ либо при лабораторных исследованиях выявлены признаки внутриутробной патологии плода.
  • Для определения пола ребенка, если есть риск генетической патологии, передаваемой по половому признаку.

После тридцати пяти лет возрастает риск хромосомных патологий, потому биопсия ворсинок хориона в этом возрасте вполне оправдана.

По статистике, на 700 родов в таком возрасте диагностируется один случай множественных патологий внутриутробного развития, или болезнь, связанная с хромосомными изменениями в клетках. Если патология диагностирована при биопсии хориона на сроках ранних, родители могут решить, сохранять или нет беременность.

Также биопсия хориона помогает уточнить диагноз, так как обычное УЗИ и биохимические анализы не дают достоверной информации. Методика позволяет выявить около 3800 различных патологий, за исключением пороков развития нервной трубки.

Биопсия хориона сроки проведения имеет слишком ранние, чтобы судить о патологии нервной системы, которая интенсивно развивается приблизительно на 20-той неделе беременности. Потому судят о них уже во втором триместре, проводя амниоцентез либо кордоцентез.

Подготовка к проведению биопсии ворсинок хориона

Анализ биопсия хориона не делают спонтанно, он требует определенной подготовки. Исследование назначают заранее и просят женщину сделать ряд предварительных исследований. Вот их перечень:

  • Исследования на ряд инфекций (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты В и С, по показаниям – на TORCH-инфекции). Срок давности анализов должен быть не больше трех месяцев.
  • Микроскопические исследования вагинальных мазков.
  • Общее исследование крови с лейкоцитарной формулой, не больше, чем месячной давности.
  • Общее исследование мочи.
  • Анализ крови будущей матери на группу и резус-фактор.

Многие обследования женщина проходит, когда ее берут на учет в женскую консультацию. Так что дополнительно проводить исследования не понадобится. Если у матери негативный резус-фактор, после биопсии хориона обязательно вводят антирезусный иммуноглобулин, запастись лекарством нужно предварительно (если его нет в клинике).

ВИЧ-инфицированным женщинам перед исследованием увеличивают доза антиретровирусных препаратов. Если должна проводиться трансцервикальная биопсия хориона, обязательно обращают внимание на мазок из влагалища. При его плохих показателях процедуру отменяют.

Перед исследованием женщину могут попросить наполнить либо опорожнить мочевой пузырь, зависимо от методики проведения анализа биопсии хориона.

Биопсия хориона: результаты и техника ее проведения

Биопсия хориона сроки проведения имеет строгие. Связана эта ситуация с тем, что толщина хориона для безопасного и достоверного проведения анализа, должна быть не меньше одного сантиметра. Достигается такой размер примерно на 7-8 неделе после зачатия.

Но при столь раннем проведении биопсии хориона плода больший риск осложнений, в частности, может возникнуть патология конечностей плода, прерывание беременности. После тринадцатой недели начинает формироваться плацента и биопсия ворсинок хориона уже не может быть сделана.

Потому оптимальным сроком для процедуры является 10-12 неделя беременности.

Биопсия ворсинок хориона имеет несколько техник проведения. Учитывая место, где развивается плацента, проводится трансабдоминальная (через переднюю стенку живота) и трансцервикальная (через влагалище и канал шейки матки) биопсия ворсин хориона.

Первый вариант предпочтительнее, он дает меньше осложнений. Второй вариант показан при формировании хориона на задней маточной стенке, куда закрыт доступ через переднюю стенку живота.

Также биопсия хориона плода может проводиться одноигольным или двухигольным способом.

Абдоминальная биопсия хориона делается методом свободной руки либо с помощью пункционного адаптера.

Последний способ более совершенен, так как позволяет точнее контролировать ход движения иглы.

Пациентка ложится на кушетку, место прокола обрабатывают антисептиком, анестезию не делают, так как прокол особой боли не вызывает. Биопсия хориона плода проводится под тщательным контролем УЗИ.

При одноигольной методике биопсия ворсинок хориона проводится с помощью одной иголки с мандреном диаметром 20G. Поочередно прокалывают переднюю брюшную стенку, мышечный слой матки. Затем игла направляется параллельно хориональной оболочке непосредственно в ткань хориона.

Мандрен извлекается, к игле присоединяют шприц с пятью миллилитрами питательной среды и поршнем забирают материал. Чтобы анализ биопсия хориона был результативным, нужно получить не меньше 5 мкг биоптата. При двухигольной методике используют проводниковую иголку диаметром 16-18G, внутри которой находится игла для биопсии диаметром 20G с мандреном.

Первая игла используется для прокола тканей, вторая – непосредственно для биопсии ворсин хориона.

Трансцервикальная биопсия хориона плода показана, если его оболочки находятся на задней маточной стенке. Женщина ложится в гинекологическое кресло, как при обыкновенном осмотре.

Вагинальные стенки и шейку фиксируют с помощью специально предназначенных для этого щипцов. Затем в канал вводят полиэтиленовый катетер с гибким мандреном внутри, который перекрывает его просвет и делает более жестким.

Под контролем УЗИ катетер заводят между стенкой матки и хориональными оболочками. Затем мандрен извлекают и к проксимальному концу катетера присоединяют шприц с пятью миллилитрами питательной среды.

Путем аспирации проводят биопсию хориона плода, забирая не менее 5 мг материала. Процедура практически безболезненная, неприятные ощущения сопоставимы с такими же при заборе мазка для исследований.

При многоплодной беременности биопсия хориона проводится по такой же методике, как и при вынашивании одного ребенка. При этом следует взять материал из обоих хорионов. Это требует еще большего опыта врача и совершенства техники. Очень важно, проводя биопсию ворсин хориона при многоплодной беременности, безошибочно определить хорионы каждого из эмбрионов.

После забора клетки культивируют в специальной среде, окрашивают, затем внимательно изучают материал под микроскопом с использованием современных компьютерных методик.

Проблемы проведения анализа биопсии хориона могут возникнуть, если материала слишком мало, случайно в биоптат попали материнские клетки или у женщины наблюдается синдром «плацентарного мозаицизма», когда хромосомы в клетках хориона различаются по набору.

В таких случаях биопсия хориона проводится повторно, либо дополняется другими методиками на более поздних сроках. Риск осложнений при втором проведении биопсии ворсин хориона остается прежним, достоверно возрастает только при третей попытке.

Анализ биопсия хориона делают довольно долго, так как клетки с разными видами мутаций имеют различное время культивации. Результаты можно получить через 10-14 дней. Достоверность его почти стопроцентная (около 99% по статистке).

Получение результатов биопсии хориона сроки в частных клиниках может иметь меньшие. Дело в том, что многие из них культивируют материал ускоренным FISH-методом. Он более дорогой и в некоторых ситуациях менее точный.

Для более достоверного получения результатов, анализ биопсия хориона проводится с помощью обеих методик.

Реакции и осложнения после биопсии хориона

Проводится биопсия хориона плода в амбулаторных условиях и госпитализации не требует.

В некоторых случаях женщине советуют час или два оставаться в клинике, чтобы вовремя оказать помощь при ранних осложнениях.

Также после биопсии хориона советуют взять больничный, меньше двигаться, не заниматься физической работой. При малейших нарушениях самочувствия, тревожных симптомах, следует повторно обратиться в больницу.

Реакции после биопсии хориона бывают разными. Одни из них вполне естественные и ничем не угрожают ни матери, ни ребенку. Другие – являются осложнениями, к счастью, такие встречаются редко. Сразу после биопсии хориона женщина может ощущать тянущие или схваткообразные боли такой же интенсивности, как при месячных.

Если они не усиливаются, нет кровотечения, то помощь не требуется. Приблизительно у каждой третьей женщины после биопсии хориона трансцервикальным способом могут появляться незначительные кровянистые выделения. При трасабдоминальной биопсии ворсинок хориона такое явление редкость, встречается в единичных случаях.

Читайте также:  Влюбилась? Помогаем добиться ответной любви

Биопсия хориона приблизительно в 4% случаев ведет к формированию гематомы между стенкой матки и оболочкой хориона. Гематомы небольшого размера рассасываются приблизительно до 16-той недели беременности и не представляют опасности для развития и жизни плода.

Большие кровоизлияния могут привести к преждевременному прерыванию беременности. Риск выкидыша после биопсии хориона составляет 2-3%. Инфекционные осложнения при грамотном проведении процедуры, встречаются в 0,3% случаев.

Но для их предотвращения женщинам все-таки назначают короткий курс антибиотиков. Редким осложнением является нарушение целостности плодных оболочек, его частота не превышает 0,3%.

Временно может повышаться уровень α-фетопротеина, но он возвращается к физиологическим значениям приблизительно к шестнадцатой или восемнадцатой неделе. Именно в такие сроки исследование этого показателя наиболее информативное.

Биопсия хориона: цена

Стоимость процедуры во многом зависит от уровня клиники и места ее расположения. Так биопсия хориона в Москве будет дороже, чем в регионах. В государственных медучреждениях биопсия хориона цену может иметь меньшую, чем в частных. Колеблется она от 6000-7000 тысяч рублей в больницах обычных, до 18 000 – 27 000 рублей в частных клиниках.

Биопсия хориона в Москве может отличаться по стоимости, в зависимости от уровня аппаратуры, способа культивирования клеток, количества диагностируемых патологий при ее проведении, уровня и квалификации врачей. В частных клиниках биопсия хориона и цена ее формируется еще и комфортными условиями пребывания пациентки.

В стоимость может входить и цена медикаментов.

Бесплатный прием репродуктолога

Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.

Начните свой путь к счастью — прямо сейчас!

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 1,749

1
В статье представлен анализ клинических, патоморфологических, иммуногистохимических данных 10 супружеских пар с неразвивающейся беременностью по типу анэмбрионии, имеющих совместимость по HLA – аллелям. В результате проделанной работы автором выделены морфологические признаки изменения эндометрия и ворсин хориона, сопровождающие анэмбрионию.

Впервые при изучении соскобов из полости матки выявлено, что анэмбриония в сочетании со сходными HLA – аллелями характеризуется отставанием децидуализации, цитотрофобластической инвазии, задержкой развития ворсин ранней плаценты в сочетании с недостаточной рецепцией к прогестерону, активацией больших гранулярных лимфоцитов и макрофагов.

ранние потери беременностинеразвивающаяся беременностьHLA – совместимость супругов

Неразвивающаяся беременность (НБ), возрастающая по частоте и значимости — причина репродуктивных потерь на ранних сроках беременности.

До настоящего времени единого мнения об этиологии и патогенезе этого осложнения беременности не существует, несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых. Большую роль в этиологии НБ играют аллоиммунные процессы, где одно из первых мест занимает гистосовместимость родителей, т.е.

наличие у супругов большого количества общих антигенов системы HLA. По мнению разных авторов, от 15 до 30 % НБ, обусловленной совместимостью супругов по HLA — антигенам, сопровождается анэмбрионией [1, 2, 4, 7, 9].

  • Цель исследования: клинический, патоморфологический, иммуногистохимический анализ неразвивающейся беременности по типу анэмбрионии в сочетании с наличием совместимых HLA — аллелей в супружеской паре.
  • Материалы и методы исследования
  • В группу исследования вошли 10 супружеских пар с ранним невынашиванием беременности по типу анэмбрионии, имеющих совместимость по HLA — аллелям І и ІІ класса.

Все супруги клинически обследованы. Проведен сбор и анализ анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое бимануальное исследование, кариотипирование супругов, гемостазиологическое, гормональное исследования, УЗИ, анализ спермограммы.

Диагноз анэмбриония устанавливался по данным УЗИ женщин на сроке 5-8 недель беременности. HLA типирование антигенов І класса осуществлялось стандартным лимфотоксическим тестом на лимфоцитах периферической крови с использованием реакции комплементзависимой цитотоксичности.

Определение антигенов ІІ класса HLA (DQα, DQβ, DR) производилось методом полимеразной цепной реакции [10].

Соскобы из полости матки женщин фиксировались в забуференном растворе формалина, проводились по стандартной схеме до парафиновых блоков, из которых готовились срезы толщиной 5-7 микрон.

Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, анализировались под микроскопом.

Подобный анализ позволил выделить три компонента исследования: париетальный эндометрий (фрагменты эндометрия вне плацентарной площадки и хориального мешка); маточно-плацентарную область (МПО); ворсины ранней плаценты [5, 6, 7].

При морфологическом исследовании была разработана и применена схема полуколичественного анализа эндометрия и ворсин плаценты, где в возрастающей степени патологии от 0 до 3 баллов оценивались структурные изменения 15 показателей.

Для оценки и типирования иммунокомпетентных клеток проведено иммуногистохимическое исследование по общепринятой схеме с применением иммунопероксидазной визуализации.

Использована панель антител: рецепторы к прогестерону («Dako», клон PgR 636, разведение 1: 50), CD68 («Dako», клон PG-M1, RTU) — маркер моноцитов-макрофагов, Granzyme B («Novocastra Laboratories», клон 11F1, разведение 1:50) — маркер больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) [8, 9].

Результаты исследования и их обсуждение

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием пакета программ ExсeI 7.0.

Средний возраст женщин составил 30,5 ± 1,1 года. Возраст наступления менархе в среднем 13,6 ± 0,2 года. У всех пациенток менструальный цикл был регулярным, продолжительностью 29,1 ± 0,4 дня. Начало половой жизни с 17 ± 0,5 года.

Среди гинекологических заболеваний на первом месте были хронический эндометрит — 6 женщин (60 %), миома матки в сочетании с эндометриозом второй степени встречалась в 3 случаях (30 %). Другой соматической и гинекологической патологии выявлено не было.

У 8 женщин данная неразвивающаяся беременность была третьей по счету, вторая и пятая ранняя потеря беременности зарегистрирована у двух семейных пар. При обследовании мужчин в семейных парах показатели спермограммы соответствовали физиологическим нормам.

Выраженной соматической патологии и заболеваний мочеполовой системы выявлено не было. Кариотип супругов в парах был нормальным.

50 % супружеских пар имели совместимость по двум парам HLA — аллелей І и ІІ класса, 5 супругов были совместимы по трем парам антигенов HLA — комплекса.

Наиболее часто встречающимися аллелями HLA — комплекса у женщин были A2, B35, DQα0501, Qα0102, DQβ0301, у мужчин — А2, DQα0501, DQα0301, DQα0201, DQβ0301.

Качественный состав совместимых антигенов в данных супружеских парах представлен следующим антигенами HLA: DQα0501/DQβ0301, DQα0102/DQβ0602-8, A2/DQβ0201, A2/DQα0102/DQβ0602-8, А19/В30/В31, B5/Bw4/Bw6/DQα0501, DR4/DQα0301/DQβ0302, А2/DQα0501/DQβ0301.

При морфологическом исследовании кюретажного материала в случаях с неразвивающейся беременностью по типу анэмбрионии выявлены следующие структурные нарушения, представленные в таблице.

Компактный слой париетального эндометрия представлен преимущественно рыхло расположенными децидуальными клетками промежуточного типа под истонченным, нередко десквамированным люминальным эпителием.

Наряду с этим, в отдельных случаях выявлены участки децидуальной ткани, состоящей из децидуальных клеток эпителиоидного типа. В данных областях микропрепаратов нередко отмечалась разнокалиберная вакуольная дистрофия цитоплазмы, слабая выявляемость краевой мембраны клеток.

Среди дистрофически измененных децидуальных клеток встречались скопления лимфоидных элементов, которые невозможно было типировать при окраске гематоксилином и эозином. Железы компактного и спонгиозного слоя расширены, выстилающий их эпителий уплощен и представлен небольшими по размерам эпителиоцитами.

В просветах желез отмечено скудное количество эозинофильного секрета. При исследовании обращал на себя внимание очаговый отек стромы в сочетании с ухудшением децидуализации компактного слоя.

Степень выраженности структурных компонентов париетального эндометрия, МПО и ворсин плаценты в баллах при анэмбрионии (М ± m)

№ п/п Показатель Балльная оценка
Париетальный эндометрий
1 Маточный эпителий 1,6 ± 0,22
2 Железы компактного слоя 2,1 ± 0,18
3 Децидуальная реакция 1,3 ± 0,34
4 Патология эндометрия 2,62 ± 0,22
5 Сосуды 0,2 ± 0,02
6 Железы спонгиозного слоя 1,25 ± 0,31
Маточно-плацентарная область
7 Фибриноид 1,0 ± 0,27
8 Децидуализация 0,88 ± 0,29
9 Инвазия интерстициального цитотрофобласта 1,19 ± 0,35
10 Внутрисосудистый трофобласт 0,88 ± 0,34
11 Маточно-плацентарные артерии 0,71 ± 0,29
12 Отек 0,25 ± 0,16
Ворсины хориона
13 Эпителий ворсин 1,63 ± 0,32
14 Сосуды ворсин 2,38 ± 0,18
15 Отек ворсин 0,63 ± 0,12
Читайте также:  Клещевой Лайм-боррелиоз. История изучения Лайм-боррелиоза (ЛМ)

В МПО под истонченным слоем фибриноида Рора располагались децидуальные клетки эпителиоидного и промежуточного типов с элементами их цитолиза, что сопровождалось поверхностной цитотрофобластической инвазией с резким отставанием гестационной перестройки спиральных артерий в маточно-плацентарные артерии.

В большинстве микропрепаратов выявлены узкие артерии с частичным замещением их стенки фибриноидом, сохранившимся эндотелиальным покровом и проникновением в их просвет единичных клеток цитотрофобласта.

У 7 из 10 пациенток отмечены локальные очаги поражения децидуальных клеток с окружающим отеком, при условии достаточно большого объема сохранных децидуальных клеток эпителиоидного типа.

Анализ состояния ворсинчатоого дерева выявил существенные структурные повреждения, которые подытожены по балльной системе в таблице. В препаратах преобладали однотипные довольно крупные ворсины с резко истонченным эпителием, представленным лишь слоем синцитиотрофобласта.

Только в некоторых местах под синцитиотрофобластом выявлялись отдельные редко расположенные участки ворсинчатого цитотрофобласта.

Существенное отставание в развитии ворсин подтверждалось выявлением в строме изолированных ангиобластических тяжей в небольшом количестве (начало васкулогенеза) при наличии отека стромы.

Для типирования иммунокомпетентных клеток и оценки причины отставания децидуализации эндометрия проведено иммуногистохимическое исследование. В очагах цитолиза децидуальных клеток париетального эндометрия и МПО в большом количестве выявлены макрофаги и БГЛ, которые имели разную тенденцию к распространению.

Макрофаги преимущественно локализовались в зонах, близких к эпителию желез. БГЛ визуализировались диффузно во всех областях эндометрия с некоторой тенденцией к концентрации вокруг сосудов.

При использовании маркера CD68 в ворсинах хориона удалось визуализировать плацентарные макрофаги, которые располагались свободно в мезенхимальной строме с некоторым тропизмом к эпителию. Анализ визуализации рецепторов к прогестерону показал снижение активности рецепторов в изученной группе препаратов.

Наряду с хорошо окрашенными ядрами децидуальных клеток выявлялись клетки, не экспрессирующие в ядерном компоненте антител к рецепторам к прогестерону.

Таким образом, анэбриония в сочетании с совместимостью супругов по HLA — антигенам, независимо от количества общих пар, во многих случаях может приводить к выраженным патоморфологическим изменениям эндометрия и ворсин хориона.

Данная патология носит изолированный характер, сопутствующая гинекологическая патология может утяжелять течение, приводя к привычному раннему невынашиванию.

Выявленные у супругов аллели HLA — комплекса (DQα0201, В35, А19) подтвердили данные зарубежных и отечественных авторов о сочетании наличия данных антигенов с развитием анэмбрионии [3].

Выявленные общие антигены первого и второго класса HLA — комплекса в супружеской паре указывают на тяжелый вариант течения неразвивающейся беременности.

Это проявлялось замедлением децидуальной реакции париетального эндометрия и маточно-плацентарной области, отставанием цитотрофобластической инвазии с недостаточной гестационной перестройкой спиральных артерий эндометрия, диссоциированным созреванием ворсин с истончением синцитиотрофобласта, задержкой васкуляризации и отеком их стромы. Иммуногистохимическое исследование позволило предположить, что в патогенезе данной формы НБ определенную роль играют макрофаги и БГЛ. Это сопровождается снижением активности рецепторов к прогестерону.

Выявленные изменения требуют дальнейшего изучения проблемы со стороны патоморфологов, акушеров-гинекологов, иммунологов для определения патоморфологических механизмов развития неразвивающейся беременности в каждой семейной паре. Это позволит ориентировать акушеров-гинекологов на детальное обследование семейной пары и проводить комплексную профилактику невынашивания беременности.

Список литературы

  1. Несяева Е.В. Неразвивающаяся беременность: Этиология, патогенез, клиника диагностика // Акуш. и гин. — 2005. — № 2. — С. 3-7.
  2. Петросян Л.А. Иммунологические аспекты привычной потери беременности // Проб. Репрод. — 2008. — №2. — С. 16-19.
  3. Посисеева Л.В. Иммунология беременности / Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова // Акуш. и гин. — 2007. — № 5. — С. 42-45.
  4. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: руководство для практических врачей / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 536 с.
  5. Федорина Т.А. Морфологические критерии патогенетических вариантов неуточненных абортов / Т.А. Федорина, О.И. Линева // Акуш. и гин. — 2006. — № 4. — С. 31-34.
  6. Clark D.A.Tolerance mechanisms in pregnancy: a reappraisal of the role of class I paternal MHC antigens / D.A. Clark, G. Chaouat // Am J. Reprod. Immunol. — 2010. — №2. — Р. 93-103.
  7. Gurevich Р. The placental barrier in allogenic immune conflict in spontaneous early abortions: immunohistochemical and morphological study / P. Gurevich, A. Elhayany, A.P. Milovanov // Am. J. Reprod. Immunol. — 2007. — №5. — Р.460-467.

Морфологический и молекулярный субстрат нарушения формирования маточно-плацентарной зоны эндометрия при неразвивающейся беременности

Наиболее сложным периодом беременности, определяющим ее течение и исход, является I триместр, который включает основные критические периоды: имплантацию, органогенез и плацентацию [1-3].

Этап формирования маточно-плацентарной области эндометрия и плацентации плодного яйца объединяет васкуляризацию ворсин хориона и их инвазию в децидуальные сосуды эндометрия [4, 5]. Трофобласт проникает в уже децидуализированную строму эндометрия и прорастает в материнские кровеносные сосуды.

Продукция эндотелиальных факторов во многом определяет процессы ангиогенеза, инвазии трофобласта, ремоделирования спиральных артерий с образованием маточно-плацентарных сосудов [6].

В пролиферации клеточных компонентов эндотелия сосудов эндометрия и хориона основную роль играют ангиогенные факторы роста. Тканевая гипоксия является ключевым условием полноценной инвазии трофобласта.

Доказана роль гипоксии в активации процессов ангиогенеза посредством индукции гипоксия-индуцирующего фактора 1α (HIF-1α). Последний является генным промотором, обеспечивающим транскрипцию мРНК сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF-A).

Таким образом, тканевая гипоксия индуцирует экспрессию VEGF в эндометрии [5, 7].

VEGF является чрезвычайно специфичным митогеном эндотелиальных клеток, который стимулирует эндотелиальную пролиферацию, миграцию клеток и замедляет апоптоз клеток хориона и децидуальной ткани [8]. Среди белков семейства VEGF фактор роста VEGF-А является самым мощным проангиогенным протеином и играет ключевую роль в регуляции ангиогенеза.

В эндотелии больших и малых сосудов обнаружены высокоаффинные рецепторы VEGF, что подтверждает гипотезу о сосудистом эндотелии как основной мишени действия данного регуляторного пептида.

Фактор роста VEGF-A в эндотелии сосудов отвечает за два основных события: увеличение проницаемости сосудов и пролиферацию эндотелиальных клеток, оба события необходимы для успешного развития эмбриона [9].

Доказано, что тканевая гипоксия, связанная с ингибированием активности кровотока в эндометрии в период «окна имплантации», увеличивает синтез ангиогенных факторов роста, таких как VEGF-A и ангиопоэтина-2 в эндотелиальных клетках эндометрия, в то время как синтез ангиопоэтина-1 в клетках уменьшается [7, 9, 10].

Замена аминокислот в нуклеотидной последовательности гена VEGFAможет привести к изменению экспрессии гена и, как следствие, к снижению или, наоборот, к неадекватному повышению уровня VEGF-A.

Способность эмбриональных тканей адекватно интегрироваться в материнские эндометриальные клетки критична для периода инвазии трофобласта.

Она позволяет эмбриону получить доступ к стабильному кровоснабжению на оставшийся период беременности.

Любые нарушения регуляции данных процессов могут повлечь за собой неполноценную имплантацию и инвазию трофобласта с исходом в неразвивающуюся беременность.

Цель исследования — изучение молекулярно-генетических механизмов регуляции ангиогенеза, фенотипических особенностей гравидарной трансформации эндометрия и инвазии трофобласта у пациенток с неразвивающейся беременностью.

Обследованы 116 женщин с неразвивающейся беременностью в сроке до 12 нед гестации (7,5±1,8 нед). Контрольная группа была представлена 116 женщинами с физиологически протекающей беременностью, принявших решение о медицинском аборте в сроке до 12 нед (8,3 нед±4,1 дня).

Клинический диагноз неразвивающейся беременности был поставлен на основании динамического ультразвукового обследования. Средний возраст пациенток в основной группе составил от 21 года до 44 лет (32,5±5,6 года), в контрольной группе — 24-43 года (33,4±3,8 года) (р>0,05).

Группы сопоставимы по возрасту.

Поскольку в формировании плаценты участвуют ткани матери (эндометрий) и плода (хорион), для установления ассоциации полиморфизмов генов регуляции ангиогенеза с риском неразвивающейся беременности проводился анализ аллельных полиморфизмов гена VEGF женщин и их эмбриональных тканей, полученных в результате вакуум-аспирации плодного яйца из полости матки.

Изучены полиморфизмы генов регуляции ангиогенеза VEGF-А 936C>T, VEGF-А 634G>C. Для генотипирования исследовали венозную кровь.

ДНК выделяли с помощью реагентов Проба ГС-Генетика (ООО «НПО ДНК-Технология») из 0,5 мл крови, взятой в пробирку с ЭДТА в качестве антикоагулянта.

Для оценки количества выделенной геномной ДНК использовали набор реагентов КВМ для метода полимеразной цепной реакции — ПЦР (НПО «ДНК-Технология», Россия).

Генотипирование образцов по аллельным вариантам исследуемых генов проводили методом аллельспецифичной ПЦР в режиме реального времени со снятием кривых плавления продуктов амплификации. Анализ результатов ПЦР проводили в автоматическом режиме программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96 (НПО «ДНК-Технология», Россия).

Читайте также:  Лабораторная мебель для медицинских центров. Мебель в ЦСО и реанимационные модули

Для гистологического исследования был взят материал ворсин хориона, ткани эндометрия, элементы плодного пузыря. Биологический материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток, затем проводилась спиртовая проводка.

После заливки в парафин готовили срезы толщиной 5-6 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскопе CarlZeissPrimoStar.

При морфологическом исследовании биологического материала проводили анализ двух компонентов: децидуальной ткани маточно-плацентарной области и ворсин незрелой плаценты (хориона).

Для анализа возможной ассоциации аллельных полиморфизмов гена VEGF с нарушением формирования сосудов в ворсинах хориона на следующем этапе анализа основная группа была разделена на две подгруппы по степени васкуляризации ворсин хориона. Подгруппу, А составили случаи неразвивающейся беременности, при которых по результатам морфологического исследования продуктов зачатия выявлена гиповаскуляризация или аваскуляризация ворсин хориона.

Подгруппу Б составили случаи неразвивающейся беременности, при которых по результатам морфологического исследования абортного материала выявлена адекватная васкуляризация ворсин хориона.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m.

Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента).

За уровень значимости в исследовании принято pC у женщин и их эмбриональных тканей не обнаружили значимых различий по частоте встречаемости генотипов в группах наблюдения (табл. 1).

Таблица 1. Частоты генотипов полиморфных вариантов гена VEGF-А у женщин и их эмбриональных тканей

Проанализированы частоты полиморфных вариантов гена VEGF в локусах 936 C>T и 634 G>C у женщин, имеющих по данным морфологического исследования гиповаскуляризацию или аваскуляризацию ворсин хориона, и их эмбриональных тканях (табл. 2).

Таблица 2. Частоты полиморфных вариантов гена VEGF-А у женщин со сниженной васкуляризацией ворсин хориона Примечание.1OR=0,59; CI 95% 1,08-0,32; 2OR=1,7; CI 95% 0,93-3,11; р=0,04.

При исследовании доминантной модели генотипа VEGF-A у женщин с неразвивающейся беременностью, имеющих сниженную васкуляризацию ворсин хориона, достоверно чаще определяется генотип, содержащий аллель VEGF-A 634С (OR=1,7, CI 95% 0,93-3,11; p=0,04) (см. табл. 2). По результатам аллельного генотипирования вариантов гена VEGF936 C>T и VEGF634 G>C среди эмбрионов достоверных различий между группами не выявлено.

Результаты совместного аллельного генотипирования системы мать-плод у женщин с неразвивающейся беременностью показали достоверно более высокую частоту генотипов с полиморфным аллелем 936 Т гена VEGFA (OR=1,61, CI 95% 1,04-2,48; p=0,03) (табл. 3).

Таблица 3. Частоты аллелей и генотипов гена VEGF-А в системе мать-плод

Морфологические критерии диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при неразвивающейся беременности позволили проанализировать степень развития сосудов ворсин хориона, инвазии трофобласта и гравидарной трансформации децидуальной ткани при физиологически протекающей и неразвивающейся беременности.

Оценивая характер формирования маточно-плацентарной области, следует отметить, что в материале преобладали клетки децидуальной ткани с элементами цитолиза. Это сопровождалось слабой (43%) или умеренной (30%) инвазией трофобласта с резким отставанием (42%) или отсутствием (11%) гравидарной перестройки артерий эндометрия (табл. 4).

Таблица 4. Структурные изменения децидуальной ткани при неразвивающейся беременности (n=116)

Эпителий децидуальной ткани чаще был с признаками выраженной дистрофии (55%) с субэпителиальным отеком, атрофией клеток (см. табл. 4). В 50% случаев наблюдался очаговый тип инфильтрации и в 44% рассеянный тип. В 26% случаев отмечался смешанный характер инфильтрации — рассеянные лимфоцитарные инфильтраты с нейтрофильными элементами.

При исследовании состояния децидуальной ткани наблюдались различные по степени выраженности признаки дистрофии и деструкции: поля гиалиноза, выпадения фибрина, ядерного распада, некроза. В преобладающем количестве случаев железы эндометрия были без гравидарной перестройки, в ряде случаев с перигландулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией (рис. 1).

Рис. 1. Структура дистрофических изменений децидуальной ткани маточно-плацентарной области эндометрия при неразвивающейся беременности.

Во всех препаратах обнаруживались расширенные просветы желез с реакцией Ариас-Стеллы и в отдельных случаях железы пилообразной формы с реакцией Овербека в качестве типичного признака регрессирующей беременности.

Анализ результатов патоморфологического исследования продуктов зачатия в условиях беременности показал, что при сроке остановки развития плода 4-11,5 (7,5±1,8) нед в материале хориона обнаруживались эмбриональные ворсины разной степени зрелости с преобладанием незрелых ворсин промежуточного типа. В подавляющем проценте случаев (80%) структура стромы ворсин была незрелая (табл. 5).

Таблица 5. Структурные изменения ворсин ранней плаценты при неразвивающейся беременности (n=116)

В материале преобладали ворсины разной степени зрелости с преобладанием незрелых ворсин промежуточного типа. Ворсины с единичными тонкостенными сосудами составили 25%, без сосудов — 63%. Лишь в отдельных случаях (12%) сосуды в ворсинах хориона были сформированы полностью в соответствии со сроком гестации (см. табл. 5).

Анализ состояния ворсинчатого дерева обнаружил значительные структурные повреждения хориального эпителия. Эпителий ворсин отличался участками резкого истончения и уплощения, часто был представлен слоем только синцитиотрофобласта.

В ряде случаев трофобласт был двухслойным, присутствовал цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, чаще со слабыми признаками пролиферации. Базальная мембрана эпителия трофобласта была подвержена деструкции, отеку, фибриноидной дистрофии.

В строме ворсин наблюдались различные по степени выраженности признаки деструкции: резкий отек межуточного вещества, гидропическая дистрофия клеток стромы, гиалиноз, отложения фибриноида, ослизнение, очаги некроза и аутолиза.

Волокнистые структуры стромы ворсин дезорганизованы, исчезают клеточные элементы, которые замещают поля клеточного детрита. Строма склерозирована, в ряде случаев ворсины без стромы.

На периферии ворсин встречались единичные макрофаги и фибробласты (рис. 2).

Рис. 2. Структура дистрофических изменений ворсин ранней плаценты при неразвивающейся беременности.

Для оценки суммарных взаимодействий компонентов системы мать-плацента-плод при неразвивающейся беременности и их влияния на гибель плода были подвергнуты анализу следующие морфологические признаки: выраженность гравидарной трансформации сосудов эндометрия, степень развития и васкуляризации ворсин хориона, полноценность инвазии трофобласта. Результаты представлены на рис. 3.

Рис. 3. Ассоциация гравидарной трансформации сосудов эндометрия с пролиферацией и инвазией трофобласта при неразвивающейся беременности.

При анализе сочетания гравидарной перестройки артерий со степенью инвазии трофобласта выявлено, что полноценная имплантация плодного яйца наблюдалась только в 21% случаев.

В 51% случаев была выявлена неполноценная инвазия трофобласта в сочетании с неполной гравидарной трансформацией сосудов эндометрия. В 23% наблюдений на фоне нормально сформированных сосудов эндометрия инвазия хориона была недостаточной.

Таким образом, в сумме у 79% пациенток с неразвивающейся беременностью имелись морфологические предпосылки, связанные с аномальным развитием системы маточно-хориального кровоснабжения.

Этап формирования маточно-плацентарной области эндометрия и плацентации плодного яйца представляет собой критический период гестации и определяет дальнейший ход течения беременности. Он включает васкуляризацию ворсин хориона и их инвазию в децидуальные сосуды [5, 11].

В работах последних лет [6, 12, 13] доказано, что нарушения фетоплацентарного кровообращения инициируются уже на ранних стадиях эмбриогенеза и являются следствием нарушений плацентации и инвазии трофобласта.

Сосудисто-эндотелиальный фактор роста VEGF-А отвечает за эндометриальный ангиогенез, гравидарное ремоделирование сосудов и формирование трофобласта [14].

Наличие в генотипе полиморфных вариантов 936 C>T и -634 G>C гена VEGFA, кодирующего синтез фактора роста VEGF-А, может способствовать нарушению формирования плацентарного комплекса при неразвивающейся беременности. Так как аллельные варианты гена VEGF могут влиять на уровень синтеза VEGF-А в тканях беременной и плода.

Нарушение синтеза VEGF-А в качестве регуляторного фактора формирования маточно-плацентарной области и нарушения генетической программы развития плода определяет степень морфологических изменений, наблюдаемых при гистологическом исследовании в децидуальной ткани маточно-плацентарной области и в ворсинах незрелой плаценты (хорионе) в случаях неразвивающейся беременности [15, 16].

В нашем исследовании установлено, что в группе женщин и их эмбрионов с замершей беременностью достоверно чаще встречались генотипы с полиморфным аллелем 936 Т гена VEGFA.

Следовательно, можно предположить, что полиморфные генотипы 936СТ и 939ТТ гена VEGF-А могут предрасполагать к сниженной продукции фактора роста VEGF-А в эндометрии и хорионе и послужить одной из причин нарушения инвазии и имплантации трофобласта, следовательно, и гибели плода при неразвивающейся беременности.

Интересным представлялось изучение ассоциации носительства полиморфных аллелей генов VEGF с особенностями патоморфологических изменений системы мать-плацента-плод.

По результатам собственных исследований, среди женщин с неразвивающейся беременностью и разной степенью нарушения васкуляризации хориона (подгруппа А) достоверно чаще определялось носительство полиморфного аллеля 634С.

Таким образом, полиморфные варианты гена VEGF 634CC и VEGFA 634GC могут влиять на сниженную продукцию фактора роста VEGF-А при неразвивающейся беременности.

Результатом гравидарной трансформации эндометрия и инвазии трофобласта является формирование плодово-плацентарного кровообращения, которое обеспечивает газообмен и транспорт питательных веществ в системе мать-плацента-плод, что является критическим фактором для дальнейшего роста эмбриона. В нашем исследовании показано, что плодово-плацентарное кровообращение было сформировано адекватно гестационному возрасту плода только в 21% случаев.

Таким образом, генетически-детерминированное недоразвитие системы кровообращения маточно-плацентарной зоны эндометрия может играть ключевую роль в нарушении процессов имплантации и первой волны инвазии трофобласта при неразвивающейся беременности.

Конфликт интересов отсутствует.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector