Лекарственная терапия инфекций. Химиотерапия инфекционных заболеваний

Лекарственная терапия инфекций. Химиотерапия инфекционных заболеваний

Препараты из этой группы хотя бы раз в жизни принимал абсолютно любой человек. Ведь возбудители инфекционных заболеваний окружают нас повсеместно и полностью оградить себя от них невозможно. К этим лекарствам относят следующие:

Групп этих препаратов множество. Подавляющая часть непосредственно убивает сами бактерии (бактерицидное действие), остальные лишают их возможности размножаться (бактериостатическое действие). Врач выбирает антибиотик с учетом наиболее вероятного возбудителя заболевания, либо после получения результата на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Наиболее часто применяют лекарства пенициллинового ряда (пенициллин, амоксициллин, ампициллин), цефалоспориновые (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон), макролидные (кларитромицин, азитромицин, джозамицин) и антибиотики-фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Остальные препараты назначаются в большинстве случаев в стационарах при лечении тяжелых болезней.

Этих лекарств также существует большое множество. Часть из них активизирует собственный иммунитет для борьбы с вирусной инфекцией (Амиксин, Циклоферон и др), а часть содержит искусственный интерферон, который пагубно действует на вирусы (Рибавирин, Ламивудин).

Для каждого вида возбудителя вирусных заболеваний используются свои препараты. На сегодняшний день существуют лекарства, которые действуют на вирус гриппа, герпеса, гепатитов В, С, иммунодефицита человека, Эпштейна-Барр.

Большинство банальных острых респираторных вирусных инфекций плохо поддаются лечению этими препаратами.

Этих лекарств не так много, но выбор у врачей есть. Для лечения грибковых болезней широко применяют препараты местного действия (это более безопасно, так как лекарство не проникает в кровь). Это могут быть мази, гели, спреи или шампуни. В случае тяжелых болезней применяют системные препараты (в виде таблеток или уколов). К ним относятся Нистатин, Тербинафин, Кетоконазол, Флуконазол и др.

Эти лекарства созданы для борьбы с различными гельминтами, паразитирующими в организме человека. Наиболее часто это острицы или аскариды.

У жителей южных широт и стран с низким уровнем гигиены возможно возникновение болезней, вызываемых инвазией редких видов паразитов (лентец, цепень, ришта и др.). Препараты также обладают различным действием: вызывают паралич мускулатуры, лишают возможности питаться или размножаться и др.

В итоге паразиты погибают и либо покидают организм человека естественным путем в неизменном виде, либо перевариваются ферментами кишечника и выходят с калом.

В любом случае, учитывая, что любой из списка этих лекарств относится к химиопрепаратам — прием их сопряжен с определенным риском для здоровья. При грамотном подходе (которым обладают врачи) лечение будет выбрано индивидуально и не принесет серьезного вреда. Однако самолечение может стать причиной серьезных побочных эффектов и прогрессирования инфекционного заболевания.

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

  • Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.
  • К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.
  • Этот биологический феномен — антибиотикорезистентность — определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.
  • Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов.

На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

  • аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
  • цефалоспорины III-IY поколения,
  • фторхинолоны,
  • линкозамины,
  • имипенем, меропенем,
  • антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

История развития антибактериальной химиотерапии

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

  1. Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: «Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму».
  2. Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.
  3. Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

«Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы» (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике «Сэр Александр Флеминг — изобретатель пенициллина».

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой — создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. — лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 «безнадежных» и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

«Боевое крещение» отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой — С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

  • природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
  • природные и полусинтетические аминогликозиды,
  • полусинтетические цефалоспорины,
  • тетрациклины,
  • макролиды,
  • резервные противотуберкулезные антибиотики,
  • рифампицин и его производные,
  • линкомицин,
  • фузидин,
  • противоопухолевые антибиотики,
  • полимиксины,
  • липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

«Золотая эра» антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях.

Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.).

Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина — 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

Противогрибковые препараты

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%.

Читайте также:  Пластика сфинктера длинной приводящей мышцей. Пластика с использованием мышц, поднимающих задний проход.

Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов.

Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол.

Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки.

Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

Эубиотики для профилактики дисбактериоза у больных с раневой инфекцией

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта.

Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения.

В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий.

Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата «Бифилиз» (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

  • монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
  • поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
  • комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

Пути введения антибиотика

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов.

Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

Контроль лекарственной переносимости при длительной обшей и местной антимикробной терапии раневой инфекции

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста «In vitro» индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 — 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 — 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

Продолжительность антибактериальной терапии

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

Ступенчатая антибактериальная терапия раневой инфекции

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь).

Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

  • выделенного возбудителя
  • антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

  • наиболее активного
  • наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

  • особенностей фармакокинетики
  • течения заболевания

Своевременность назначения:

  • повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
  • использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

  • токсичности
  • частоты побочных реакций

Основные принципы химиотерапии инфекционных заболеваний

Химиотерапия
инфекционных заболеваний осуществляется
различными группами химиотерапевтических
средств (ХТС). К ним относятся ЛС, способные
подавлять болезнетворные микроорганизмы
во внутренней среде организма без
существенного вреда для него. ХТС —
этиотропные ЛС, устраняющие причину
заболевания.

От антисептиков они имеют
ряд существенных отличий. По типу
действия они являются бактериостатическими
или бактерицидными.
МД ХТС

обусловлен либо нарушением функции
клеточных мембран, либо угнетением
определенных ферментов, синтеза РНК,
ДНК и белков микроорганизмов.

ХТС
обладают более избирательным действием,
чем антисептики, поэтому спектр их
противомикробного действия ограничен.
Антимикробная активность очень высокая
(действуют в разведении 1:1000000 и более),
а токсичность, как правило, низкая,
поэтому они пригодны для резорбтивного
действия.

К большинству ХТС легко
возникает резистентность микроорганизмов,
что является самым серьезным недостатком.

История ХТС
начинается с применения хинина для
лечения малярии. Однако до фундаментальных
исследований П. Эрлиха применение ХТС
имело эмпирический характер. Эрлих
сформулировал основные принципы лечения
инфекционных заболеваний и создал
эффективное для своего времени средство
против сифилиса.

Поэтому его по праву
считают родоначальником современной
химиотерапии. 30-е годы нашего столетия
ознаменовались созданием сульфаниламидных
препаратов, а с 1940 г. началась эра
антибиотиков.

В настоящее время арсенал
ХТС обширный и содержит ЛС для борьбы
не только с бактериями, но и с простейшими,
патогенными грибками, вирусами,
паразитами.

ХТС можно
классифицировать по структуре и
применению
:
1) антибиотики; 2) сульфаниламидные
средства; 3) производные нитрофурана;
4) синтетические ЛС разного строения;
5) противотуберкулезные ЛС; 6)
противосифилитические ЛС; 7) средства
для лечения протозойных инфекций; 8)
лротивогрибковые ЛС; 9) противовирусные
ЛС; 10) противопаразитарные (антигельминтные)
ЛС.

Для оценки ХТС
решающее значение имеет химиотерапевтический
индекс (ХИ), представляющий отношение
минимальной терапевтической дозы (МТД)
к максимальной переносимой дозе (МПД),
выраженное в %% или дробью. Чем ниже ХИ,
тем выше лечебный эффект и меньше риск
осложнений от препарата.

Эффективная
и безопасная химиотерапия базируется
на следующих основных
принципах:
1. Рациональный
выбор
препарата
на основе клинического и бактериологического
диагноза с учетом состояния и особенностей
больного, его аллергологического
анамнеза и чувствительности возбудителей
к ХТС.

Отсутствие клинического улучшения
в течение 2–3 суток ставит вопрос об
адекватности проводимой химиотерапии
и ее пересмотре. 2.

Выбор
оптимальных
доз,
путей введения и интервалов между
приемами препарата с учетом возраста,
массы тела, состояния больного, локализации
и тяжести инфекционного процесса,
фармакокинетики препарата с целью
создания эффективной концентрации в
организме. 3.

Возможно раннее
начало
лечения,
так как в процессе заболевания возникают
деструктивные изменения в органах,
затрудняющие доступ препарата в очаги
инфекции. 4. Определение
оптимального
курса лечения.

При острых инфекциях действие ХТС
проявляется быстрее, поэтому требуется
более короткая интенсивная терапия,
которая должна продолжаться еще 2–3 дня
после исчезновения клинических симптомов
заболевания. При подострых и хронических
инфекциях ХТС действуют, как правило,
медленнее, поэтому курс терапии должен
быть более продолжительным и при
необходимости повторяться.

Преждевременная
отмена препарата способствует
возникновению резистентных форм микробов
или рецидива заболевания. 5. Комбинированное
применение
ХТС с целью усиления лечебного эффекта,
ослабления побочного действия и
уменьшения вероятности развития
устойчивых форм микроорганизмов.

Использовать можно только рациональные
проверенные комбинации ХТС (как правило,
не более 2–3 препаратов). Показаниями
для комбинированного применения ХТС
служат: а) тяжелые инфекции, требующие
немедленного интенсивного лечения до
постановки бактериологического диагноза
и выявления устойчивости микробов; б)
смешанные инфекции или множественные
процессы, вызываемые различными
возбудителями; в) необходимость
предупредить развитие устойчивых форм
микроорганизмов. 6. Применение ХТС в
комплексе
с
другими
ЛС, способствующими активизации защитных
сил организма (противовоспалительные,
жаропонижающие, антигистаминные,
иммуностимулирующие, витаминные,
сердечно-сосудистые и др. ЛС).

Читайте также:  Нейросифилис нервной системы. Диагностика и лечение нейросифилиса нервной системы.

Клиническая микробиология и антимикробная терапия: Достижения и проблемы

Статьи

Опубликовано в журнале: Медицина для всех
№ 2 (17), 2000 — »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Е.Н. ПАДЕЙСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор, консультант Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И ХИМИОТЕРАПИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ

https://www.youtube.com/watch?v=252KCbuihvo\u0026t=267s

Вторая половина XX века ознаменовалось огромными (и это не преувеличение) успехами в области лечения различных инфекций, в первую очередь бактериальных, затем микозов и протозойных заболеваний и наконец — частично вирусных инфекций. Эти успехи по значению соответствуют важнейшим достижениям науки нашего столетия.

Практический врач уже не представляет себе успешного лечения инфекционно-воспалительных процессов, и особенно тяжелых инфекций без применения активных антимикробных средств. Эти препараты называются химиотерапевтическими, а этиотропная (причинная) терапия инфекций химиотерапией.

За последние годы химиотерапия стала самостоятельным, очень важным разделом науки о лекарствах.

Это определяется достигнутыми за последние 50 лет успехами в области общей и клинической микробиологии; в изучении закономерностей возникновения и течения инфекционных заболеваний; в создании очень большого числа высокоэффективных антимикробных препаратов; в изучении механизмов их действия на микробную клетку и механизмов, определяющих развитие к ним резистентности у микроорганизмов, а также широкими клиническими исследованиями по разработке оптимальных схем и режимов химиотерапии различных инфекций.

Каковы основные достижения микробиологии и химиотерапии, которые обеспечили успехи в лечения инфекций?

Совершенствование методов культивирования, выделения и идентификации микроорганизмов, успехи биохимии и генетики, определение структуры и функции ДНК, РНК и других компонентов микробной клетки, открытие электронного микроскопа и возможность изучения ультраструктуры объектов, недоступных для исследования в световом микроскопе, — все это принципиально расширило представления о возможных возбудителях инфекций, особенностях их строения и свойствах. Сегодня рассматриваются следующие, различные по свойствам, группы патогенов, вызывающих инфекционные заболевания, — прионы , вирусы, бактерии, грибы и протозоа.

Прионы, или прионовые белки, — новейший класс инфекционных агентов (расшифровка их природы относится к началу 80-х годов) — мельчайшие белковые структуры, лишенные нуклеиновых кислот, способные при определенных условиях трансформироваться, приобретать высокую устойчивость к действию ферментов, физических и химических факторов, проявлять инфекционные свойства, повреждая нервную ткань с образованием так называемых губчатых структур без классической воспалительной реакции. Они являются причиной особых «медленных инфекций» (очень длительный инкубационный период- месяцы, годы; прогрессирующее течение; необычность поражения тканей и неизбежный смертельный исход). У людей описано четыре прионных заболевания, из которых наиболее известна болезнь Крейтцфельдта-Якоба, или губчатый энцефалит.

В отличие от прионов вирусы — наименьшие по размерам патогены, имеющие в структуре одну из двух типов нуклеиновых кислот ДНК или РНК; соответственно, рассматривают ДНК-РНК вирусы. Это — облигатные внутриклеточные патогены, репродукция которых зависит от клеток хозяина (растения или макроорганизмы). Идентифицировано много различных вирусов, вызывающих болезни у человека.

Особенностью химиотерапии является непростое взаимодействие в инфицированном организме трех факторов (классическая триада): возбудителя инфекции, организма больного и химиотерапевтического препарата.

Последний должен характеризоваться избирательным действием только на клетки микроорганизма, не повреждая клетки организма больного.

Изучение реакций макроорганизма определило крайне важную роль иммунной системы в химиотерапевтическом эффекте.

Пока успехи в изучении природы прионных и вирусных заболеваний не идут параллельно созданию эффективных химиотерапевтических препаратов для их лечения.

Эта проблема переходит в XXI век, хотя определенные успехи в лечении герпес-вирусных инфекций и гриппа уже достигнуты. Интенсивно ведутся исследования по поиску препаратов для лечения СПИДа.

Основные достижения в борьбе с вирусными инфекциями связаны с успешным профилактическим применением вакцинных препаратов.

https://www.youtube.com/watch?v=252KCbuihvo\u0026t=687s

Бактерии крупнее вирусов, доступны для обычной световой микроскопии, имеют в своей структуре одновременно ДНК и РНК, размножаются поперечным бинарным делением.

За последние годы, с одной стороны, выделены и идентифицированы новые представители бактерий (в том числе патогенные для человека), с другой — несколько изменены подходы к их классификации.

В настоящее время к бактериям относят большую группу микроорганизмов — «истинные» бактерии, то есть ранее хорошо известные различные семейства аэробных или анаэробных бактерий, палочковидные, кокковые грамотрицательные и грамположительные, затем спириллы, микобактерии, хламидии и рикетсии.

Эти микроорганизмы или культивируются на искусственных питательных средах («истинные» бактерии, микобактерии, микоплазмы), или размножаются и выживают только в цитоплазме инфицированных клеток млекопитающих (так называемые внутриклеточные микроорганизмы — хламидии, риккетсии, бартонеллы).

Несомненны большие успехи в терапии бактериальных заболеваний. Высокоэффективные препараты разработаны более чем в 20 различных классах химических веществ:

  • структуры, полученные только путем химического синтеза (синтетические препараты);
  • соединения, которые являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (природные антибиотики);
  • соединения, которые получены на основе природных антибиотиков путем химической модификации (полусинтетические антибиотики).

Антимикробная активность всех этих препаратов зависит не от способа получения, а только от их химического строения и физико-химических свойств. Их значение определяется спектром и степенью антимикробного действия и, что не менее важно, токсикологическими свойствами и переносимостью больными.

Важнейшими достижениями являются расшифровка механизмов их действия на микробную клетку (см. табл.) и определение механизмов развития устойчивости бактерий к этим препаратам. Изучены важные закономерности развития резистентности у клинических штаммов бактерий.

Проблема резистентности в настоящее время находится в центре внимания химиотерапевтов — в ряде случаев она оказывается существенным препятствием для успешной химиотерапии и именно поэтому стимулировала поиски новых антимикробных препаратов.

Эти исследования шли путем модификации уже известных химических структур, поиска новых оригинальных классов химических веществ с антимикробной активностью, разрабатывались также комбинированные препараты, когда усиление активности обеспечивалось суммацией или потенцированием эффекта или подавлением активности тех ферментов микробной клетки, которые могли инактивировать действие химиотерапевтического препарата. В последнем случае наиболее современными высокоэффективными комбинированными препаратами являются сочетания бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз (например, сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой — препарат аугментин).

Значительные успехи достигнуты в изучении заболеваний, вызванных грибами и патогенными простейшими; морфологически (в сравнении с бактериями) это — более крупные и сложнее организованные клеточные структуры с четко дифференцированным ядром. Созданы эффективные противогрибковые и противопротозойные препараты.

Наибольшее значение, исходя из степени активности, спектра действия и переносимости, в настоящее время имеют препараты группы азолов — имидазолы, триазолы (кетоконазол, итраконазол, фторконазол и некоторые другие). В рамках данного предисловия, к сожалению, нет возможности более подробно рассмотреть эти достижения.

Развитие химиотерапии связано с разработкой методов клинического изучения химиотерапевтических препаратов.

С целью наиболее объективной оценки эффективности и доказательств преимущества новых препаратов по сравнению с известными (в настоящее время это обязательное условие) разработаны принципы и схемы клинической апробации на основе сравнительных контролируемых исследовании при строгом выполнении всех условий и критериев оценки, включая информируемость и согласие больного на применение нового препарата на стадии изучения. Эти международные правила получили название «качественная клиническая практика» (GCP — Good Clinical Practice) и состоят их четырех фаз (стадий) изучения препаратов после детального до-клинического (экспериментального) изучения.

Настоящий номер журнала рассказывает об успехах и проблемах в области бактериальных заболеваний. Рациональной терапии широко распространенных инфекций дыхательных путей (ИДП) посвящены статьи профессоров А.И. Синопальникова и В.К. Таточенко.

К настоящему времени на основании достижений микробиологии хорошо изучны спектр и преимущественные возбудители ИДП в зависимости от локализации процесса (верхние и нижние ДП), эпидемиологических и социальных факторов (внебольничные и госпитальные пневмонии).

Это во многом определило успех эмпирической терапии на ранних стадиях болезни. Не менее важным является вопрос о рациональной терапии острых инфекций верхних дыхательных путей, особенно в педиатрии.

Необходимо избегать неоправданного назначения антибактериальных препаратов при вирусной этиологии заболевания.

Успех печения зависит от точности и правильности диагноза. Для врача любой специальности всегда остается сложной дифференциальная диагностика, поэтому особый интерес представляет статья профессора В.Б. Белобородова о лихорадках неясной этиологии (ЛНЭ).

В работе рассмотрены практически все крайне сложные вопросы этой проблемы и методические подходы к постановке правильного диагноза. Несомненно, что к особым трудностям диагностики, кроме ЛНЭ, относится распознавание «медленных инфекций». Проблема лечения тяжелых инфекций рассматривается очень подробно в статье профессора М.Н.

Зубкова на примере терапии эндокардитов. Автор рекомендует алгоритмы и схемы лечения этого серьезного инфекционного заболевания в зависимости от возбудителя, локализации поражения, остроты и длительности процесса и причин развития эндокардита. Вопрос о «новых» бактериальных заболеваниях представлен в статье профессора И.С.

Тартаковского на примере легионеллеза, возбудитель которого открыт в 1976 г. Разработаны специальные методы культивирования легионелл и иммунологические и молекулярно-биологические методы диагностики заболевания, демонстрирующие успехи клинической и молекулярной биологии.

Урогенитальные инфекции (УГИ) — одна из широко распространенных серьезных проблем инфекционной патологии. В статье профессора А.С. Анкирской убедительно показано значение достижений клинической микробиологии для правильной диагностики и, соответственно, для лечения вагинитов и бактериальных вагинозов. В работе доктора медицинских наук М.А.

Гомберга рассмотрен вопрос лечения УГИ, вызванных хламидиями. Для терапии таких инфекций необходимы препараты, которые хорошо проникают в клетки фагоцитарной системы. Новые макролиды, особенно пролонгированного действия, позволяют успешно лечить хламидиоз, причем не только локализованной в урогенитальном тракте.

Последние клинические исследования показывают несомненное значение некоторых фторхинолонов (офлоксацин, лрмефлоксацин) в терапии хламидийной инфекции различной локализации, в том числе у больных ревматизмом и в офтальмологической практике.

Важнейшие группы антибактериальных препаратов (успехи за 50 лет)

Группы препаратов Основной механизм действия
Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и другие), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин и другие) Нарушение биосинтеза клеточной стенки (ингибировпние синтеза пептидогликанов на различных стадиях)
Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетелмицин и другие), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин и другие), линкозамины (клиндамицин и другие), тетрациклины (доксициклин и другие), фениколы (хлорамфеникол) Ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом (связывание с субъединицами рибосом, нарушение процесса считывания информации с РНК)
Рифамицины (рифамипицин и другие) Нарушение биосинтеза РНК (ингибиторы РНК-полимеразы)
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксафн, ломефлоксацин) Нарушение биосинтеза ДНК (ингибиторы ДНК-гиразы и топоизомеразы IV)
Нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол, тинидазол и другие) Нарушение биосинтеза ДНК (связывание с ДНК и деградация ДНК продуктами восстановления нитроимидазолов)
Читайте также:  Гемолитический криз при фавизме. Лечение гемолитического криза при дефиците Г-6-ФД

Нмиц онкологии им. н.н. блохина — лекарственная терапия

 С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:

  • простоты введения пациенту (внутривенно или перорально);
  • доступа лекарства одномоментно во все клетки и ткани организма;
  • возможности на любом этапе корректировать дозу и режим введения препарата или менять лекарство;
  • снижения риска выживания злокачественных клеток (клеток рака) в труднодоступных и удаленных местах и возобновления роста опухоли.

Виды лекарственной терапии

 С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.

 Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические и цитотоксические.

Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад.

Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.

  •  Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.
  •  К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:
  1. Химиотерапию.
  2. Гормональную терапию.
  3. Иммунотерапию.
  4. Таргетную терапию.
  5. Фотодинамическую терапию.

 Лекарственное лечение обычно проводится курсами.

Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения.

Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.

 Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии.

«Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств.

Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.

Химиотерапия

 Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:

 1.    Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания.

Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению.

Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.

 2.    Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.

 3.    Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.

 К наиболее распространённым противоопухолевым препаратам относят следующие группы:

  1. Алкилирующие антинеопластические препараты. Механизм их действия основан на внедрение алкильной группы препарата к ДНК раковой клетки: происходит нарушение структуры ДНК и она не может дальше делиться, запускается апоптоз. В эту группу входят: производные бис-B-хлорэтиламина — исторически первые цитостатические противоопухолевые средства; производные нитрозомочевины и препараты платин, содержащие двухвалентную платину.
  2. Алкилирующие триазиныНеклассические алкилирующие агенты, пролекарства, которые для проявления своей противоопухолевой активности должны пройти ряд метаболических превращений в организме, в результате которых образуются метилирующие агенты. Последние, внедряясь в ДНК и РНК раковой клетки, не позволяют ей дальше делиться.
  3. Антиметаболиты. Конкурентно вмешиваются в процесс деления клетки, вызывая ее апоптоз.
  4. Антрациклиновые антибиотики. Механизм их действия основан на цитотоксическом действии. Они ингибируют синтез ДНК, нарушают проницаемость клеточных мембран и другие механизмы жизнедеятельности клеток.
  5. Ингибиторы топоизомеразы I и топоизомеразы II, ингибиторы образования микротубул и ингибиторы веретена деленияЦитостатические препараты, избирательно нарушающие структуру ДНК и деление раковых клеток на разных этапах. Химиопрепараты в большинстве случаев вводятся внутривенно или перорально, тогда они оказывают системное воздействие на весь организм. Но могут быть использованы и местно, например, во время хирургической операции для обработки операционного поля, или регионарно, например, в желудочки головного мозга.

Гормональная терапия

 Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.

 Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:

  • рак молочной железы
  • рак предстательной железы
  • рак яичников
  • рак эндометрия (рак тела матки).

 Гормонотерапия может быть назначена до удаления опухоли с целью стабилизации ее роста или уменьшения размера, тогда она называется неоадъювантной. Или после — с целью предотвратить повторный рост или метастазирование, такую терапию называют адъювантной.

 На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.

Иммунотерапия

 Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.

 Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.

  1.  Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.
  2.  Основные механизмы иммунотерапии:
  • подавление роста опухолевых клеток и их последующее уничтожение;
  • профилактика рецидива опухоли и образования метастазов;
  • уменьшения побочного влияния противоопухолевых средств, лучевой терапии;
  • профилактика инфекционных осложнений при лечении опухолей.

Таргетная терапия

 От английского target — цель, мишень. Относят к перспективным методам молекулярной медицины, будущему в лечении онкопатологий, как и разработку вакцин против рака.

 Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.

 Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.

 В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.

Фотодинамическая терапия

 Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.

Побочные эффекты лекарственного лечения рака

 Самое известное и пугающее онкопациентов осложнение после химиотерапии — выпадение волос. Происходит потому, что противоопухолевые препараты токсичны для молодых активно делящихся клеток, какими являются в том числе волосяные фолликулы и ногтевые пластины. На практике далеко не все виды химиотерапии вызывают выпадение волос.

Это осложнение характерно для узкого спектра препаратов, многие пациенты с ним не сталкиваются. На время действия препарата может снижаться активность обновляющихся клеток организма, из-за чего перестают расти ногти и волосы, происходит выпадение волос, угнетается система кроветворения.

После курса химиотерапии необходим восстановительный период, в течение которого организм приходит в норму.

  •  Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.
  •  Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:
  • выпадение волос, ломкость ногтей;
  • тошнота, рвота;
  • нарушение аппетита, изменение вкуса;
  • анемия, кровотечение;
  • нарушение иммунитета;
  • диарея;
  • бесплодие, нарушение сексуальной и репродуктивной сферы.

 Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.

Эффективность

 Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления.

Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле.

Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения.

Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector