Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона

★ ★ ★ ★ ☆

30.08.2021 «Статьи»

Авторы: Nathalie Jeanne Bravo-valenzuela, Alberto Borges Peixoto, Edward Araujo Júnior 

Простая транспозиция магистральных артерий (ТМА) – это цианозный порок сердца, на который приходится от 5% до 7% всех врожденных пороков сердца. Обычно его недооценивают, поэтому пренатальный уровень выявления составляет менее 50%. 

Простая ТМА характеризуется вентрикулоартериальной несогласованностью, атриовентрикулярной согласованностью и параллельным соотношением ТМА. 

Важно определить ключевые ультразвуковые маркеры ТМА для улучшения пренатальной диагностики и, следовательно, для оказания перинатальной помощи.

Присутствие двух сосудов вместо трех в трехсосудистой трахеальной проекции, параллельный ход ТМА и идентификация происхождения каждого из ТМА являются ключевыми маркерами для диагностики ТМА.

В дополнение к классическим ультразвуковым признакам, другие двумерные ультразвуковые маркеры, такие как аномальная правая выпуклость аорты, I-образная аорта и «знак бумеранга», также могут использоваться для диагностики ТМА в пренатальном периоде.

Соответственно, это исследование было направлено на обзор ультразвуковых маркеров, которые можно использовать в антенатальной диагностике ТМА, с акцентом на инструменты, используемые ультразвуковыми специалистами, а также перинатальными кардиологами для улучшения постановки диагноза.

ТМА: терминология и морфология

ТМА – это ВПС, при котором аортальный сосуд выходит из переднего желудочка (морфологический ПЖ), а легочная артерия – из заднего желудочка (морфологический ЛЖ).

Предыдущие определения ТМА подчеркнули ненормальную взаимосвязь между ТМА, которая привела к включению других пороков сердца, таких как ПЖ с двумя выходами, моножелудочковые АВ-соединения («одиночные желудочки») или атрезия трикуспидального клапана. 

В этом случае термин «полная ТМА» использовался, чтобы избежать двусмысленности в описании ТМА.

Полная транспозиция характеризуется атриально-вентрикулярным (АВ) соответствием и вентрикуло-атриальным (ВА) несоответствием и может существовать при нормальном или зеркальном расположении предсердий, но в эту категорию не входят сердца с изомерией предсердий (рис. 1).

Важно различать ТМА и врожденно скорректированную транспозицию, которая характеризуется инверсией желудочков, чему способствует транспонированная взаимосвязь ТМА (дискордантные соединения ВА и АВ) (рис. 2).

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 1: Схема нормального кровообращения и аномального кровообращения при транспозиции магистральных артерий.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 2: Аномальный четырехкамерный вид при врожденной коррекции транспозиции магистральных артерий.
Обратите внимание, что анатомический правый желудочек находится слева, а анатомический левый желудочек – на противоположной стороне. Инверсия желудочков при помощи транспонированного соотношения магистральных артерий позволяет поставить этот диагноз с помощью ультразвукового исследования сердца плода. L, левая сторона; LA,, левое предсердие; М – митральный клапан; mLV, морфологический левый желудочек; mRV,, морфологический правый желудочек; R, правая сторона; РА, правое предсердие; Т, трехстворчатый клапан.

Основные морфологические характеристики ТМА следующие: 

  • предсердия соединяются со своими соответствующими желудочками (АВ-согласованность) с несоответствием артерий по отношению к желудочкам (ВА-несоответствие), 
  • межжелудочковая перегородка не имеет нормальной кривизны нормального сердца
  • ТМА расположены параллельно, а аортальный клапан расположен спереди и справа от легочного клапана (dextro-ТМА [d-ТМА]).

Типы ТМА следующие: 

  1. d-ТМА, при котором аортальный клапан расположен спереди и справа от легочного клапана; 
  2. s-ТМА, при котором аортальный клапан располагается слева от легочного клапана; 
  3. простая ТМА, при которой нет ассоциированных сердечных аномалий; 
  4. сложная TМA, при которой транспонированные артерии сосуществуют с другими пороками сердца. 

Простая ТМА встречается чаще, чем сложная форма. Наиболее частыми ассоциированными сердечными аномалиями являются дефекты межжелудочковой перегородки и обструкции выходного тракта ЛЖ или ПЖ.

Если выходная перегородка отклонена кзади и влево, можно заподозрить сублегочный стеноз.

Напротив, когда выходная перегородка отклоняется кпереди и вправо, может возникнуть субаортальный стеноз с непрерывным фиброзным соединением между легочными и митральными клапанами. 

Хромосомные и экстракардиальные аномалии редко встречаются у пациентов с ТМА; поэтому остаются разногласия относительно того, показан ли сбор кариотипа плода.

Методы

Для этого обзора была построена стратегия поиска для выявления исследований по пренатальной диагностике ТМА, опубликованных на английском языке в PubMed с 2007 по 2020 годы.

Были использованы следующие термины в медицинских предметных заголовках: «пренатальная диагностика», «ультразвуковое исследование сердца», «фетальный», «эхокардиография»,«транспозиция магистральных артерий» и «транспозиция сосудов». 

Исследования были проанализированы, если они были опубликованы в период с 2007 по март 2020 года, и оценивались ключевые ультразвуковые маркеры, используемые при антенатальной диагностике ТМА.

Отчеты о случаях, обзорные исследования, дублирующие исследования, исследования предикторов неонатальных исходов ТМА, а также те, которые были направлены на изучение влияния пренатальной диагностики ТМА на постнатальные исходы, были исключены.

После просмотра названий и рефератов было найдено 82 связанных исследования. (рис. 3).

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 3: Схема включения статей на рецензию.

Пренатальная диагностика ТМА с помощью УЗИ и эхокардиографии

С 2013 года Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии и Американский институт ультразвука в медицине добавили оценку путей оттока к четырехкамерному обзору для ультразвукового скрининга сердца. Такой подход повысил чувствительность ультразвукового скрининга на ВПС примерно с 30% до 69-83%. 

Оценка размера, расположения и позиции сосудов проводилась на вышеупомянутых проекциях верхнего средостения.

Несмотря на улучшение сердечного скрининга и его влияние на различные ВПС, антенатальная диагностика ТМА не улучшилась.

Следовательно, это исследование было направлено на обзор исследований, опубликованных с 2007 по март 2020 года, в которых описаны ультразвуковые маркеры ТМА и важные инструменты для постановки диагноза ТМА у плода.

Авторы предположили, что лучший метод диагностики ТМА – это оценка тракта оттока на основе следующих шагов: 

  • необходимо определить взаимосвязь между аортой и легочной артерией (рис. 4) 
  • должны быть определены анатомические характеристики артерий, выходящих из каждого желудочка (рис. 5)
  • тракт оттока ЛЖ (ТОЛЖ, LVOT) следует тщательно оценить, чтобы определить, возникает ли дуга или бифуркация ТМА из ЛЖ. 

Плоды с ТМА имеют аномальные пути оттока, демонстрирующие параллельную связь с ТМА и с бифуркацией сосудов (легочной артерии), возникающей из ТОЛЖ. Авторы подчеркнули важность демонстрации того, что легочная артерия отходит от ЛЖ, при этом изображение ее разветвления напоминает голову птенца с открытым клювом. Этот знак был описан как «изображение клюва птенца» (рис. 6).

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 4: Параллельное соотношение магистральных артерий при транспозиции магистральных артерий.
Изображения тракта оттока показывают параллельность магистральных артерий при транспозиции (аорта [Ao], передняя [A] и легочная артерия [PA], задняя [P]). LV, левый желудочек; RV, правый желудочек; TGA,, транспозиция магистральных артерий.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 5: Характеристики трактов оттока желудочков при транспозиции магистральных артерий.
Эхокардиограмма плода, выполненная на 29 неделе беременности, показывает характеристики каждого сосуда в правом и левом трактах оттока. Обратите внимание, что аорта (Ao) возникает из правого желудочка (RV) и выглядит как длинный сосуд (A), в то время как легочная артерия (PA) берет начало в левом желудочке (LV), который представляет собой бифуркацию и выглядит треугольным по форме (B). LVOT, LV, тракт оттока ЛЖ; RVOT, RV , отводящий тракт ПЖ.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 6: Знак “клюв птенца”.
Вид выходного тракта левого желудочка (LVOT) показывает, что легочная артерия (PA) выходит из левого желудочка в случае транспозиции магистральных артерий. Обратите внимание, что разветвление PA образует изображение клюва птицы. RV, правый желудочек.

В 2008 году Rizzo et al. показали, что использование компьютерного анализа объема на основе сонографии (автоматический подсчет объема на основе сонографии [sono-AVC]) позволяет автоматически визуализировать аномальные тракты оттока желудочков у всех плодов с ТМА, включенными в их исследование. 

Ретроспективно оценивали объемы сердца 4D пространственно-временной корреляции изображений (STIC) 12 плодов с ТМА на сроках от 18 до 23 недель гестации. Десять плодов имели ТМА, а у двух других была врожденная коррекция ТМА. 

Это исследование продемонстрировало, что автоматическая реконструкция трактов оттока желудочков с использованием этого метода (sono-AVC) может облегчить идентификацию аномальных АВ-соединений. Кроме того, результаты этого исследования согласуются с данными, представленными Vinals et al., которые использовали ручной мультипланарный доступ к объемам 4D STIC у плодов с ТМА (рис. 7). 

Действительно, Rizzo et al.

пришли к выводу, что этот автоматический подход (sono-AVC) может улучшить пренатальную диагностику ТМА, показывая автоматическую реконструкцию трактов оттока из 4D сердечного объема, полученного из стандартного четырехкамерного обзора.

Исследования описали преимущества 3D- и 4D-ультразвукового исследования в диагностике ВПС. Однако эти технологии не всегда доступны на аппаратах УЗИ во время рутинного акушерского кардиологического скрининга и / или эхокардиографии плода.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 7: Оценка аномального соотношения магистральных артерий с использованием программного обеспечения для пространственно-временной корреляции изображений с цветным допплеровским ультразвуковым исследованием при транспозиции магистральных артерий.
Аорта (Ao) расположена спереди и справа от легочной артерии (PA). Эта передовая технология позволяет реконструировать пути оттока в автономном режиме у пациентов с транспозицией магистральных артерий и дефектом межжелудочковой перегородки. А, передний; LV, левый желудочек; P, задний; RV,, правый желудочек; RVOT, RV, отводящий тракт ПЖ; VSD, дефект межжелудочковой перегородки

Более того, Shih et al. представили ретроспективный анализ сердечных объемов с использованием техники STIC у 56 плодов с ВПС и 30 контрольных.

Авторы заметили, что у пациентов с ТМА (10 из 56 плодов) магистральные сосуды располагались бок о бок, напоминая японского вымышленного персонажа, созданного Санрио по имени «Кероппи» (рис. 8).

Читайте также:  Ушивание стенки пищевода при трахеопищеводном свище.

Этот признак был описан как «глазастая лягушка» и оказался полезным для улучшения диагностики ТМА.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 8: Признак «глазастой лягушки» обнаружен с помощью пространственно-временной корреляции изображений при транспозиции магистральных артерий.
Обратите внимание, что главная легочная артерия (PA) расположена бок о бок с аортой (Ao), напоминая персонаж лягушки Санрио («Кероппи»).

Tongsong et al. оценили эффективность трехсосудистого трахеального изображения у 106 плодов с диагнозом ВПС и сообщили о частоте обнаружения 70,8%. В этом исследовании только два сосуда (аорта и верхняя полая вена) были обнаружены у всех плодов с ТМА вместо трех в трехсосудистой трахеальной проекции («Неправильное 3V») (рис. 9). 

Однако это не является патогномоничным признаком ТМА, поскольку при артериальном стволе и ПЖ с двумя выходами трахеальный вид с тремя сосудами является неправильным из-за ненормального соотношения между ТМА, в котором аорта расположена впереди.

Более того, другие исследования продемонстрировали, что «Неправильное 3V» присутствует не во всех случаях ТМА, особенно при трехсосудистой трахеальной проекции.

В этой ситуации это открытие дает сильное подозрение на ТМА, но это не патогномоничный признак, поскольку он также может наблюдаться у плодов с общим артериальным стволом и некоторыми формами правого желудочка с двойным выходом. Следовательно, дополнительные результаты ультразвукового исследования были использованы для улучшения диагностики ТМА у плода.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 9: Вид с тремя сосудами (3V) у плода с транспозицией магистральных артерий.
«Неправильное 3V»: только два сосуда (аорта [Ao] и верхняя полая вена [SVC]) идентифицируются с этой точки обзора из-за переднего положения Ao по отношению к легочной артерии. Артериальный сосуд выглядит как длинный сосуд (Ao) с пометкой «I-образной формы». 2V, вид с двумя сосудами; 3VV., вид с трех сосудов

В 2013 году Menahem et al. рассмотрели 21 плод, у которых пренатальный диагноз ТМА был подтвержден постнатально.

Во всех случаях ТМА авторы наблюдали аномальную выпуклость сосуда (аорты) справа, возникающую из правого желудочка, вместо нормальной выпуклости слева, наблюдаемой в нормальном сердце, в котором легочная артерия выходит из правого желудочка.

Правосторонняя выпуклость большой артерии, отходящей от правого желудочка (аорты), была надежным ключом к диагностике ТМА (рис. 10). У плодов с ТМА на трехсосудистой трахеальной проекции были продемонстрированы два сосуда.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона
Рисунок 10: Оценка вида выводного тракта правого желудочка ((RVOT)) в случае транспозиции магистральных артерий.
Эхокардиограмма плода с простой транспозицией магистральных артерий на 28 неделе беременности показывает правое (выпуклое) искривление правого желудочка. АО, аорта.

В 2013 году Ishii et al. описали новый эхокардиографический маркер для пренатальной диагностики ТМА, I-образная аорта. В этом ретроспективном исследовании были проанализированы данные 671 пациента с ВПС, из которых 31 была ТМА. 

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

«Признак I» наблюдался у 96,8% плодов с ТМА и у 4,8% плодов с другими ВПС. Авторы предположили, что длинный сосуд (аорта), отходящий от правого желудочка («I-образный»), должен усилить подозрение врачей на ТМА во время рутинных ультразвуковых исследований (рис. 9). 

Два года спустя Palatnik et al. проанализировали 24 плода с пренатальным диагнозом ТМА (от 18 до 26 недель гестации), сосредоточив внимание на I-признаке, и пришли к выводу, что этот знак является важным инструментом в диагностике ТМА. Более того, I-признак наблюдался у всех плодов с d-ТМА.

В 2019 году Браво-Валенсуэла и др. рассмотрели восемь плодов, у которых пренатальный диагноз ТМА в первом триместре был подтвержден послеродовым.

У всех плодов с ТМА на трехсосудистой проекции были обнаружены два сосуда вместо трех, и было обнаружено, что обратная кривизна сосуда (аорта) исходила от правого желудочка. Напротив, отток ПЖ у плодов с нормальным сердцем представляет собой искривление влево (легочная артерия).

В этом исследовании выпуклая вправо кривизна оттока ПЖ, описанная ранее Menahem et al. получил название «знак бумеранга» (рис. 11). Этот признак во всех случаях служил ключом к диагностике ТМА. 

Это исследование пришло к выводу, что знак бумеранга является более простым и более ранним новым маркером ТМА, подчеркивая особую важность понимания обратной кривизны тракта оттока правого желудочка, которая возникает при ТМА.

Рисунок 11: «Признак бумеранга».
На эхокардиограмме плода в первом триместре показана обратная кривизна выходного тракта правого желудочка (RVOT) в форме бумеранга в случае транспозиции магистральных артерий. АО, аорта.

Источник

Коарктация аорты

Коарктация аорты — врожденное сужение или полное закрытие ее просвета на ограниченном участке.

Чаще всего (95 %) это сужение располагается в области перешейка аорты, под которым понимается отрезок от левой подключичной артерии до первой пары межреберных артерий.

Возможны и другие локализации сужений — в восходящей, нисходящей грудной или брюшной аорте. Коарктация аорты составляет до 30 % всех врожденных пороков сердца.

Гемодинамическая сущность порока заключается в затруднении тока крови через суженный участок, в результате чего значительно возрастает артериальное давление в аорте и ее ветвях выше места сужения (до 200 мм рт. ст. и более) и понижается ниже него, т. е.

развивается синдром артериальной гипертензии в сосудах головного мозга и верхней половины тела, что влечет за собой систолическую перегрузку левого желудочка, гипертрофию миокарда с последующей его дистрофией. Последняя усугубляется и присоединением со временем коронарной недостаточности.

В итоге развивается тяжелая декомпенсация левого желудочка. Гипертензия в системе сосудов мозга приводит к появлению ряда церебральных симптомов.

В артериальной системе ниже места сужения артериальное давление значительно снижено, и кровоснабжение нижней части тела осуществляется преимущественно за счет коллате­рального кровообращения, которое не всегда бывает достаточным.

Клиническая картина и диагностика. Жалобы, как правило, отсутствуют. Лишь с достижением возраста половой зрелости могут появляться общая слабость, головокружение, головные боли, парестезии и повышенная зябкость ног.

Диагностика заболевания весьма простая: знание этой патологии и внимательное обследование позволяют точно поставить диагноз в подавляющем большинстве случаев. Отсутствие пульсации на артериях ног при постоянном повышенном давлении в артериях верхних конечностей — почти патогномоничный признак коарктации аорты.

При неполной окклюзии просвета аорты в области коарктации пульсация на артериях ног может сохраняться, но быть ослабленной, что подтверждается и сниженным артериальным давлением (у здорового человека артериальное давление на нижних конечностях на 20-40 мм рт. ст. выше, чем на верхних).

При осмотре кроме соответствующей формы тела (нередко атлетический тип сложения у мужчин, пикнический — у женщин) можно заметить пульсацию расширенных межреберных артерий. Границы сердца, как правило, расширены влево за счет гипертрофии левого желудочка.

При аускультации выслушивается систолический шум по всему левому краю грудины, а также со стороны спины над проекцией сужения аорты, а иногда и над расширенными, пульсирующими межреберными артериями. ЭКГ-данные у детей могут выявить лишь признаки систолической перегрузки левого желудочка, у взрослых — его гипертрофию и коронарную недостаточность, нередко с диффузны­ми мышечными изменениями.

На рентгенограммах определяется преимущественно аортальная конфигурация сердца за счет расширения левого желудочка. Характерным признаком коарктации аорты является наличие узур нижнего края 3-4 пар ребер.

Узурация ребер развивается вследствие деформации кости в области нижней бороздки резко расширенными и извитыми межреберными артериями. Как пульсация межреберных артерий, так и узурация ребер могут быть выявлены при пальпации грудной клетки больного.

На томограмме, как правило, хорошо видно место сужения аорты. Ангиокардиография показана в неясных случаях или при подозрении на сочетание коарктации аорты с другими пороками. Наиболее частые из них — открытый артериальный проток и стеноз устья аорты.

В более поздние сроки может развиваться недостаточность аортального клапана вследствие дистрофических изменений в основании восходящей аорты.

Средняя продолжительность жизни неоперированных больных 25-30 лет. Наиболее часто причиной смерти больных являются внутричерепные кровоизлияния, разрывы аорты, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и инфекционный эндокардит.

Дифференциальную диагностику коарктации аорты следует проводить с нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, вазоренальной гипертонией, пороками сердца и заболеваниями почек, сопровождающимися артериальной гипертензией.

Наибольшее число ошибок в распознавании этого порока связано с забвением основных клинических проявлений заболевания, недооценкой общеврачебных методов исследования, пренебрежением к пальпации артериального русла, а также измерению артериального давления на ногах и сравнительной оценкой полученных данных.

Лечение только оперативное. Идеальным видом операции, особенно у растущих детей, является резекция суженного участка аорты с ее анастомозом конец в конец (рис. 18). Однако такая операция нередко невыполнима при выраженной протяженности сужения и тяжелых склеротических изменениях стенки сосуда.

В подобной ситуации проводится протезирование аорты синтетическим протезом (рис. 19), а также пластика места сужения синтетической заплатой (рис. 20) или левой подключичной артерией (рис. 21). Ряду пациентов может быть предпринята баллонная дилатация коарктации в условиях рентгеноперационной.

Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбрионаРис. 18, а. Этап выделения участка коарктации аорты. Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбрионаРис. 18, б. Участок коарктации резецирован с наложением анастомоза конец-в-конец.
Читайте также:  Свекольный сок от насморка для детей: действие, правила приготовления
Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона Рис. 19. Этапы протезирования аорты при ее коарктации.
Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбрионаРис. 20. Этапы пластики коарктации аорты ромбовидной заплатой из синтетического материала.
Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбрионаРис. 21. Этапы пластики коарктации аорты левой подключичной артерией (операция Вальдхаузена).

Результаты оперативного лечения определяются в значительной степени возрастом больного. Наилучшими они оказываются у детей, оперированных в возрасте до 3 лет, когда нет тяжелых изменений стенки аорты и межреберных артерий и имеются более благоприятные условия для радикальной коррекции порока, устранение которого обычно приводит к нормализации общего артериального давления.

Операция у взрослых значительно сложнее в техническом отношении и, как правило, дает значительно менее выраженный гипотензивный эффект, так так в генезе артериальной гипертонии значительную роль играют изменения в центральной регуляции сосудистого тонуса и почечные механизмы формирования гипертонии.

Однако после устранения коарктации артериальная гипертония становится более управляемой медикаментозными средствами, что позволяет предупредить развитие перечисленных выше тяжелых осложнений, так как через 1,5-3 года после коррекции порока артериальная гипертония становится менее выраженной.

Таким образом, оперативное лечение коарктации аорты у взрослых в комплексе с антигипертензивной медикаментозной терапией в послеоперационном периоде позволяет значительно продлить и жизнь больных, и улучшить ее качество.

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

При узкой апертуре грудной клетки вы­сокая крутая дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины с кон­центрацией ее ветвей, крутая дуга подклю­чичной артерии, длинный плечеголовной ствол проходит близко к средней линии и пересекает трахею, крутая дуга грудного протока (ГП) проходит высоко над клю­чицей.

При широкой апертуре грудной клетки уплощенная дуга аорты проециру­ется во второй межреберный промежуток с дисперсией ее ветвей, короткий плечего-ловной ствол проходит вправо от средней линии, отлогая дуга подключичной арте­рии, ГП образует отлогий изгиб в глуби­не надключичной ямки (Лисицын М.С., 1921,1924).

ГП показывается над дугой аорты на уровне III грудного позвонка, слева от пищевода (Sabatier M.

, 1780), ря­дом с левым краем пищевода или кнаружи от него у 52% людей, в 35% случаев — по­зади левого края пищевода, медиальнее (48,2%) или позади (52,8%) левой общей сонной артерии; восходящая часть шейной дуги ГП чаще всего (64,2%) проходит по­зади этой артерии (Жданов Д.А., 1945).

Ин-теразигоаортальный отрезок ГП чаще проходит вправо от средней линии и позади пищевода, супрааортальный отрезок ГП — влево от средней линии и пищевода (Жда­нов Д.А., 1945).

Пищевод вплотную приле­жит к задней перепончатой стенке трахеи, но несколько выступает в нижних отделах шеи влево и образует здесь с трахеей, сбо­ку от нее желобок для левого возвратно­го гортанного нерва (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003) — при широкой апертуре грудной клетки (Лисицын М.С., 1921,1924). Трахею у новорожденных от­личают более высокое положение на шее и в грудной полости, некоторое отклонение вправо от средней линии (Маргорин Е.М., 1977; Сакс Ф.Ф., 1993).

Анатомо-топографические взаимоотно­шения дуги аорты и ГП мной изучены на се­рийных срезах шейно-грудной части 8 пло­дов человека 45-79 мм длины (9,5-12 нед) толщиной 5-7 мкм, которые были окрашены гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном. ГП 2 плодов человека 40 и 48 мм дли­ны (9-9,5 нед) были инъецированы синей массой Герота.

У плодов относительно маленькие легкие и большое сердце, маленькая грудная клет­ка, а соответственно обнаруживается со­четание признаков строения, характерных для взрослых лиц с долихоморфным и бра­химорфным телосложением: высоко рас­положенная, но плоская дуга аорты, близко расположенные в своем начале ее краниаль­ные ветви сильно расходятся в разные сторо­ны, плечеголовной ствол пересекает трахею спереди, слабо выраженная дуга правой под­ключичной артерии; короткая шейная часть ГП (почти) без дуги. У плодов 9-9,5 нед оба ГП хорошо инъецируются из их корней до уровня дуги аорты (проецируется на II грудной позвонок). Краниальнее дуги аор­ты ясно прослеживается только короткий левый ГП. На поперечных срезах плодов 10-11 нед наблюдается неравномерный рост правого и левого ГП ниже дуги аорты с пре­имущественным расширением правого ГП, что я связываю с преимущественным раз­витием левых поясничных лимфатических узлов (Петренко В.М., 1993, 1995). Выше дуги аорты обнаружена обратная картина в соответствии с тем фактом, что у взрослых людей правые шейные лимфатические узлы более многочисленны и постоянны, чем ле­вые шейные лимфатические узлы (Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982). У плода 45 мм дли­ны (начало 9-й нед) парный ГП восходит по­зади дуги аорты в область шеи по обе сторо­ны от пищевода. Трахея огибает его с правой стороны и прилежит к супрааортальному отрезку правого ГП, который: 1) имеет явно меньшую ширину, чем левый гомолог либо такую же ширину, как каждый из двух левых ГП; 2) окружен более узкими коллатералля-ми и 3) деформирован. На правой же стороне находится больше зачатков шейных лимфо­узлов и как раз вокруг ГП. Процесс прогрес­сирует у плодов 11-12 нед с редукцией шей­ной части правого ГП, на его месте растут зачатки лимфоузлов, определяется сеть лим­фатических сосудов. Босходящий отрезок дуги аорты продолжается в левую общую сонную артерию. Дуга аорты и левая общая сонная артерия проходят слева от трахеи, от­тесняют ее вправо от средней линии. Трахея образует изгиб вправо и оказывается позади плечеголовного ствола, он оттесняет трахею в дорсальном направлении и она оказывается справа от шейной части пищевода, а правая общая сонная артерия — латеральнее трахеи. Левая общая сонная артерия проходит снача­ла на месте трахеи впереди пищевода, а за­тем слева от его шейной части. Заключение

Краниальная часть ГП лежит позади дуги аорты и левой общей сонной артерии, лишь в конце короткой шейной части — позади венозного угла. Поэтому логичным пред­ставляется рассматривать в первую очередь влияние дуги аорты и ее ветвей на морфоге­нез краниальной, в т.ч.

шейной части ГП у плодов человека. Пульсация дуги аорты и левой общей сонной артерии может сти­мулировать (массаж стенки) лимфоток в ле­вом ГП и таким образом способствовать его сохранению в качестве супрааортально-го и шейного отрезков дефинитивного ГП.

Но последние наблюдения убеждают в том, что дуга аорты и ее краниальные ветви ока­зывают, кроме того, механическое давление на правую краниальную часть эмбриональ­ной бимагистральной системы ГП через посредство трахеи, а также тимуса (право­сторонняя асимметрия органов) и обуслов­ливают таким образом ее редукцию.

Библиографическая ссылка

Петренко В.М. ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ ДУГИ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ У ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ МОРФОГЕНЕЗА ГРУДНОГО ПРОТОКА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 5. – С. 100-102;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=678 (дата обращения: 06.05.2022). Дорзальная аорта эмбриона. Ветви аорты эмбриона

Общий артериальный ствол

Название этого редкого порока сердца определяет его сущность. От сердца вместо двух магистральных сосудов — аорты и легочной артерии — отходит один большой сосуд, несущий кровь в большой круг кровообращения, в легкие и в венечные сосуды.

Этот сосуд — артериальный ствол — не разделился, как ему положено, на 4-5 неделе внутриутробной жизни плода, на аорту и легочную артерию, а «сидя» верхом над двумя желудочками, несет смешанную кровь в оба круга кровообращения (желудочки сообщаются между собой через огромный дефект межжелудочковой перегородки).

Легочные артерии к обоим легким могут отходить от ствола одним общим сосудом (и потом разделяться на ветви) или раздельно, когда и правая, и левая отходят непосредственно от ствола.

Понятно, что при этом пороке глубоко нарушена вся система кровообращения. В желудочках смешиваются потоки венозной и артериальной крови. Эта недонасыщенная кислородом смесь поступает в большой круг и в легкие под одинаковым давлением, и сердце работает с огромной нагрузкой.

Проявления порока становятся очевидными уже в первые дни после рождения: одышка, быстрая утомляемость, потливость, синюшность, учащенный пульс, увеличенная печень — словом, все признаки тяжелой сердечной недостаточности. Эти явления могут уменьшиться в первые месяцы жизни, но в дальнейшем они будут только нарастать.

Кроме того, ответ сосудов легких на усиленный кровоток приводит к их изменениям, которые очень скоро станут необратимыми. По статистическим данным, 65% детей с общим артериальным стволом погибают в течение первых 6 месяцев жизни, а 75% не доживают до первого дня рождения.

Больных, даже достигших всего лишь двух-трехлетнего возраста, оперировать, как правило, уже поздно, хотя они и могут дожить до 10-15 лет.

Хирургическое лечение вполне возможно, а его результаты достаточно хорошие. Важнейшим условием успеха будет своевременное поступление ребенка в специализированный кардиологический центр и выполнение операции в первые месяцы жизни. Промедление в этих случаях подобно смерти.

Если по каким-то причинам выполнение радикальной операции невозможно, то существует и оправдал себя паллиативный вариант: наложение манжеты на обе легочные артерии, отходящие от общего ствола. Эта операция (см. главу о дефектах межжелудочковой перегородки) защитит легочные сосуды от усиленного кровотока, но ее надо делать очень рано — в первые месяцы жизни.

Радикальная коррекция общего артериального ствола — большое вмешательство, выполняемое, естественно, в условиях искусственного кровообращения. От общего ствола отсекаются артерии, идущие к легким, превращая, таким образом, ствол только в восходящую аорту. Потом рассекается полость правого желудочка, и дефект перегородки закрывают заплатой.

Читайте также:  Адаптация рецепторов. Механизмы адаптации рецепторов

Теперь восстановлен нормальный путь для левожелудочковой крови. Затем правый желудочек соединяют с легочными артериями с помощью кондуита. Кондуит представляет собой синтетическую трубку того или иного диаметра и длины, в середине которой вшит биологический или (реже) механический протез самого клапана.

О различных конструкциях искусственных клапанов и их недостатках и преимуществах мы говорили выше (см. главу об аномалии Эбштейна). Скажем лишь, что по мере роста весь вшитый кондуит может прорастать собственной тканью и разрушаться, а клапан — постепенно зарастать и плохо справляться со своей первоначальной функцией.

Кроме того, размер кондуита, который можно вшить полугодовалому ребенку, явно недостаточен, чтобы нормально работать многие годы: ведь синтетические трубки и искусственные клапаны не растут. И, каким бы большим кондуит не был, через несколько лет он станет относительно узким. В таком случае, со временем встанет вопрос о замене кондуита, т.е.

о повторной операции, но это может случиться через много лет нормальной жизни ребенка. Однако необходимость постоянного и регулярного кардиологического контроля должна быть для вас очевидной.

Возможно, что к моменту, когда вы будете это читать, уже создадут протезы, покрытые изнутри собственными клетками, взятыми заранее из тканей ребенка. Пока это только экспериментальные работы и потребуется время, чтобы они стали клинической реальностью. Но при сегодняшних головокружительных темпах развития науки такое вполне возможно уже в скором будущем.

Как попасть на лечение в Научный центр им. А.Н. Бакулева?

Аневризма аорты восходящего отдела, расширение аорты — лечение. Протезирование аорты в СПб

Аорта — это главный кровеносный сосуд организма, по которому кровь распределяется от сердца к тканям и органам.  

Она  ветвится как дерево, вначале — на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:

  1. 1. Восходящий отдел аорты — это участок  от аортального клапана  до  плече-головного ствола.
  2. 2. Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плече-головные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты.
  3. 3. Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы.
  4. 4. Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.

Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.

Аневризмой аорты называют участок  её локального расширения.

Причины расширения аорты

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса,   вызванные генетическими изменениями,  при которых стенка аорты имеет неправильное строение,  способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это  — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты —  аневризмы, вызванные атеросклеротическим  процессом, который приводит  к ослаблению стенки сосуда,  и невозможности  выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к  расширению её.

Реже  аневризма  аорты  развивается  при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или  при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен  в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно.

  Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями.

Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты  важное значение придается плановой диспансеризации.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале  это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это  одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или  в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна  резкая слабость, бледность, нередко человек  теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность.   Для спасения жизни счет идет на минуты.

Если раннее хирургическое лечение недоступно, то  смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель.

   Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ).   В восходящем отделе аорты ,  её дуге и в брюшном отделе   можно   обнаружить  аневризму  ультразвуковыми методами (УЗИ).

Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела  аорты необходимы рентгеновские  методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования.

В настоящее время  оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва.

  Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального  внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального  клапана проводят  протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения. 

Показания к оперативному лечению

  • поперечный размер аневризмы, 
  • темп роста аневризмы;
  • формирование осложнений данного заболевания. 

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого  риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается.

Так, для восходящего и брюшного отдела аорты  опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы  5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции.

Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся  болями в месте  расширения и нарушениями функций предлежащих органов.

Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм  являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:

  • Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты  клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана); 
  • Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана); 
  •  Супракоронарное протезирование аорты;  
  • Протезирование восходящего отдела аорты  и  её дуги  (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);
  • Протезирование грудного отдела аорты;
  • Протезирование брюшного отдела аорты.

Эндоваскулярные вмешательства 

Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с  хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств. 

Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:

  • имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты,
  • имплантация стент-графта в восходящий  (грудной) отдел аорты.

Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты  является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.  

Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно — артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector