Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Впервые клиническое наблюдение аппендицита, осложнившегося развитием абсцесса печени, было описано Waller в 1847 г. (приведено по E.A. Babler, 1915 г.). Однако из-за крайне редкой частоты патологии к настоящему времени в литературе описаны единичные наблюдения такого варианта течения пилефлебита [1-3].

Пилефлебит в системе верхней брыжеечной и воротной вен является одним из самых грозных осложнений острого аппендицита. Встречается он сравнительно редко — от 0,06 до 0,15% случаев от общего числа больных с этим заболеванием [4].

Течение заболевания исключительно тяжелое, у большинства больных оно заканчивается летальным исходом [5, 6]. Летальность при пилефлебите достигает 90% и выше [4]. В 1986 г. В.С. Савельев высказал мнение, что достоверных наблюдений изучения пилефлебита не известно [7]. Залогом успеха при лечении этой патологии является своевременность диагностики.

Клинических наблюдений деструктивного аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка, осложненного пилефлебитом, с развитием абсцесса печени и прорывом в правую плевральную полость с формированием бронхоплеврального свища в литературе не описано. Приводим собственное наблюдение такого варианта развития и течения заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского в июне 2009 г. с жалобами на выраженную слабость, боли в правом плечевом суставе и в правом подреберье, подъемы температуры тела до 40°С.

Из анамнеза известно, что пациентка заболела остро. В мае 2009 г. был отмечен подъем температуры тела до 38°С, сопровождавшейся отеком слизистых оболочек и кожных покровов, затруднением дыхания. В дальнейшем присоединились боли в правом плечевом суставе и правом подреберье.

Температура тела нарастала и достигла 40°С. Появился продуктивный кашель с вязкой мокротой темного цвета до 100 мл в сутки. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз и проведено лечение по поводу бронхопневмонии, но значительного улучшения не произошло.

В связи с этим было продолжено амбулаторное обследование и, учитывая перечисленные выше жалобы, пациентке амбулаторно в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина было выполнено компьютерно-томографическое исследование.

По данным этого исследования картина соответствовала абсцессам печени и правого легкого (больше было данных о паразитарном характере заболевания).

При более подробном сборе анамнеза, выяснилось, что в марте 2009 г.

больную беспокоили боли в животе, которые локализовались преимущественно в правой подвздошной области и сопровождались частым жидким стулом.

Больной ситуация была расценена как пищевая токсикоинфекция, самостоятельно принимала антибиотики широкого спектра действия. На фоне проведенного лечения клиническая симптоматика исчезла.

При поступлении в институт состояние больной было средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Температура тела 38°С. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненная. Отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно притупление с уровня V ребра справа.

При аускультации слева дыхание проводится во все отделы, справа резко ослаблено в нижних отделах, отмечаются единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС — 86 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет.

Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости. Асцита нет. Печень увеличена в размерах, переднезадний размер правой доли — 162 мм, левой — 89 мм. Контурыпечени неровные, четкие, структура паренхимы неоднородная, неравномерно повышенной эхогенности.

На этом фоне в проекции VI-VII и частично VIII сегментов печени определяется образование (зона) с нечеткими неровными контурами, неравномерно выраженными стенками, с признаками перифокальной инфильтрации (рис.

1, а), внутренняя структура неоднородная, смешанной эхогенности, со множеством точечных гиперэхогенных включений (рис. 1, б). На отдельных сканах создается впечатление о перемещениях данных составляющих масс. Размеры очага — 73.72 мм.

При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования патологического кровотока в данной зоне не зарегистрировано (рис. 2). Прямого контакта с магистральными сосудами печени данный очаг не имеет.

От указанной полости, распространяясь в поддиафрагмальное пространство, определяется «затек» в виде уплощенного скопления, размером 24.12 мм. Характер жидкости неоднородный, в виде мелкозернистого осадка. Данная полость напрямую сообщается с плевральной полостью, в которой имеется скопление негомогенной «вязкой» жидкости (см. рис. 1). Сосудистый рисунок печени сохранен.

Рис. 1. УЗ-картина (В-режим) абсцесса VI-VII и частично VIII сегментов печени с прорывом в поддиафрагмальное пространство и в плевральную полость.

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

а) Очаговое образование (указано стрелками) с признаками перифокальной инфильтрации.

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

б) Структура образования имеет смешанную эхогенность со множеством точечных гиперэхогенных включений.

hepar — печень, pl — плевральная полость, cys — киста.

Рис. 2. УЗ-картина (режим ЦДК) области локализации образования.

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Патологический кровоток не зарегистрирован.

pl — плевральная полость, vhd — правая печеночная вена, vhm — срединная печеночная вена, vhs — левая печеночная вена.

При дуплексном сканировании в режимах цветового допплеровского картирования, энергии допплеровского сигнала и импульсной допплерографии установлено следующее:

  • Чревный ствол: Д = 7,6 мм; ЛСК = 1,78 м/с.
  • Общая печеночная артерия: Д = 6,3 мм; ЛСК = 2,0 м/с.
  • Собственная печеночная артерия: Д = 4,3 мм; ЛСК = 1,7 м/с.
  • Правая ветвь собственной печеночной артерии: Д = 5,2 мм; ЛСК = 1,21 м/с.
  • Левая ветвь собственной печеночной артерии: Д = 4,7 мм; ЛСК = 0,92 м/с.
  • Воротная вена (внепеч. сегм.): Д = 9,9 мм; ЛСК = 0,24 м/с.
  • Воротная вена (внутрипеч. сегм.): Д = 9,2 мм; ЛСК = 0,2 м/с.
  • Правая ветвь воротной вены: Д = 8,9 мм; ЛСК = 0,18 м/с.
  • Левая ветвь воротной вены: Д = 6,9 мм; ЛСК = 0,14 м/с.
  • Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох визуализируется диаметром 6,2 мм, просвет его свободный. Желчный пузырь не увеличен, его стенки неравномерно утолщены, содержимое однородное.
  • Поджелудочная железа в размерах не увеличена, имеет четкие ровные контуры, паренхима ее равномерно уплотнена во всех отделах.
  • Селезенка увеличена, S = 50 см², контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная.
  • Увеличенных регионарных лимфатических узлов не выявлено.

Заключение

Бессосудистое, очаговое (жидкостное) образование печени.

УЗ-картина соответствует самостоятельно дренировавшейся в поддиафрагмальное пространство кисте, вероятнее всего с прорывом в правую плевральную полость. Правосторонний гидроторакс.

Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Увеличение селезенки. Повышение скоростных показателей по собственной печеночной артерии и ее ветвям.

С целью исключения бактериальной этиологии заболевания, пациентке выполнили колоноскопию. Сигмовидная кишка была осмотрена на расстоянии 50 см от ануса. Патологических изменений слизистой оболочки осмотренных отделов толстой кишки не выявлено.

При бактериоскопии в мокроте обнаружен Bacteroides fragilis.

Пациентка была консультирована заведующим отделением торакальной хирургии проф. А.А.

Вишневским: у больной имеются абсцессы правой доли печени, вероятнее всего паразитарного генеза, с прорывом в правую плевральную полость.

Учитывая малый размер абсцесса нижней доли правого легкого, больной показаны эхинококкэктомия кист VII-VIII сегментов печени, диафрагмотомия, санация и дренирование правой плевральной полости.

По заключению директора института акад. РАМН В.Д. Федорова: у больной имеются множественные абсцессы правой доли печени с прорывом в правое поддиафрагмальное пространство и правую плевральную полость, вероятнее всего паразитарного генеза.

В связи с сохраняющейся высокой температурой тела и выраженной интоксикацией больной показаны срочное оперативное лечение в объеме: эхинококк-эктомия кист VII-VIII сегментов печени, диафрагмотомия, санация и дренирование правой плевральной полости.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство: аппендэктомия, атипичная резекция VII-VIII сегментов печени; диафрагмотомия, санация и дренирование правой плевральной полости, дренирование брюшной полости.

При ревизии брюшной полости и малого таза: печень увеличена в размерах, тестоватой консистенции, в области VII-VIII сегментов плотно припаяна к диафрагме. В правой подвздошной области инфильтрат с вовлечением купола слепой кишки, матки и правого яичника.

Произведены мобилизация правой доли печени и разделение сращений печени и диафрагмы тупым и острым путем. На этапе разделения сращений вскрыта гнойная полость между печенью и диафрагмой, эвакуировано около 50 мл сливкообразного гноя.

После разделения сращений в VII-VIII сегменте печени определяется образование диаметром около 15 см, мягкой консистенции, состоящее из множества полостей (рис. 3). Взята биопсия на срочное гистологическое исследование, заключение гистологии — некроз ткани.

Данных о паразитарном характере заболевания при срочном гистологическом исследовании не получено.

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Рис. 3. Интраоперационная картина абсцесса VII-VIII сегментов печени, поддиафрагмального пространства с прорывом с плевральную полость.

Читайте также:  Почему ребенок не умеет играть? Играем с ребенком вместе

Учитывая наличие инфильтрата в малом тазу, произведены его разделение, ревизия малого таза, как возможной причины абсцесса печени, выполнено разделение сращений в области илеоцекального угла, выделен купол слепой кишки.

Червеобразный отросток дефрагментирован (рис. 4). Брыжейка некротизирована. Верхушка спаяна с маткой и правым яичником. Брыжейка отростка пересечена с прошива нием у основания отростка. Отросток перевязан у основания.

Верхушка червеобразного отростка выделена из сращений и удалена.

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Рис. 4. Интраоперационная картина дефрагментированного червеобразного отростка (а, б).

Выполнили атипичную резекцию VII-VIII сегментов печени.

При ревизии диафрагмы выявлен свищевой ход диаметром около 0,5 см между правой плевральной полостью и брюшной полостью, по которому поступает сливкообразный гной в количестве около 100 мл. Произвели диафрагмотомию, санацию и дренирование плевральной полости.

Заключение гистологического исследования. Ткань печени с наличием множественных абсцессов. В сохраненной окружающей паренхиме печени умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, явления внутриклеточного холестаза.

Фрагменты жировой клетчатки с обширным фиброзированием, полнокровием, кровоизлияниями, полиморфноядерной воспалительной инфильтрацией, местами с гигантскими многоядерными клетками.

Фрагменты стенки аппендикса с рубцовыми изменениями, полнокровием, кроизлияниями, обильными грануляциями.

Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны (рана частично разведена в углу и в нижней трети горизонтальной бранши). Проводилось местное лечение послеоперационной раны мазями на водорастворимой основе.

По дренажу из плевральной полости длительное время выделялось гнойное отделяемое (дренаж был на активной аспирации), проводилась санация остаточной полости абсцесса правой плевральной полости растворами антисептиков.

После прекращения выделения отделяемого по дренажу, после контрольной рентгенографии легких и консультации с торакальными хирургами дренаж был удален.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует пример эффекта самостоятельного приема антибиотиков расширенного спектра действия, вызвавшего стертость клинической картины основного заболевания и приведшего к ограничению воспалительного процесса в малом тазу. Развившийся в дальнейшем пилефлебит с формированием абсцессов печени длительное время протекал бессимптомно.

Острое начало заболевания с гектической лихорадкой обусловлено прорывом абсцессов печени в правую плевральную полость с формированием бронхоплеврального свища. На амбулаторном этапе это было расценено как проявление бронхопневмонии.

При отсутствии клинически значимого эффекта проводимой терапии и более углубленном обследовании были выявлены абсцессы печени с прорывом в правую плевральную полость.

Так как аппендикс, как источник заболевания, не был выявлен до операции, этиология абсцессов с большей вероятностью была расценена как паразитарная. Только во время операции, при опровержении паразитарного характера абсцессов по данным срочного гистологического исследования, при ревизии всей брюшной полости удалось установить причину абсцедирования.

Литература

  1. Babler E.A. Pylephlebitis complicating appendicitis. Ann Surg. 1915. V. 5. N 61. P. 589-596.
  2. Chang T.N., Tang L., Keller K. et al. Pylephlebitis, portal-mesenteric thrombosis, and multiple liver abscesses owing to perforated appendicitis. J Pediatr Surg. 2001. V. 9. N 36. E19.
  3. Marova K., Chochola M., Golan L. et al.

    Liver abscesses with portal and mesenteric vein thrombosis in combination with late onset of appendicitis. Cas Lek Cesk. 2005. V. 7. N 144. P. 489-493.

  4. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Учебное пособие для студентов мед. вузов, ординаторов, аспирантов, практ. врачей. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.

  5. Nishimori H., Ezoe E., Ura H. et al. Septic thrombophlebitis of the portal and superior mesenteric veins as a complication of appendicitis: report of a case. Surg Today. 2004. V. 2. N 34. P. 173-176.
  6. Ипатенко В.Т., Келейников Б.В., Павелкин Г.A. Случай острого деструктивного аппендицита, осложнившегося пилефлебитом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова.

    2009. T. 1. N 168. P. 95.

  7. Савельев В.С., Савчук Б.Д. Острый аппендицит: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986.

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Аппендицит при беременности

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто — в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений.

В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов .

Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения.

Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности.

При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде .

Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности.

Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе.

Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин.

Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных.

В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание.

Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения.

Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности.

Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка.

Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка.

Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей.

Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше — в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса.

В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе.

Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных.

Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д.

Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину.

К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний.

Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области.

Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование.

Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование.

В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно.

В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия.

В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке.

В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин.

Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е.

В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита.

Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита.

При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода.

Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Аппендицит не всегда дает явные симптомы, поэтому болезнь часто путают с другими патологиями | Университетская клиника

Хотя симптомы аппендицита знает студент любого медицинского ВУЗа, болезнь не всегда так легко диагностировать. Иногда это удаётся сделать только после второго или даже третьего обращения пациента.

В неправильной постановке диагноза виноваты больные и врачи

Согласно данным исследований, проведённых в штате Мичиган (США) и опубликованных в журнале «JAMA Network Open», во время первого посещения отделения неотложной помощи аппендицит не был диагностирован у 6,0% взрослых и 4,4% детей.

Причина неправильной диагностики – отсутствие явных признаков болезни. Врачи могут пропустить диагноз аппендицита, потому что жалобы часто неспецифичны. У пациентов наблюдаются боли в животе, запоры, тошнота, рвота, лихорадка, жидкий ступ, которые могут иметь другие причины.

Чаще всего неправильный диагноз ставится больным, страдающим запорами, болезнями кишечника, мочевыводящей системы и патологиями женских половых органов. Врачи «списывают» имеющиеся симптомы на проявления других заболеваний. В этом бывают виноваты и сами больные, которые пьют обезболивающие и спазмолитические препараты, «смазывая» клиническую картину.

В результате пациентов отправляют домой, выписывая слабительные и противовоспалительные препараты, а также средства для лечения заболеваний мочевыводящих путей. Больные после такого лечения через некоторое время поступают повторно уже с гнойным аппендицитом. 

Иногда к этому моменту червеобразный отросток прорывается с образованием локального перитонита (воспаления брюшины). Лечить таких пациентов сложнее, поскольку присутствует риск развития тяжелого гнойного процесса, грозящего летальным исходом.

Поставить правильный диагноз поможет УЗИ

Избежать ситуации можно, назначив УЗИ брюшной полости и КТ брюшной полости, на которых виден воспаленный червеобразный отросток. УЗИ в этом плане более предпочтительно, поскольку не несет лучевой нагрузки и может применяться у детей и беременных женщин. К тому же, стоимость УЗИ значительно ниже КТ.

Поэтому в США и других странах планируется сделать УЗИ или КТ-диагностику обязательным этапом диагностики аппендицита. Эти методы не только позволят поставить диагноз на раннем сроке, но и определить расположение отростка, которое может быть нестандартным. В том случае симптомы болезни еще сильнее похожи на запор, нарушение работы мочевыводящих путей и воспаление придатков.

Больным рекомендовано при болях в животе не принимать обезболивающие и спазмолитические препараты, которые могут «смазать» клиническую картину. Нужно сразу обратиться к врачу и пройти УЗИ брюшной полости. Тогда есть возможность провести операцию малоинвазивным хирургическим методом через проколы в брюшной стенке и избежать тяжелых осложнений.

Системно-информационное представление о характере ошибок в диагнозе острого аппендицита

Национальный хирургический центр, Бишкек, Кыргызстан

Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения.

Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией.

Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.

По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%.

79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%.

Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.

Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений.

Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.

Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.

Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.

Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя.

Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных.

Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.

В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии.

И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).

Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты.

Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.

Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит.

Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники.

В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.

Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний.

Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов.

Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.

Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто.

Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги.

Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.

Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели.

Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни.

Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц.

Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.

За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%.

При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический.

Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д.

Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.

Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65% больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных, инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию отказано в госпитализации 11,7% больным.

Наиболее частая встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные.

Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector