Мидазолам у детей. Миорелаксанты у новорожденных

Мидазолам: • Благодаря высокой липофильности быстро проникает через гематоэнцефалический барьер. • Метаболизируется в печени. Малоактивная часть метаболитов связывается с глюкуроновой кислотой и выводится почками. • Можно назначать внутрь.

• Дает дозозависимые побочные эффекты, включая угнетение сознания, атаксию, диплопию и угнетение дыхания. • Можно вводить интраназально. • Антагонист — флумазенил.

• При назначении внутрь в дозе 0,5 мг/кг почти не дает осложнений, обеспечивает надежный анксиолитический эффект через 30 мин и не увеличивает продолжительность пребывания в палате пробуждения.

  • • У детей младшего возраста при инфузии мидазолама возможно насыщение участков связывания на белках, что в сочетании с замедленной экскрецией препарата повышает вероятность накопления.
  • Прочие особенности: • У новорожденных препарат выводится гораздо медленнее, чем у взрослых, у грудных детей — быстрее, чем у взрослых (Т1/2 у новорожденных составляет 5 ч, у детей постарше — 90 мин).
  • • У новорожденных элиминация значительно замедлена.

Хлоралгидрат и триклофос: Оба препарата метаболизируются до трихлорэтанола, но триклофос приятнее на вкус. Он весьма эффективен, оказывает стойкое седативное действие, но эффект его развивается и прекращается медленнее, чем у мидазолама.

Мидазолам у детей. Миорелаксанты у новорожденных

Миорелаксанты у новорожденных

Суксаметония хлорид: • Продолжительность действия такая же, как у взрослых. Благодаря стремительному действию используется для быстрой последовательной вводной анестезии во всех возрастных группах.

• Новорожденным и грудным детям требуются более высокие дозы — 1,5—2 мг/кг — из-за большего объема распределения. • У новорожденных возможна незрелость нервно-мышечных синапсов. • Часто вызывает брадикардию.

• При ожогах, параплегии, прогрессирующих или врожденных миопатиях возможна гиперкалиемия. • У детей часто возникает легкая миоглобинурия.

• Можно вводить в/м.

Недеполяризующие миорелаксанты: • Новорожденные и грудные дети более чувствительны к этим препаратам, чем дети постарше и взрослые. • Действие недеполяризующих миорелаксантов сохраняется дольше, вероятно, вследствие незрелости мышечных волокон и рецепторов, которые начинают функционировать в полную силу только в возрасте 3 мес. • Больше объем распределения.

• Замедленная элиминация.

Мивакурий: • Гидролизуется псевдохолинэстеразой плазмы. • Детям необходимы более высокие дозы, часто вдвое большие, чем взрослым. • У детей действие укорочено как при струйном введении, так и при инфузии.

• Может вызвать высвобождение гистамина.

Атракурий: • Есть сообщения о снижении дозы атракурия грудным детям и повышении ее детям постарше, но клинического значения эти сведения не имеют. • Метаболизируется путем спонтанной деградации (элиминация Хоффмана). • Не накапливается. • У грудных детей больше объем распределения и выше скорость элиминации. • Почти не влияет на сердечно-сосудистую систему.

• Выраженность такого эффекта, как высвобождение гистамина, нарастает с возрастом, но клинические последствия отмечаются редко.

Цисатракурий: • Представляет собой изомер атракурия. Имеет те же фармакологические свойства, что и атракурий, но более активен и действует дольше. • У детей выводится быстрее, чем у взрослых.

  1. • Не вызывает ни выброса гистамина, ни гемодинамических изменений.
  2. Рокуроний: • У грудных детей действует быстрее, дольше и вызывает более глубокую миорелаксацию, чем у детей постарше.

• У грудных детей элиминация снижена, в возрасте 1 — 12 лет она максимальная (вследствие отличий в объеме распределения), а затем снижается до уровня, характерного для взрослых. Самая короткая продолжительность миорелаксации отмечается у детей от 1 до 12 лет.

С повышением дозы сокращается время начала действия, что позволяет использовать препарат для быстрой последовательной вводной анестезии по модифицированной схеме у детей младшего возраста. Можно вводить в/м. Метаболизируется в печени и в меньшей степени в почках.

Векуроний: У грудных детей действует дольше.

Грудным детям дозу снижают, а в возрасте 4 лет — максимально увеличивают, так как препарат выводится гораздо быстрее, чем у детей младше 4 лет и у взрослых. Вызывает легкую тахикардию. Метаболизируется в печени и выводится с желчью.

Панкуроний: Миорелаксант длительного действия. Блокирует М-холинорецепторы и поэтому вызывает тахикардию, однако дети переносят ее хорошо. Используется в сердечно-сосудистой хирургии. Выводится преимущественно почками, у новорожденных элиминация замедлена.

Используют неостигмин, 25—50 мкг/кг; грудным детям дозу снижают. Неостигмин назначают с атропином, 20—25 мкг/кг, или гликопиррония бромидом, 10 мкг/кг.

— Также рекомендуем «Наркотические анальгетики у детей. Парацетомол для детей»

Оглавление темы «Подготовка к операции в детской хирургии»: 1. Мидазолам у детей. Миорелаксанты у новорожденных 2. Наркотические анальгетики у детей. Парацетомол для детей 3. Местная анестезия для детей. Детские дыхательные контуры 4. Детские респираторы. Лицевые маски для детей 5. Детские воздуховоды. Детские ларингеальные маски 6. Детские эндотрахеальные трубки. Виды эндотрахеальных трубок для детей 7. Детские ларингоскопы. Гипотермия при наркозе у детей 8. Профилактика гипотермии у детей. Мониторинг детей во время операции 9. Контроль давления у детей. Аускультация детей во время операции 10. Предоперационная подготовка детей. Согласие детей на операцию

Мидазолам

Midazolam

  • 1 мл раствора (2,5 мг/мл) / (5 мг/мл) содержит:
  • Действующее вещество:
  • мидазолам — 2,5 мг / 5,0 мг
  • Вспомогательные вещества:
  • натрия хлорид — 8,036 мг, хлористоводородная кислота — 0,00234 мл, натрия гидроксида раствор 1 М — до pH 2,8–3,3, вода очищенная — до 1 мл.
  • Содержание мидазолама в 1 тюбике:
  • тюбик по 1 мл — 2,5 мг мидазолама (2,5 мг/мл)
  • тюбик по 1 мл — 5,0 мг мидазолама (5 мг/мл)
  • тюбик по 1,5 мл — 7,5 мг мидазолама (5 мг/мл)
  • тюбик по 2 мл — 10,0 мг мидазолама (5 мг/мл)

Прозрачная бесцветная жидкость.

Мидазолам — производное группы имидобензодиазепинов. Свободный остаток представляет собой липофильное вещество, которое плохо растворяется в воде.

Азотистое основание во 2 положении имидобензодиазепиного кольца обеспечивает возможность мидазоламу образовывать хлористоводородную соль с кислотами.

В результате реакции образуется стабильный раствор, используемый для защёчного способа применения.

Фармакодинамические эффекты

Мидазолам обладает противосудорожным действием. Препарат имеет ярко выраженный седативный и снотворный эффект, также обладает анксиолитическим и миорелаксирующим действием. Фармакологическое действие мидазолама характеризуется коротким периодом действия по причине быстрой метаболической трансформации.

Клиническая эффективность и безопасность

В четырёх контролируемых исследованиях в сравнении с диазепамом при ректальном введении и в одном исследовании в сравнении с диазепамом при внутривенном введении, в общей сложности 688 детей, наблюдалось прекращение видимых симптомов судорог в течение 10 минут у 65–78 % детей, получавших мидазолам при защёчном способе применения.

В совокупности, в двух исследованиях после защёчного введения мидазолама наблюдалось прекращение видимых проявлений судорог в течение 10 минут и без повторений в течение 1 часа у 56–70 % детей.

Частота и степень тяжести нежелательных реакций, отмечаемых у мидазолама при защёчном введении во время опубликованных клинических испытаний, были схожи с неблагоприятными побочными реакциями, отмечаемых в группе сравнения, применяющей диазепам ректально.

После нанесения на слизистую полости рта мидазолам быстро всасывается. Максимальная концентрация в плазме у детей достигается в течение 30 минут. Абсолютная биодоступность мидазолама при применении на слизистую полости рта составляет около 75 % у взрослых добровольцев.

Распределение

Мидазолам является высоколипофильным веществом и активно распределяется. Объем распределения в равновесном состоянии после нанесения на слизистую полости рта оценивается как 5,3 л/кг.

Примерно 96–98 % мидазолама связывается с белками плазмы. Основная часть связывания с белками плазмы обеспечивается альбумином. Проникновение мидазолама в ликвор происходит медленно и в незначительном количестве. Мидазолам медленно проникает через плаценту и попадает в кровоток плода. Малое количество мидазолама обнаруживается в грудном молоке.

Биотрансформация

Мидазолам практически полностью элиминируется путем биотрансформации в печени. 30–60 % дозы мидазолама выводится в виде метаболитов.

Мидазолам гидроксилируется изоферментом цитохрома P4503A4, и его основным метаболитом в плазме и в моче является альфа-гидрокси-мидазолам.

После нанесения на слизистую полости рта у детей отношение области под кривой альфа-гидрокси-мидазолама к мидазоламу составляет 0,46.

В популяционном исследовании фармакокинетики было показано, что уровни метаболита у детей раннего возраста выше, чем у детей старшего возраста, поэтому, вероятно, он имеет большее значение у детей, чем у взрослых.

Выведение

Клиренс мидазолама из плазмы у детей после применения на слизистую полости рта составляет 30 мл/кг/мин. Начальный и конечный периоды полувыведения составляют соответственно 27 и 204 минуты. Мидазолам в основном выводится через почки (60–80 % введённой дозы) в виде глюкуроновых конъюгатов альфа-гидрокси-мидазолама.

В виде неизменённого лекарственного вещества выводится с мочой менее 1 % дозы.

Фармакокинетика в особых популяциях

Ожирение

Средний период полувыведения у пациентов с ожирением больше, чем у пациентов без ожирения (5,9 часов в сравнении с 2,3 часа). Это происходит из-за увеличения объёма распределения примерно на 50 %, скорректированного на общую массу тела.

Читайте также:  Различия рака и туберкуломы. Диагностические особенности рака и туберкуломы.

Клиренс у пациентов с ожирением и без него не имеет значительных различий.

Печёночная недостаточность

Период полувыведения у пациентов с циррозом может быть больше (а клиренс — ниже) по сравнению со здоровыми добровольцами.

Почечная недостаточность

Период полувыведения у пациентов с хронической почечной недостаточностью такой же, как и у здоровых добровольцев.

Период полувыведения мидазолама у пациентов в критическом состоянии может увеличиваться до шести раз.

Сердечная недостаточность

Период полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью больше по сравнению со здоровыми добровольцами.

Воздействие повторной дозы в рамках одного судорожного приступа

Данные смоделированного воздействия показывают, что общая площадь под фармакокинетической кривой (AUC) увеличивается примерно в два раза при применении повторной дозы через 10, 30 и 60 минут после первой дозы.

Повторная доза через 10 минут приводит к значительному увеличению средней максимальной концентрации (Cmax) в 1,7–1,9 раза.

К 30 и 60 минуте уж происходит значительная элиминация мидазолама, поэтому увеличение средней Cmax менее выраженное (в 1,3–1,6 и в 1,2–1,5 раза соответственно).

Препарат предназначен для лечения продолжительных (более 2–3 минут) острых судорожных припадков при эпилепсии у младенцев, детей грудного, дошкольного, младшего школьного возраста и подростков (от 3 месяцев до 18 лет).

Лечение младенцев в возрасте 3–6 месяцев должно проводиться в условиях стационара при возможности мониторинга их состояния и наличии реанимационного оборудования.

  • Гиперчувствительность к действующему веществу, бензодиазепинам, а также к любым другим вспомогательным веществам;
  • миастения Гравис;
  • тяжёлая дыхательная недостаточность;
  • синдром апноэ во сне;
  • тяжёлая печёночная недостаточность;
  • шок, кома, острая алкогольная интоксикация с угнетением жизненно важных функций;
  • период родов (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»);
  • закрытоугольная глаукома;
  • детский возраст до 3 месяцев.

Следует с осторожностью применять мидазолам у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, поскольку мидазолам может привести к ещё большему угнетению дыхания.

Пациенты в возрасте от 3 до 6 месяцев

Учитывая более высокое соотношение метаболитов к исходному лекарственному веществу у детей младшего возраста, нельзя исключить отстроченное угнетение дыхания в результате высоких концентраций метаболитов у детей в возрасте 3–6 месяцев.

Поэтому применение мидазолама у детей в возрасте 3–6 месяцев может осуществляться только под медицинским наблюдением, при наличии оборудования для реанимации, при возможности мониторинга дыхательной функции и при наличии оборудования для искусственной вентиляции лёгких на случай необходимости.

Нарушение выведения мидазолама

Мидазолам следует применять с осторожностью у пациентов с хронической почечной недостаточностью, нарушением функции печени или сердца. Мидазолам может накапливаться в организме пациентов с хронической почечной недостаточностью или нарушением функции печени, а нарушение функции сердца у пациентов может приводить к снижению клиренса мидазолама.

Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед приёмом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Применение препарата возможно только в случае отсутствия других альтернативных способов лечения в случае крайней необходимости с учётом риска для плода и новорождённого.

Беременность

Данные относительно применения мидазолама у беременных женщин отсутствуют или ограничены. В исследованиях на животных не было выявлено тератогенного эффекта в отношении репродуктивной токсичности, однако у людей наблюдалась фетотоксичность, как и в случае с другими бензодиазепинами. Отсутствуют данные о воздействии при беременности в течение первых двух триместров.

При назначении высоких доз мидазолама в последнем триместре беременности или в родах отмечалось возникновение нежелательных реакций со стороны матери или плода (риск аспирации жидкости или желудочного содержимого во время родов матерью, нерегулярный сердечный ритм плода, гипотония, вялое сосание, гипотермия и угнетение дыхания у новорождённого).

Грудное вскармливание

Мидазолам выделяется с грудным молоком в малых количествах (0,6 %). В связи с этим нет необходимости прерывать грудное вскармливание после однократного применения мидазолама.

Фертильность

В исследованиях на животных не выявили нарушений фертильности.

Рекомендованные дозы (указаны в таблице):

Возрастной диапазон Доза Форма выпуска
от 3 до  6 месяцев (включительно) в условиях стационара 2,5 мг тюбик по 1 мл — 2,5 мг мидазолама (2,5 мг/мл)
от 6 месяцев до 1 года 2,5 мг тюбик по 1 мл — 2,5 мг мидазолама (2,5 мг/мл)
от 1 года до 5 лет (включительно) 5,0 мг тюбик по 1 мл — 5,0 мг мидазолама (5 мг/мл)
от 5 лет до 10 лет (включительно) 7,5 мг тюбик по 1,5 мл — 7,5 мг мидазолама (5 мг/мл)
от 10 лет до 18 лет 10,0 мг тюбик по 2 мл — 10,0 мг мидазолама (5 мг/мл)
  1. Лица, осуществляющие уход, должны вводить мидазолам однократно.
  2. Если приступ не купировался в течение 10 минут после применения мидазолама, необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью и передать пустой тюбик врачу, чтобы предоставить ему информацию о дозе, полученной пациентом.
  3. Повторную дозу при повторении приступа после первичного ответа можно давать только после консультации с врачом.

Особые группы пациентов

Почечная недостаточность

Не требуется корректировка дозы, однако у пациентов с хронической почечной недостаточностью мидазолам следует применять с осторожностью, поскольку может отмечаться задержка выведения мидазолама и его длительное действие.

Печёночная недостаточность

При печёночной недостаточности клиренс мидазолама снижается с последующим увеличением конечного периода полувыведения. Поэтому клиническое действие может быть более сильным и продолжительным, следовательно, после применения мидазолама у пациентов с печёночной недостаточностью рекомендовано тщательное наблюдение за клиническим действием и показателями жизненно важных функций.

Мидазолам противопоказан пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью.

Детский возраст

Безопасность и эффективность мидазолама у детей в возрасте от 0 до 3  месяцев не была установлена. Доступные данные отсутствуют.

Способ применения

Мидазолам предназначен для нанесения на слизистую оболочку полости рта. Необходимо в полном объёме медленно ввести раствор в пространство между десной и щекой.

Следует избегать ларинготрахеального введения для предотвращения случайного попадания раствора в дыхательные пути.

При необходимости (при больших объёмах и/или у маленьких пациентов) приблизительно половину дозы вводят медленно за одну щеку, а затем вторую половину — медленно за другую щеку.

  • Необходимые меры предосторожности при введении лекарственного препарата
  • К тюбику нельзя присоединять иглы, системы для внутривенных инфузий или любые другие устройства для парентерального введения.
  • Мидазолам в данной лекарственной форме не предназначен для парентерального введения.
  • Перед использованием с тюбика необходимо убрать колпачок для исключения риска им подавиться.

Опубликованные клинические исследования показывают, что мидазолам для нанесения на слизистую ротовой полости применялся приблизительно у 443 детей с судорожными припадками.

Угнетение дыхания отмечалось с частотой до 5 %, однако это является известным осложнением судорожных припадков, а также может быть связано с применением мидазолама.

Один эпизод зуда, возможно, вызван применением защёчного мидазолама.

  1. Ниже приведены сведения о нежелательных реакциях, о которых сообщалось при применении мидазолама для нанесения на слизистую ротовой полости детям в опубликованных клинических исследованиях.
  2. Частота возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100,

Мидазолам — описание вещества, фармакология, применение, противопоказания, формула

Midazolamum (род. Midazolami)

8-Хлор-6-(2-фторфенил)-1-метил-4H-имидазо[1,5-a][1,4]бензодиазепин (в виде гидрохлорида или малеата)

Снотворное средство из группы производных бензодиазепина.

Мидазолам — белое или слегка желтоватое кристаллическое вещество, нерастворимое в воде. Мидазолама гидрохлорид растворим в воде.

Фармакологическое действие — седативное, снотворное.

Взаимодействует со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в постсинаптическом ГАМКА-рецепторном комплексе, повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК).

При этом повышается частота открытия ионных каналов для входящих токов ионов хлора, возникает гиперполяризация мембраны и угнетается нейрональная активность. Препятствует обратному захвату ГАМК, способствуя ее накоплению в синаптической щели.

Имеются сведения о том, что избыточное накопление ГАМК в нейрональных синапсах обусловливает индукцию общей анестезии.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ, обладает эффектом «первого прохождения» через печень (метаболизируется 30–60% мидазолама). Cmax в крови достигается в течение 1 ч (прием пищи увеличивает время достижения Cmax ).

При в/м введении всасывание быстрое и полное, Cmax достигается в течение 30 –45 мин, биодоступность более 90%. В крови на 95–98% связывается с белками, преимущественно с альбумином. Быстро распределяется в организме. Объем распределения 1–3,1 л/кг. Проходит через гистогематические барьеры, в т.ч.

ГЭБ, плацентарный, в небольших количествах проникает в грудное молоко. В спинно-мозговую жидкость проникает медленно и в небольших количествах. Подвергается биотрансформации в печени путем гидроксилирования с участием изофермента системы цитохрома Р450 3А4.

Основные метаболиты — 1-гидроксимидазолам, называемый также альфа- гидроксимидазолам (около 60%), и 4-гидрокси-мидазолам (5% и менее) обладают фармакологической активностью, но более низкой, чем исходное соединение. Экскретируется почками в виде глюкуроновых конъюгатов (менее 1% в неизмененном виде). Т1/2 — 1,5–3 ч.

Читайте также:  Иссечение свища с зашиванием раны. Варианты иссечения свища с зашиванием раны.

Т1/2 может увеличиваться у пациентов старше 60 лет, у больных с застойной сердечной или печеночной недостаточностью, у больных с ожирением (вследствие усиленного распределения мидазолама в жировой ткани), у новорожденных.

Мидазолам характеризуется быстрым началом и короткой продолжительностью снотворного эффекта. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает общую длительность и качество сна, не изменяя фазу парадоксального сна. Быстро вызывает наступление сна (через 20 мин), практически не обладает эффектом последействия.

Обладает седативным, центральным миорелаксирующим, анксиолитическим, противосудорожным и амнестическим эффектами.

Седативный эффект у взрослых при в/м введении развивается через 15 мин, при в/в введении через 1,5–5 мин. Время достижения максимального седативного эффекта при в/м введении 30–60 мин. При в/в введении для вводного наркоза действие проявляется через 1,5–3 мин, а на фоне премедикации наркотическими средствами через 0,75–1,5 мин. Время выхода из наркоза — 2 ч (до 6 ч).

Амнестический эффект отмечается преимущественно при парентеральном введении. Амнезия (в т.ч. при проведении эндоскопических процедур) отмечалась при в/м введении у 40% взрослых пациентов через 60 мин, у 73% — через 30 мин. При в/в введении аналогичный эффект наблюдался примерно у 80% больных. В отдельных случаях наблюдались эпизоды амнезии и после приема мидазолама внутрь.

При парентеральном введении начало действия зависит от дозы, пути введения, а также совместного применения наркотических анальгетиков и средств для наркоза.

Изучение канцерогенности проводилось в двухгодичных исследованиях на мышах, которые получали мидазолам с пищей в дозах 1, 9 и 80 мг/кг/сут. При длительном приеме в дозе 80  мг/кг/сут у самок мышей отмечалось значительное увеличение частоты возникновения опухолей печени.

У самцов при наивысших дозах наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение частоты возникновения доброкачественных опухолей щитовидной железы, тогда как при дозе 9  мг/кг/сут (в 25 раз превышающей дозу для человека 0,35 мг/кг/сут) увеличение частоты возникновения опухолей не выявлено.

Значимость данного эффекта неясна, учитывая кратковременность влияния мидазолама на организм человека.

Мутагенной активности (с использованием ряда тестов) не выявлено.

При исследовании репродукции у крыс при введении мидазолама в дозах, до 10 раз превышающих дозу для в/в введения у человека — 0,35 мг/кг, влияния на фертильность у самцов и самок крыс не выявлено. Введение мидазолама в тех же дозах у крыс не приводило к неблагоприятным эффектам во время беременности и в период грудного вскармливания.

При исследовании тератогенности у кроликов и крыс при дозах, в 5–10 раз превышающих дозу для человека — 0,35 мг/кг, тератогенного действия не обнаружено.

Показано формирование физической зависимости (от слабой до средней степени выраженности) у обезьян после приема мидазолама в течение 5–10 недель.

Инсомния (нарушение засыпания и/или раннее пробуждение) — внутрь, премедикация перед диагностическими и хирургическими процедурами (внутрь, в/м), длительная седация при интенсивной терапии (в/м), вводный наркоз при ингаляционной анестезии или как снотворное в комбинированном наркозе (в/в), атаралгезия у детей (в/м в сочетании с кетамином).

Гиперчувствительность, расстройства сна при психозах и тяжелых депрессиях, миастения, беременность (I триместр), роды, кормление грудью, детский возраст (для приема внутрь).

Органические поражения мозга, сердечная и/или дыхательная и/или печеночная недостаточность, апноэ во время сна, беременность (II и III триместр), детский возраст (для вводного наркоза).

Противопоказано в I триместре беременности и во время родов. Во II и III триместре возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA — D.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Внутрь, парентерально.

Со стороны нервной системы и органов чувств: сонливость, вялость, мышечная слабость, притупление эмоций, снижение быстроты реакции, головная боль, головокружение, атаксия, диплопия, антероградная амнезия (дозозависимая), парадоксальные реакции (ажитация, психомоторное возбуждение, агрессивность и др.).

Прочие: диспептические явления, кожные реакции, местные реакции (эритема и боль в месте инъекции, тромбофлебит, тромбоз).

Возможно развитие толерантности, лекарственной зависимости, синдрома отмены, феномена «отдачи» (см. «Меры предосторожности»).

При парентеральном введении: уменьшение дыхательного объема и/или частоты дыхания (у 23,3% больных после в/в и у 10,8% после в/м введения), временная остановка дыхания (у 15,4% больных после в/в введения) и/или сердца, иногда приводящие к смертельному исходу — эффекты являются дозозависимыми и наблюдаются в основном у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями при одновременном применении с наркотическими анальгетиками, а также при быстром в/в введении; ларингоспазм, одышка; чрезмерно выраженная седация, судороги (у недоношенных и новорожденных детей), абстинентный синдром (при внезапной отмене длительного в/в применения); вазодилатация, понижение АД, тахикардия; тошнота, рвота, икота, запор; аллергические, в т.ч. кожные (сыпь, крапивница, зуд) и анафилактоидные реакции.

Потенцирует эффекты транквилизаторов, антидепрессантов, других снотворных средств, анальгетиков, анестетиков, нейролептиков, наркозных ЛС, алкоголя (взаимно). Раствор мидазолама несовместим в одном шприце со щелочными растворами.

В/в введение мидазолама снижает минимальные альвеолярные концентрации галотана, необходимые для общей анестезии. В/м введение мидазолама во время премедикации может обусловить необходимость снижения дозы тиопентала натрия на 15%.

Итраконазол, флуконазол, эритромицин, саквинавир увеличивают Т1/2 мидазолама, введенного парентерально (при назначении больших доз мидазолама или проведении длительной индукции необходимо уменьшение его дозы).

Системное действие мидазолама усиливают ингибиторы изофермента CYP3A4: кетоконазол, итраконазол и флуконазол (совместное назначение не рекомендуется), эритромицин, саквинавир, дилтиазем и верапамил (одновременное назначение требует снижения дозы мидазолама на 50% и более), рокситромицин, азитромицин, циметидин и ранитидин (клинически значимое взаимодействие маловероятно).

Индукторы изофермента CYP3A4 (карбамазепин, фенитоин, рифампицин) уменьшают системное действие мидазолама (при приеме внутрь) и обусловливают необходимость повышения его доз.

Симптомы: мышечная слабость, вялость, спутанность сознания, парадоксальные реакции, амнезия, глубокий сон; при очень высоких дозах — угнетение дыхания и сердечной деятельности, апноэ, арефлексия, кома.

Лечение: индукция рвоты и назначение активированного угля (если пациент в сознании), промывание желудка через зонд (если пациент без сознания), ИВЛ, поддержание функций сердечно-сосудистой системы. Введение специфического антидота — антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила (в условиях стационара).

Внутрь, в/м, в/в, ректально. Дозу следует подбирать индивидуально, режим отмены при лечении нарушений сна индивидуальный.

При расстройствах сна: взрослым, внутрь (не разжевывая, запивая жидкостью), непосредственно перед сном, средняя доза 7,5–15 мг однократно. Курс лечения должен быть кратковременным (несколько дней, максимально — 2 нед). Пожилым и ослабленным больным, а также пациентам с нарушением функции печени лечение необходимо начинать с наименьших доз.

В анестезиологии и интенсивной терапии: взрослым и детям — в/м, в/в (медленно), ректально (для премедикации у детей), внутрь (для премедикации у взрослых, если не показано в/м).

Режим дозирования (скорость введения, величина дозы) подбирают строго индивидуально в зависимости от показаний, физического состояния и возраста пациента, а также получаемой медикаментозной терапии. У пациентов группы повышенного риска, в т.ч.

старше 60 лет, ослабленных или больных с хроническими заболеваниями используют меньшие дозы.

В/в введение следует проводить только в медицинских учреждениях при наличии реанимационного оборудования, а также обученного для его применения персонала (ввиду возможности угнетения сократительной функции миокарда и остановки дыхания).

После парентерального введения пациенты должны находиться под наблюдением не менее 3 ч. Следует иметь в виду, что слишком быстрое в/в введение (особенно у детей с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы и у новорожденных) может вызвать апноэ, гипотензию, брадикардию, остановку сердца или дыхания.

  • Развитие парадоксальных реакций наиболее часто отмечается у детей и больных пожилого и старческого возраста.
  • Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, а также при выполнении работы, требующей повышенной концентрации внимания и точной координации движений, в течение суток после применения мидазолама.
  • Не следует принимать алкогольные напитки, а также употреблять другие средства, вызывающие угнетение ЦНС, в течение 24 ч после приема мидазолама.

При многократном применении в течение нескольких недель возможно возникновение привыкания (снотворный эффект может несколько ослабевать), а также лекарственной зависимости, в т.ч. при приеме терапевтических доз.

При резком прекращении лечения возможно возникновение синдрома отмены (головная и мышечная боль, тревога, напряжение, в тяжелых случаях — деперсонализация, галлюцинации и др.

Читайте также:  Изменения полипов под воздействием чистотела. Патоморфология воздействия чистотела на полипы.

), а также развитие феномена «отдачи» — временное усиление исходных симптомов (инсомния).

МИДАЗОЛАМ-ХАМЕЛЬН

Снотворный и седативный препарат для премедикации и вводного наркоза

Раствор для в/в и в/м введения прозрачный, бесцветный.

1 мл
мидазолам (в форме мидазолама гидрохлорида моногидрата) 5 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид — 8.04 мг, хлористоводородная кислота 1М — q.s., вода д/и — до 1 мл.

1 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип 1 (5) — поддоны пластиковые (1) — пачки картонные.1 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип 1 (5) — поддоны пластиковые (2) — пачки картонные.3 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип 1 (5) — поддоны пластиковые (1) — пачки картонные.

3 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип 1 (5) — поддоны пластиковые (2) — пачки картонные.

Мидазолам — снотворное средство из группы производных бензодиазепина. Оказывает седативный и снотворный эффект выраженной интенсивности, а также анксиолитическое, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие.

Фармакологическое действие характеризуется короткой продолжительностью из-за быстрой деградации мидазолама.

Быстро вызывает наступление сна (через 20 мин), мало влияет на структуру сна, практически не обладает эффектом последействия.

Начало действия: седативное — 15 мин (в/м введение), 1,5-5 мин (в/в введение); вводная общая анестезия при в/в введении — 0,75-1,5 мин (с премедикацией наркотическими лекарственными средствами), 1,5-3 мин (без премедикации наркотическими лекарственными средствами). Продолжительность амнестического действия находится в прямой зависимости от дозы. Время выхода из общей анестезии — в среднем 2 часа. После в/м или в/в применения имеет место антероградная амнезия короткой продолжительности.

Абсорбция

При внутримышечном введении абсорбция мидазолама из мышечной ткани проходит быстро и полностью. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 30 мин. Абсолютная биодоступность после в/м инъекции — более 90 %.

Распределение

При внутривенном введении распределение носит двухфазный характер. Равновесный объем распределения составляет 0,7-1,2 л/кг. Связь с белками плазмы — 96-98 %.

Связывается преимущественно с альбумином Мидазолам проникает через гистогематические барьеры, в т.ч. гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, а также в грудное молоко.

Небольшие концентрации обнаруживаются в спинномозговой жидкости.

Биотрансформация

Мидазолам почти полностью выводится посредством биотрансформации. Фракция дозы, выводимой печенью, составляет 30-60 %. Гидроксилируется изоферментом CYP3A4 до а-гидроксимидазолама (основной метаболит в плазме и моче). Плазменная концентрация α-гидроксимидазолама достигает 12 % от исходного вещества. Фармакологическая активность составляет 10 % от активности мидазолама.

Выведение

У здоровых добровольцев T1/2 мидазолама составляет 1,5-2,5 ч. Плазменный клиренс — 300-500 мл/мин. Выводится преимущественно почками (60—80 % от введенной дозы) в основном в виде α-гидроксимидазоламглюкуронида. Менее 1 % выводится в неизмененном виде с мочой.T1/2 α-гидроксимидазолама составляет

Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии

  • Ажитация — возбуждение, сопровождающееся моторным или речевым беспокойством, страхом и тревогой.
  • Анальгезия — снижение или полное устранение чувствительности к боли.
  • Анксиолизис — минимальная седация, устранение тревоги.
  • Процедурная седация — техника введения седативных средств вместе с анальгетиками или без них, которая позволяет пациенту переносить неприятные процедуры, поддерживая кардиореспираторную функцию.
  • Посттравматическое стрессовое расстройство — нарушение нормальной работы психики в результате единичной или повторяющейся психотравмирующей ситуации.

Седация — контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды [1].

Также седацию определяют как комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить технику ухода в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)1[2].

Практически все пациенты в отделении реанимации и интенсивной терапии нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [3]. Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также облегчает процедуры ухода [4].

Основными причинами ажитации (возбуждения) являются боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.

Возбуждение способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, увеличению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу [5].

Избыточная седация может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОАРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.

  1. Задачи седативной терапии пациентов в ОАРИТ:
  2. — уменьшение возбуждения;
  3. — снижение количества дней на ИВЛ;
  4. — уменьшение времени пребывания в ОАРИТ;
  5. — уменьшение длительных когнитивных расстройств;
  6. — предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек;
  7. — уменьшение частоты развития посттравматических стрессовых расстройств;
  8. — уменьшение количества спонтанных экстубаций;
  9. — уменьшение частоты встречаемости делирия и/или более успешное лечение делирия [2].

В настоящих клинических рекомендациях изложены вопросы седации в ОАРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Кроме того, данные клинические рекомендации не распространяются на пациентов с судорожным синдромом и внутричерепной гипертензией, так как седация в этих случаях имеет существенные особенности.

  • Возбуждение достаточно часто встречается среди пациентов ОАРИТ — в 16—71% случаев, при этом выраженная ажитация — в 16—46% случаев [6].
  • Недостаточная или избыточная [7] седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15—27% реанимационных пациентов [5, 8], существенно ухудшающим качество их жизни.
  • Седация различается по уровню (глубине) [8]:
  • — минимальная седация (анксиолизис), или легкая (поверхностная) седация: пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;
  • — умеренная седация: депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, не требуется поддержка проходимости дыхательных путей, адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;
  • — глубокая седация: пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно-сосудистой системы сохранена.
  • Кроме того, седация делится на фармакологическую, осуществляемую с помощью лекарственных препаратов, и нефармакологическую, при которой проводятся мероприятия и создаются условия более комфортного пребывания пациента.
  • У пациентов в ОАРИТ, находящихся на ИВЛ, возможно возникновение тревоги, возбуждения, страха.
  • Предрасполагает к развитию возбуждения наличие в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, органических заболеваний головного мозга, артериальной гипертензии, особенно плохо контролируемой, общее тяжелое состояние пациента, а также пожилой возраст.
  • Большое значение имеют своевременная идентификация и правильное лечение основных причин возбуждения, таких как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.

Результаты физикального обследования зависят от конкретного заболевания и тяжести состояния пациента.

Необходимо обратить внимание на нарушения сознания, наличие признаков гипоксемии (цианоз) и нарушений периферического кровообращения, одышки, тахикардии, дыхательной и сердечной недостаточности, симптомов раздражения брюшины, олигурии и анурии, которые могут быть причинами возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ.

— Для всех пациентов отделений ОАРИТ рекомендуется перед применением седативных средств предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью обеспечения комфорта пациента, адекватного обезболивания, регулярной перемены положения и оптимизации окружающей обстановки для поддержания нормального сна [9].

— Всем пациентам ОАРИТ рекомендуется регулярно оценивать уровень седации с помощью шкал состояния пациента. RASS (Ричмондская шкала ажитации — седации) — наиболее информативная и надежная шкала для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОАРИТ [10] — приложение Г.

  1. Пациентам, получающим миорелаксанты, рекомендуется в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений использовать инструментальные методы оценки мозговых функций для мониторирования уровня седации (электроэнцефалография (ЭЭГ), биспектральный индекс (BIS), вызванные слуховые потенциалы (AEP)) [11].
  2. — У пациентов в ОАРИТ рекомендуется проводить седацию для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении, постгипоксической энцефалопатии [12].
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector